По результатам исследований последних лет в области иммунного статуса человека выделена группа болезней, ассоциированных с нарушенным синтезом иммуноглобулина (Ig) G. Ig играет ключевую роль в формировании защиты организма человека от инвазии патогенных микроорганизмов и инородных частиц; его биологическая функция состоит в инициации процесса опсонизации патогенов, внедрившихся в организм человека. Другой важной биологической ролью IgG является активация системы комплемента. Как биологический маркер Ig может быть применен в диагностическом процессе при рецидивирующих инфекционных заболеваниях верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, бронхиальной астме, бронхоэктазии, васкулитах, миеломной болезни и многих других заболеваниях. Целью данного обзора явился анализ роли не только дефицита синтеза IgG, но и его повышенной продукции в диагностике и лечении ряда заболеваний. По результатам эпидемиологических исследований по выявлению распространенности иммунодефицита IgG (как на популяционном уровне, так и в целевых группах больных с частыми эпизодами респираторной инфекции) при дефиците IgG2 отмечена предрасположенность к инфекции, вызванной Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae-b, Neisseria meningitidis. Доминируют такие заболевания, как отит среднего уха, синусит, рецидивы бронхита. В более тяжелых случаях развивается пневмония, менингококцемия. При частых обострениях легочных инфекционных заболеваний развиваются бронхоэктазы. Особое место занимает селективное повышение концентрации IgG4, ассоциируемое с формированием идиопатических фиброзов. Так, в клинической практике описаны ретроперитонеальный фиброз, аутоиммунный панкреатит, склерозирующий холангит, гипертрофия слюнных желез, сиаладенит, интерстициальная пневмония и т. п. Данной статьей открывается цикл публикаций на тему заболеваний, ассоциированных с нарушением синтеза IgG. Подробно рассматриваются патогенез, клиническая картина и терапия фиброзов, обусловленных повышенной продукцией IgG4. В дальнейшем будут рассмотрены другие заболевания.

Легочная гипертензия (ЛГ) – это патофизиологическое состояние, которое может развиваться при многих заболеваниях и осложнять большинство сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний. Целью создания рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC)) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society (ERS)) явилось не только объединение большинства исследований последних лет, но и разработка образовательного инструмента и программ внедрения данных рекомендаций в клиническую практику. Данный документ продолжает 2 предшествующих варианта клинических рекомендаций ESC и ERS (2004, 2009) и концентрируется на клиническом ведении больных с ЛГ, однако при этом отмечены значительные отличия от версии 2009 г., суммированы все существующие на сегодняшний день доказательства по диагностике и лечению ЛГ для оказания помощи врачам при повседневном выборе оптимальной стратегии ведения конкретного пациента с учетом желаемого исхода и соотношения риск / польза конкретных диагностических и терапевтических мероприятий. Систематический обзор литературы выполнен по публикациям базы MEDLINE, в которой искали новые исследования по соответствующей теме, опубликованные после 2009 г. При создании рекомендаций тщательно обсуждалась вся научная и медицинская информация и доступные доказательства. Ожидаемые исходы заболевания оценены для больших популяций, насколько позволяли существующие данные. Подчеркивается, что ESC поддерживает национальные кардиологические общества в переводе всех рекомендаций ESC на национальные языки и внедрении их в практику этих стран, поскольку показано, что исход ЛГ напрямую зависит от выполнения действующих клинических рекомендаций. Окончательный вариант данных рекомендаций утвержден Комитетом ESC и ERS и опубликован в журналах European Heart Journal и European Respiratory Journal.

