Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Online First

ОБЗОРЫ 

226
Аннотация

Гиповитаминоз D у трудоспособного населения - довольно частое явление в промышленно развитых странах, особенно у пациентов, имеющих хронические заболевания, в том числе и болезни органов дыхания. Роль витамина D в кальциевом и костном гомеостазе хорошо известна. В последние годы было признано, что помимо классической функции витамин D модулирует множество процессов и регуляторных систем, участвуя в иммунном ответе и репаративных процессах. Проведен обзор о распространенности D гиповитаминоза у трудоспособного населения с заболеваниями органов дыхания по базам данных PubMed, Web of Science, Scopus, clinicaltrials.gov за 2014-2019 гг. Эпидемиологические и экспериментальные исследования показали, что низкий уровень сывороточного витамина D связан с нарушением функции легких, увеличением частоты воспалительных, инфекционных или опухолевых заболеваний, среди которых можно выделить астму, ХОБЛ и рак. Знания о прямых патогенетических связях между уровнем витамина D и болезнями легких в настоящее время ограничены, имеется ряд исследований, которые подчеркивают актуальность этой связи. Ряд исследований противоречивы по результатам, что требует дальнейшего изучения роли уровня витамина D в патоегенезе болезней органов дыхания и необходимости его включения в основную терапию для повышения эффективности лечения и точности прогноза. Хотя масштабные скрининговые исследования уровня витамина D с целью его коррекции являются затратными даже с однократным мониторингом его уровня.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

152
Аннотация

У пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ), кто не подходит для хирургического лечения, может играть важную роль специфическая лекарственная терапия легочной артериальной гипертензии. Учитывая ограниченное число исследований, необходимы новые данные по длительному применению лекарственной терапии ХТЭЛГ. Целью работы стала оценка эффективности и безопасности интермиттирующего режима применения ингаляционного илопроста при неоперабельной ХТЭЛГ.

Материалы и методы. 22 неоперабельных пациента с ХТЭЛГ [возраст (Me [25%; 75%]) 48,3 [38,4; 59,5] лет; 63,6% женщин; 9,1% с IV функциональным классом ЛГ по ВОЗ (ФК-ВОЗ), 72,7% – ФК-ВОЗ III, 18,2% – ФК-ВОЗ II; дистанция в тесте 6-минутной ходьбы (Т6-MХ) 348 [145; 443] м; среднее давление в легочной артерии (ДЛАср.) 41,8 [29,3; 52,8] мм рт.ст.; плоскость систолической экскурсии трикуспидального кольца (ПСЭТК) 16,3 [14,5; 18,2] мм; уровень NT-proBNP плазмы 853,8 [562,2; 1124,2] пг/мл] спустя 3–6 месяцев после острой ТЭЛА были рандомизированы 1:1 на получение либо стандартной терапии АВК и по показаниям – кислорода и диуретиков, либо – илопроста 5,0 мкг/ингаляцию 4 раза в день в течение 2 недель каждые 3 месяца в течение 2 лет в комбинации со стандартным лечением. Критерии эффективности включали изменения дистанции в Т6-MХ, ФК-ВОЗ, параметры ЭхоКГ, воспалительные маркеры, время до клинического ухудшения и смертность от всех причин.

Результаты. Исходно (до начала терапии ЛГ) существенных различий между группами не было. Уровни С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов – интерлейкина (ИЛ)-1β, ИЛ-6, ИЛ-8,γ-ИФ и ФНО-α – были повышены.