Идиопатическая интерстициальная пневмония (ИИП) и саркоидоз органов дыхания (СОД) являются наиболее распространенными интерстициальными заболеваниями легких. Этиология их неизвестна. Актуальность изучения генетических аспектов патогенеза и течения этих заболеваний обусловлена отсутствием эффективных методов лечения и неблагоприятным прогнозом, в особенности у больных ИИП. Цель. Определение вклада вариантов генов ангиотензиногена (AGT), трансформирующего фактора роста-β1 (TGFB1), эстрогенового рецептора-α (ESR1) и рецептора витамина D (VDR) в развитие и течение ИИП и СОД у жителей Российской Федерации. Материалы и методы. В исследовании (дизайн «случай–контроль») принимали участие больные ИИП (n = 104), СОД (n = 111), а также лица (n = 113) контрольной группы. С помощью полимеразной цепной реакции и последующего рестрикционного анализа изучены 7 однонуклеотидных замен: rs5051 в гене AGT; rs1800469, rs1800470 и rs1800471 в гене TGFB1; rs2234693 и rs9340799 в гене ESR1; rs731236 в гене VDR. Результаты. Выявлены ассоциации вариантов генов TGFB1 (rs1800469) и ESR1 (rs9340799) с клиническими исходами ИИП, а также генов AGT (rs5051) и VDR (rs731236) – со стадиями СОД. C неблагоприятным исходом ИИП (прогрессирование ИИП или смерть) ассоциировались варианты rs1800469 СС гена TGFB1 (р = 0,021; отношение шансов (ОШ) – 2,83 (1,16–6,94)) и rs9340799 X (G) гена ESR1 (р = 0,012; ОШ – 3,18 (1,27–8,00)), а также их сочетание (р = 0,003; ОШ – 3,88 (1,55–9,71)). У больных СОД стадии II–IV ассоциировались варианты rs5051 А гена AGT (р = 0,010; ОШ – 3,22 (1,30–7,98)) и rs731236 t (C) гена VDR (р = 0,046; ОШ – 2,45 (1,00–6,02)), а также их сочетание (р = 0,041; ОШ – 3,31 (1,14–9,60)). Заключение. Результаты работы позволяют более адекватно оценить влияние генетических факторов на течение ИИП и СОД.

Цель. Изучение особенностей течения, выживаемости, выявление предикторов летальности у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в зависимости от наличия и тяжести легочной гипертензии (ЛГ). Материалы и методы. В исследование включены больные ХОБЛ (n = 288: 276 мужчин, 12 женщин; средний возраст – 59,50 ± 9,27 года; индекс курения – 23,10 ± 11,42 пачко-лет; индекс массы тела – 27,20 ± 12,06 кг / м2; частота обострений в течение 1 года – 2,40 ± 0,89) II–IV степени тяжести (GOLD, 2016). Критерием ЛГ с учетом данных допплер-эхокардиографии являлось увеличение систолического давления в легочной артерии (СДЛА) > 40 мм рт. ст. в покое. В зависимости от наличия и степени повышения СДЛА пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (n = 168) – без ЛГ (СДЛА < 40 мм рт. ст.), 2-я (n = 101) – с умеренной ЛГ (СДЛА = 40–55 мм рт. ст.), 3-я (n = 19) – с тяжелой ЛГ (СДЛА > 55 мм рт. ст.). Результаты. Повышение СДЛА выявлено у 120 (41,7 %) пациентов: умеренная ЛГ зарегистрирована у 101 (35,1 %), тяжелая ЛГ – у 19 (6,6 %). Показано, что симптомы и признаки, указывающие на наличие ЛГ, значительнее выражены у пациентов с ХОБЛ и тяжелой ЛГ. Заключение. Предикторами летальности больных ХОБЛ при сочетании с ЛГ являются выраженность клинических симптомов по шкалам оценочного теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test – CAT) и Borg, частота обострений ХОБЛ, размеры правого предсердия, уровень СДЛА, концентрация в крови С-реактивного белка, фибриногена, N-концевого натрийуретическиого пептида С- и В-типа (NT-proCNP и NT-proBNP соответственно). Выживаемость больных ХОБЛ при сочетании с ЛГ зависит от степени тяжести заболевания.

Маркер воспаления пресепсин применяется для диагностики пневмонии и сепсиса. Цель. Изучение пресепсисна (ПСП) для улучшения диагностики тяжелой пневмонии, сепсиса. Материалы и методы. Обследованы больные (n = 54; возраст – от 17 до 77 лет) пневмонией, сепсисом, другими воспалительными заболеваниями. Уровень ПСП определялся количественно (пг / мл) на иммунохемилюминисцентном анализаторе Pathfast (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония). Все больные до поступления в стационар получали антибактериальную терапию (АБТ) в других медицинских учреждениях. Результаты. При пневмогенном сепсисе ПСП в общей группе (n = 14) составил 3 083,8 ± 598,1 пг / мл ( ± m), при абдоминальном сепсисе (n = 16) – 2 867,40 ± 503,64 пг / мл, у лиц с другими воспалительными заболеваниями (n = 8) – 873,00 ± 132,92 пг / мл. В группе пациентов с пневмогенным сепсисом уровень ПСП составил 1 471,7 ± 221,8 пг / мл (n = 6), у лиц с тяжелым пневмогенным сепсисом – 5 430,50 ± 721,97 (n = 4; р < 0,05). Уровень ПСП у больных с тяжелой пневмонией (n = 10) составил 642,00 ± 140,59 пг / мл, с нетяжелой пневмонией (n = 6) – 231,30 ± 54,26 пг / мл (р < 0,05). Заключение. Высокий уровень ПСП является показателем активной инфекционной патологии и отражает степень тяжести пневмонии и сепсиса. Сохранение высокого уровня ПСП на фоне проводимой ранее АБТ и других лечебных мероприятий является свидетельством их недостаточной эффективности. Установлено, что ПСП – надежный маркер диагностики, определения тяжести пневмонии, сепсиса и эффективности проводимой терапии.

Целью исследования явилась оценка качества диагностики идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) врачами первичного звена Краснодарского края. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 83 медицинских карт пациентов (форма 003-У), госпитализированных в пульмонологическое отделение Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт – краевая клиническая больница № 1 имени С.В.Очаповского» в 2013–2015 гг., с установленным в стационаре диагнозом ИЛФ. Среди больных ИЛФ преобладали лица мужского пола (63,86 %)в возрасте старше 50 лет (90,37 %). Среди сопутствующих заболеваний у больных ИЛФ наиболее часто отмечались ишемическая болезнь сердца (20,48 %), гипертоническая болезнь (16,87 %), гастроэзофагеальный рефлюкс (15,66 %). При наличии типичной клинической картины диагноз ИЛФ был заподозрен врачами первичного звена у 22,89 % пациентов. Результаты. Установлено, что при интерпретации данных компьютерной томографии врачами лучевой диагностики первичного звена имеет место гиподиагностика диффузных ретикулярных изменений, «сотового легкого», тракционных бронхоэктазов и гипердиагностика двусторонней инфильтрации легочной ткани, двусторонних мелкоочаговых образований, изменений по типу «матового стекла». Заключение. У большинства пациентов диагноз ИЛФ устанавливается впервые на стадии «сотового легкого», что свидетельствует о поздней диагностике заболевания.