Через 24 месяца больные, получавшие илопрост (n=11), показали среднее повышение дистанции Т6-MХ на 215 м (p<0,001); контрольные пациенты (n=11) – 137 м (p<0,01), с межгрупповой разницей +78 м (p=0,03). ФК-ВОЗ ЛГ улучшился на 2 класса у 63,6% больных группы илопроста vs 0 – в контрольной (p=0,028), на 1 класс у 36,4% vs 30% (p=0,091), остался без изменений у 0 vs 70% (p=0,018), соответственно. Ингаляционный илопрост продлил время до клинического ухудшения ЛГ (p=0,0064). Улучшения были также отмечены в сравнительной разнице динамики рСДЛА (–18,6 мм рт.ст.; p=0,0065), ПСЭТК (+2,4 мм; p=0,028) и NT-proBNP (–256,9 пг/мл; p<0,01). Уровни показателей воспаления существенно снизились в группе илопроста и остались неизменными в контрольной группе.

Комбинированная терапия с ингаляциями илопроста хорошо переносилась больными.

Один пациент контрольной группы умер (p=0,093).

Заключение. Длительная интермитирующая терапия ингаляционным илопростом улучшает клинический статус пациентов с ХТЭЛГ, их гемодинамические показатели и противовоспалительный статус.


136
Аннотация

В данной статье представлен анализ частоты развития и характер бронхиальных осложнений у 49 пациентов после двусторонней трансплантации легких (ТЛ). Всем пациентам выполняли бронхоскопию интраоперационно, на этапе формирования бронхиальных анастомозов и после завершения операции. В общей сложности выполнено 775 бронхоскопий 49 пациентам после трансплантации легких.  Все пациенты по результатам бронхоскопии были разделены на 2 группы. В первую группу включены – 41 пациент (83,7%), у которых наблюдали 66 клинически незначимых бронхиальных осложнения в виде ишемии слизистой бронхов I,II,III и IV степени. Во вторую группу вошли 8 пациентов (16,3%) с 10-ю клинически значимыми бронхиальными осложнениями, представленными несостоятельностью бронхиальных анастомозов, анастомотическими и неанастомотическими стенозами бронхов.  Произведен анализ периоперационных факторов доноров и реципиентов, которые могли быть связаны с развитием бронхиальных осложнений. Однако, из-за небольшого числа наблюдений статистически значимые различия наблюдались не по всем показателям. Проведенный анализ показал прямую зависимость частоты развития бронхиальных осложнений от длительности ИВЛ в послеоперационном периоде.

Таким образом, по представленному нами опыту, частота клинически значимых бронхиальных осложнений после ТЛ составляет 16,3%. Совершенствование хирургической тактики, своевременная диагностика признаков отторжения и инфекционных осложнений,  ранняя экстубация и интраоперационное применение ЭКМО могут сыграть важную роль в снижении частоты бронхиальных осложнений в посттрансплантационном периоде.

185
Аннотация

Введение. Дифференциальная диагностика причин затяжного и хронического кашля у детей затруднительна, в виду его многофакторности. Основу диагностики при длительном кашле более 4 недель, составляют клинико-анамнестические данные, но порой их недостаточно для установления диагноза. Этим обусловлена разработка алгоритмов, основанных на информативных дополнительных диагностических критериях, полученных при помощи современных неинвазивных функциональных методов диагностики заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем в детском возрасте.

Цель: определить дифференциально-диагностическое значение функциональных параметров капиллярного русла, внешнего дыхания и вегетативной нервной системы у детей при заболеваниях, сопровождающихся длительным (более 4 недель) кашлем.

Материал и методы. В условиях поликлиники и стационара обследовано 238 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с затяжным и хроническим кашлем. Все пациенты были распределены на 4 группы: 1 группа (n=68) – дети с острым или обострением хронического заболевания ЛОР-органов инфекционного генеза; 2 группа (n=53) – дети с ОРИ нижних дыхательных путей; 3 группа (n=39) – дети с аллергическим ринитом; 4 группа (n=78) – дети с бронхиальной астмой. Наряду с общепринятыми клиническими методами исследования у всех пациентов с длительным кашлем определялись функциональные показатели микроциркуляторного русла, вегетативной нервной и дыхательной системы при помощи компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа, оценки вариабельности сердечного ритма и компьютерной бронхофонографии, соответственно.

Результаты. Установлено, что для пациентов с АЗРТ, особенно при БА, характерно изменение всех отделов капиллярного русла и значительное увеличение зоны периваскулярного отёка в сочетании с парасимпатикотонией, в отличие от детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, для которых было свойственно изменение параметров микроциркуляции преимущественно в венозном отделе капилляров в сочетании с симпатикотонией.

Кроме того, при длительном кашле вне зависимости от его генеза у детей выявлены функциональные изменения акустических показателей дыхательной системы в высокочастотном диапазоне в виде увеличения уровня коэффициента (φ3) акустического компонента работы дыхания в высокочастотном диапазоне, что свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности.

Выводы. функциональные параметры микроциркуляторного русла, вегетативной нервной и дыхательной системы могут быть использованы в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев и включены в алгоритмы диагностики заболеваний органов дыхания различного генеза в детском возрасте, что может способствовать раннему выявлению данной патологии и своевременной целенаправленной терапии.

266
Аннотация

Бронхиальная астма (БА) – это распространенное многофакторное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Недостаточный контроль симптомов БА значительно снижает качество жизни пациентов, приводит к риску развития более тяжелой формы болезни и инвалидизации пациентов. В рамках исследования патогенеза БА актуальным является изучение полиморфных вариантов генов, белки которых участвуют в различных этапах метаболизма гистамина, являющегося одним из известных медиаторов аллергических реакций. Целью настоящей работы явилось исследование полиморфных вариантов генов гистаминовых рецепторов HRH1, HRH2, HRH3, HRH4 у детей, больных БА, и в контрольной группе. Материалы и методы. Проведено исследование полиморфных локусов генов HRH1 (rs901865), HRH2 (rs2067474), HRH3 (rs3787429), HRH4 (rs11665084) у детей, больных БА, и в контрольной группе практически здоровых индивидов в возрасте 2-17 лет различной этнической принадлежности, проживающих в Республике Башкортостан. Генотипирование полиморфных вариантов выполнено методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с флуоресцентной детекцией. Результаты. Выявлена ассоциация генотипа rs901865*CT и аллеля rs901865*T гена HRH1 с развитием БА, а также со значительным снижением показателей функции внешнего дыхания (МОС25) у татар. Установлена статистически значимая модель взаимодействия полиморфных локусов генов HRH1 (rs901865), HRH3 (rs3787429) и HRH4 (rs11665084), ассоциированная с риском развития БА у татар. Заключение. Результаты проведенного исследования раскрывают определенные аспекты молекулярного патогенеза БА и свидетельствуют о вовлеченности полиморфных вариантов генов гистаминовых рецепторов HRH1, HRH3 и HRH4 в развитие бронхиальной астмы.

Ключевые слова: бронхиальная астма, полиморфный вариант, ассоциация, гены гистаминовых рецепторов.

144
Аннотация

Целью настоящей работы явилось изучение проблемы выявления туберкулеза (ТБ) у пациентов с наличием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе и роли пробы Манту и Диаскинтеста в диагностике туберкулеза у пациентов, госпитализированных в пульмонологическое отделение многопрофильного стационара по неотложной помощи.

Материалы и методы: проанализированы 122 медицинские карты стационарных больных (форма 003/у), которые разделены на 2 группы: 1 группа  - поступили в стационар с диагнозом внебольничной пневмоний, 2 группа – с обострением ХОБЛ, при дообследовании пневмония диагностирована в 73% случаев.

Результаты исследования: Пациенты с обострением ХОБЛ были более старшего возраста, 48,0±1,9 и 69,9±2,7 лет, соответственно (z=-1,44, р=0,149). У пациентов с ХОБЛ в клинической картине заболевания отмечалось острое начало заболевания, большая длительность и интенсивность кашля и выраженная одышка, что в последующем, при дообследовании, оказалось клиникой внебольничной пневмонии. Для пациентов без ХОБЛ более характерными симптомами были кашель, лихорадка, лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. В процессе обследования туберкулез был выявлен у 10,7% пациентов пульмонологического отделения, при этом ДНК МБТ в промывных водах бронхов обнаружена в 30,8% случаев, результаты иммунодиагностики в виде положительных тестов Манту и АТР одновременно были в 76,9% случаев.