За последние годы произошли изменения в подходах и концепциях вакцинопрофилактики как на международном уровне, так и в отечественном здравоохранении. Приоритет отдается изучению эффективности вакцинации пневмококковой конъюгированной вакциной. В Городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре (Челябинск) вакцинация пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ-13) Превенар-13 проводится с 2012 г., база наблюдения составляет > 500 пациентов. Опыт применения вакцинопрофилактики за последние годы обобщен в предыдущих публикациях. Целью настоящего исследования явилось проведение анализа проспективной клинической и экономической эффективности вакцинопрофилактики ПКВ-13 у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) за 4 года. Материалы и методы. В исследование были включены пациенты (n = 394) мужского пола, проходившие лечение или наблюдение Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Областная клиническая больница № 4» и Городском пульмонологическом центре (Челябинск) в 2012–2016 гг. Проведен анализколичества обострений ХОБЛ, госпитализаций в стационар и число случаев развития пневмонии, степень одышки, функциональных показателей. Рассчитаны прогностические оценочные индексы BODE, DOSE, ADO. Проведена оценка экономической эффективности вакцинации. Результаты. При включениивакцинопрофилактики ПКВ-13 в план ведения пациентов стабилизируются основные функциональные показатели респираторной системы. Индексы BODE, DOSE и ADO имеют достоверную, статистически значимую тенденцию к уменьшению через 1 год с сохранением эффекта через 4 года наблюдения. Использование прогностических оценочных индексов является надежным инструментом для контроля эффективности проводимой терапии. У некурящих пациентов через 4 года после применения ПКВ-13 достоверно снижается число инфекционных обострений и пневмоний. На фоне приема иГКС в 2,6 раза увеличивается число пневмоний и обострений ХОБЛ. Заключение. Показано, что за счет сохранения эффекта на протяжении всех 4 лет наблюдения вакцинация с применением ПКВ-13 позволяет минимизировать число обострений ХОБЛ, показатели заболеваемости пневмонией и расходы системы здравоохранения, при этом экономия Министерства здравоохранения Челябинской области может достигать в среднем 394,3 млн рублей (78,5 %) в год.

Целью данного исследования явилась оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности 2 фиксированных комбинаций – Салтиказон®-аэронатив (ООО «Натива», Россия) и препарата сравнения Серетид® («ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалз С.А.», Польша). Материалы и методы. Для оценки эффективности и безопасности на базе нескольких российских клинических центров у пациентов (n = 116) с неконтролируемой и частично контролируемой бронхиальной астмой (БА) в течение 12 нед. проводилось клиническое исследование эффективности и безопасности применения препарата Салтиказон®-аэронатив, аэрозоль для ингаляций дозированный, 25 мкг (салметерол) + 125 мкг (флутиказон), в сравнении с разрешенным к медицинскому применению препаратом Серетид®, аэрозоль для ингаляций дозированный, 25 мкг (салметерол) + 125 мкг (флутиказон). Результаты. У пациентов 2 групп (исследования и контрольной) с неконтролируемой и частично контролируемой БА продемонстрирована сходная динамика изменения первичного показателя эффективности (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду) и его сопоставимые конечные значения, что подтверждает неменьшую эффективность препарата Салтиказон®-аэронатив в сравнении с препаратом Серетид® по данному показателю. К концу исследования в обеих группах показатели пиковой скорости выдоха, уровня контроля над БА и качества жизни также улучшились. Заключение. Показана эквивалентная эффективность в сочетании с хорошим профилем безопасности препарата Салтиказон®-аэронатив, сравнимые с таковыми препарата Серетид®.

Доля иммунокомпрометированных пациентов с необратимой стадией хронических заболеваний жизненно важных органов в многопрофильном лечебном учреждении, оснащение которого позволяет не только оказывать высокотехнологичнуюмедицинскую помощь, но и проводить трансплантацию органов, может достигать 80%. Работа иммунологов заключается в сопровождении данных пациентов, включающем подготовку и проведение вакцинации против инфекций с целью их профилактики. Цель. Оценка групп иммунокомпрометированных пациентов в многопрофильном лечебном учреждении – Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Свердловской области (ГБУЗ СО) «Свердловская областная клиническая больница № 1» (Екатеринбург). Материалы и методы. Проведен статистический анализ факторов риска развития заболеваний, причин заболеваемости, методов терапии, профилактики и смертности по группам иммунокомпрометированных больных, наблюдаемых и получающих лечение в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1». Результаты. На примере иммунокомпрометированных пациентов ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» установлено, что под наблюдением врачей оказываются лица в основном со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Представлены результаты анализа применяемых методов терапии и профилактики у пациентов с различными заболеваниями. Заключение. Продемонстрировано, что доля иммунокомпрометированных больных разного профиля в данном лечебном учреждении является высокой. Отмечается необходимость анализа инфекционных осложнений и профилактики инфекций у данных пациентов.

Представлен обзор основных работ, в которых определено формирование гипотезы о самостоятельной механической активности легких, а также важнейшие этапы ее развития – от размышлений с позиции филогенетического анализа дыхательных движений у земноводных и млекопитающих животных до исследования механики дыхания. При использовании методики прерывания воздушного потока выявлен отрицательный эластический гистерезис легких. С позиции фундаментальных законов физики (I и II законов термодинамики) этот парадокс был расценен как доказательство самостоятельной механической активности легких. Преобладание дыхательных колебаний давления в заклиненном бронхе над амплитудой внутригрудного давления расценивается как проявление регионарной механической активности легких. Клинико-экспериментальные исследования механики дыхания позволили сформировать гипотезу о функционировании 3 уровней механической активности легких. Интегральная механическая активность легких обеспечивает соучастие легких в инспираторном и экспираторном движении легких. Гладкая мускулатура бронхов поддерживает просвет бронхов на выдохе, противодействуя клапанной их обструкции (2-й уровень механической активности). Инспираторное действие гладкой мускулатуры терминальных отделов легких является функциональным компонентом наряду с сурфактантом, обеспечивающим стабильность альвеол на выдохе (3-й компонент).

В обзоре приведены современные литературные данные и результаты собственных исследований о влиянии загрязнения воздуха взвешенными частицами (ВЧ) на бронхолегочную систему человека в зависимости от их размера, происхождения и химического состава. Особую опасность представляют ВЧ дорожно-транспортного происхождения, содержащие металлы с переменной валентностью. Согласно результатам анализа литературных данных показано, что кратковременная экспозиция высоких концентраций мелких частиц ассоциирована с увеличением числа случаев госпитализации и смерти от хронических заболеваний легких, долговременная – с инициацией канцерогенеза легких, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы. Основными триггерами оксидативного стресса, вызванного действием ВЧ, являются воспалительные реакции, а активные формы кислорода при этом вызывают продукцию и освобождение цитокинов из клеток (в т. ч. клеток бронхов и легких), опосредованных транскрипционными факторами. В случае оксидативного стресса изменяется проницаемость эпителиальных клеток, что в свою очередь приводит к повреждению ДНК, перекисному окислению липидов, модификации белков и другим нарушениям, способствующим возникновению хронических заболеваний легких. Формализованное описание позволяет систематизировать полученные данные и лучше понять роль загрязнения атмосферного воздуха ВЧ в патогенезе заболеваний.

Представлены наиболее типичные нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у больных пульмонологического профиля. При пневмонии нарушается вентиляция, страдают легочные объемы, имеют место нарушения бронхиальной проходимости, развивается артериальная гипоксемия. При хроническом необструктивном бронхите выявляются некоторое снижение растяжимости легких, нарушения равномерности вентиляции, признаки нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) бронхиальная обструкция имеет генерализованный характер, что выражается в снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), уменьшении объемной скорости потока на различных уровнях форсированной жизненной емкости легких и увеличении бронхиального сопротивления. Существенные изменения претерпевают легочные объемы, особенно остаточный объем (ООЛ) и общая емкость (ОЕЛ) легких. При бронхиальной астме (БА) регистрируется преходящее лабильное изменение скоростных параметров спирометрии (ОФВ1, пиковая скорость выдоха), обусловленное бронхиальной гиперреактивностью. В период обострения БА также регистрируется увеличение ООЛ. У лиц с эмфиземой легких нарушения ФВД проявляются изменением структуры ОЕЛ за счет увеличения ООЛ. Снижается диффузионная способность легких (DLCO), отмечаются нарушения перфузии. У пациентов с хроническими нагноительными заболеваниями легких отмечаются нарушения вентиляции по смешанному типу (рестриктивные и обструктивные). Для диссеминированных заболеваний легких характерно уменьшение растяжимости легких и легочных объемов, снижение DLCO, развитие артериальной гипоксемии (без гиперкапнии).