Заключение: Пациенты с обострением ХОБЛ, также как и пациенты с пневмониями, являются потенциальной группой риска по развитию ТБ, нуждаются в дополнительном обследовании в условиях пульмонологического отделения стационара по стандарту пневмонии для исключения или ранней диагностики туберкулеза легких. Использование одновременно двух диагностических тестов, пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) и Диаскинтеста, увеличивает точность и своевременность диагностики ТБ, в том числе и среди пациентов с обострением ХОБЛ.

105
Аннотация

Введение. Облитерирующий бронхиолит (ОБ) является редким тяжелым бронхолегочным осложнением аллогенной трансплантации гемопоэтических столовых клеток (алло-ТГСК), развивающимся в структуре хронической «реакции трансплантат против хозяина» (хРТПХ). Инвалидизация и крайне неблагоприятный прогноз для жизни определяют важность применения более эффективных методов профилактики и лечения ОБ с учетом потенциальных факторов риска, диагностических сложностей и особенностей клинического течения.

Цель: изучить частоту, факторы риска и клиническую манифестацию ОБ после алло-ТГСК.

Материалы и методы. Исследование проводилось в когорте взрослых больных (n=1189), получивших алло-ТГСК в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой в период 2008-2019 гг. Диагноз ОБ устанавливался согласно критериям Национальных институтов здоровья США (2014), включающих показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и высокоразрешающей компьютерной томографии органов грудной клетки (ВРКТ ОГК). Проводился анализ кумулятивной частоты ОБ с учетом конкурирующих событий, факторов риска в регрессионной модели Fine-Gray, клинических симптомов и степени тяжести, динамики формирования бронхообструкции.  

Результаты. ОБ был диагностирован у 42 (3,5%) больных. Кумулятивная частота ОБ составила 1,8% (95% ДИ, 1,2-2,7), 3,9 (95% ДИ, 2,8-5,2) и 4,5% (95% ДИ, 3,2-6,1) через 1 год, 3 и 5 лет после алло-ТГСК соответственно. Медиана времени от проведения алло-ТГСК до появления первых клинических симптомов и выявления ОБ составила 321 (86-1771) и 371 (161-2134) дней соответственно. Факторами риска развития ОБ выступали неродственный частично совместимый и гаплоидентичный донор (HR 2.301, 95% ДИ, 1.247-4.246, p=0.0076), миелоаблативный режим кондиционирования (HR 2.544, 95% ДИ, 1.384-4.674, p=0.0026), профилактика РТПХ без включения посттрансплантационного циклофосфана (птЦФ) (HR 2.152, 95% ДИ, 1.154-4.013, p=0.0160). Клиническая манифестация ОБ включала кашель (88%) и одышку (90%), в том числе 3 и 4 степени тяжести в соответствии с модифицированным опросником mMRC в 47.5% и 5% случаев соответственно. Наиболее характерными данными ВРКТ ОГК были утолщения бронхиальных стенок (95%), «воздушные ловушки» в фазе выдоха (79%). На момент установления диагноза легкая, средняя и тяжелая степень ОБ установлены у 9 (21%), 12 (29%) и 21 (50%) пациентов соответственно. Медиана объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) составила 39% (20-74). Анализ динамики ФВД продемонстрировал наиболее значимый компонент утраты бронхиальной проводимости между днем +100 (медиана 91%) и 1 годом (медиана 42%) после алло-ТГСК.

Заключение. Крупное когортное исследование позволило детализировать частоту развития, ключевые факторы риска и клинические особенности ОБ на современном этапе развития технологии алло-ТГСК. Полученные данные позволят прогнозировать развитие и своевременно диагностировать ОБ.