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся накоплением клеток Лангерганса в различных органах и тканях с формированием гранулем с эозинофильной инфильтрацией. Легочный вариант ГКЛ у взрослых относится к редким интерстициальным заболеваниям легких. В 15 %наблюдений может развиться самостоятельное заболевание, с той же частотой ГКЛ является проявлением мультисистемного заболевания. Течение ГКЛ разнообразно и непредсказуемо – от бессимптомных форм до тяжелого прогрессирующего поражения легких, сопровождающегося дыхательной недостаточностью. У #¼ пациентов наблюдается самопроизвольный регресс, у 50 % – стабильное течение заболевания, у 25 % –прогрессирование. Приводится наблюдение гистиоцитоза легких у курящего мужчины 73 лет на ранней стадии развития заболевания, выявленного на основании гистологического и иммуногистохимического исследования привидеоторакоскопической биопсии легкого. В данном наблюдении описано очаговое диссеминированное поражение легких без кистозных изменений верхних и средних долей легких, что характерно для начальной фазы развития ГКЛ, сложной для диагностики. Динамическое рентгенологическое наблюдение свидетельствует о быстропрогрессирующем течении заболевания.

Рассмотрен клинический случай рецидивирующего тромбоза мелких ветвей легочной артерии у мужчины 48 лет с выявленной наследственной и приобретеннойтромбофилией, ассоциированной с мутацией ингибитора активатора плазминогена (гетерозигота PAI-1 4G/5G), мутацией тромбоцитарного рецептора фибриногена (гетерозигота ITGB3 Leu33Pro), гипергомоцистеинемией, гиперхолестеринемией, подтвержденными лабораторным определением уровня гомоцистеина, холестерина крови, генетическим исследованием полиморфизма вышеуказанных генов. Комплексное обследование пациента с применением компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием позволило подтвердить диагноз тромбоз ветвей легочной артерии и выявить локализацию тромбов. Проведено консервативное лечение, клинически и рентгенологически достигнуто улучшение.

Разработка отечественных сульфаниламидных препаратов в предвоенные годы, налаживание промышленного производства, клинические испытания и их применение для лечения пневмонии и других инфекционных процессов в годы Великой Отечественной войны – славная страница в истории отечественной фармакологии, фармацевтической промышленности и клинической медицины. Первый в СССР высокоактивный сульфаниламидный препарат сульфидин создан под руководством И.Я.Постовского в 1937 г. Во время Великой Отечественной войны организовано его промышленное производство (1942), изучены фармакодинамика и фармакокинетика препарата. Концентрация сульфидина в крови после однократного приема внутрь в дозе 1–3 г достигала уровня 0,88–3,10 мг% уже в первые 4 ч. Пик концентрации отмечался через 8–12 ч, удерживался на этом уровне 8–16 ч, затем снижался. Для достижения клинического эффекта рекомендовалось поддерживать концентрацию сульфидина не ниже 3–4 мг% в течение 3–4 дней лечения. Желудочно-кишечные расстройства при приеме сульфидина внутрь развились у 31 % пациентов, в 7 % случаев наблюдалась кожная сыпь, в 1 случае развился полиневрит. Разработана и успешно испытана лекарственная форма сульфидина для внутривенного введения. При этом способе на курс лечения вводилось всего от 0,75 до 3,0 г сульфидина, что было существенно меньше дозы при приеме внутрь, достигавшей 24 г на курс. Это способствовало ослаблению побочного действия препарата при сохранении клинического эффекта. Результаты применениясульфидина для лечения пневмоний оказались поразительными – летальность при этом тяжелом, особенно в военное время, заболевании снизилась многократно – с 30 до 4–6 %. Приведен ценнейший опыт отечественной медицины по разработке и внедрению отечественных антибактериальных препаратов, который следует изучать, бережно сохранять и использовать для возрождения отечественной фармацевтической промышленности.