93
Аннотация

Актуальность. На сегодняшний день нет единого мнения о месте виртуальной бронхоскопии (ВБ) в качестве навигационной методики в малоинвазивной диагностике периферических образований легких (ПОЛ), в том числе при сочетании с радиальной эндобронхиальной ультрасонографией (рЭБУС). Цель. Сравнительная оценка эффективности ВБ и комбинации ВБ с рЭБУС в дифференциальной диагностике периферических образований легких. Материалы и методы. В исследование включено 36 пациентов с периферическими образованиями легких, выявленными по данным КТВР ОГК. Всем пациентам была выполнена бронхоскопия с различными модальностями биопсий (с учетом навигации) в комбинациях или моновариантах с последующим цитологическим, гистологическим (при наличии биоптата) и микробиологическим исследованием полученного материала. В зависимости от используемой навигационной методики пациенты рандомизировались в две группы: в первой (20 чел) выполнялась ВБ (Osirix) в комбинации с рЭБУС с помощью мини-зонда (Olympus UM-S20-17S), во второй (16 чел) – толькоВБ. Результаты. Суммарная диагностическая эффективность биопсий составила 60% и 56% для группы I и группы II соответственно, при этом для злокачественных образований верификация была достигнута минимум в два раза чаще: 86% против 42% в группе I и 100% против 36%вгруппе II. Эффективность биопсий была выше в каждой группе при наличии симптома дренирующего бронха по данным КТ ОГК, размере образования более 20 мм, верхнедолевой локализации периферического образования. В первой группе предиктором эффективности также являлась визуализация образования при УЗ-сканировании радиальным мини-зондом, во второй группе – измененная внутрипросветная анатомия по данным ВБ как признак централизации периферического рака. Заключение. Виртуальная бронхоскопия и радиальная эндобронхиальная ультрасонография – эффективные и безопасные навигационные методики, позволяющие обеспечить высокоэффективную малоинвазивную диагностику при периферических образованиях легких. В тех случаях, когда недоступно применение эндобронхиальной ультрасонографии, альтернативой может выступать виртуальная бронхоскопия.

61
Аннотация

Актуальность. Данные по заболеваемости и распространенности нетуберкулезных микобактериозов [НТМБ] регистрируют во многих странах, однако эти показатели различны. Данных официальной статистики о распространенности и заболеваемости НТМБ в Российской Федерации пока нет. Нормативная и клинико-экспертная база по НТМБ пока не разработана.

Целью настоящей статьи является демонстрация опыта ФГБНУ «ЦНИИТ» по работе с больными НТМБ в течение последних 7 лет.

Материалы и методы. Обследовано 190 пациентов с подтвержденным диагнозом НТМБ, находившихся на лечении в ФГБНУ «ЦНИИТ» в 2011-2018гг. Все пациенты до установления диагноза НТМБ, длительно наблюдались у различных специалистов (пульмонолог, врач общей практики) по поводу различных хронических заболеваний органов дыхания. НТМ из диагностического материала выделяли культуральным методом. Материал подвергался культивированию на жидкой среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 960 и плотной среде Левенштейна-Йенсена до получения роста культуры. Видовую принадлежность НТМ устанавливали с использованием ДНК-стрипов Hain Lifescience [Германия] GenoType® Mycobacterium CM.

Результаты. Больше половины обследованных пациентов состояли на учете у фтизиатра по поводу различных клинических форм туберкулеза легких (диссеминированный, фиброзно-кавернозный, очаговый). В 85,6% случаев у пациентов в мокроте не были обнаружены ДНК МБТ, кожные пробы с антигеном туберкулезным рекомбинантным [Диаскинтестом] были отрицательны. Тем не менее, наличие изменений в легких, выявленных на КТ ОГК и даже однократное выявление кислотоустойчивых микроорганизмов [КУМ] без типирования, приводили к ошибочной диагностике туберкулеза. У части больных [6,8%] определялось сочетание туберкулеза легких и НТМБ. Среди хронических неспецифических заболеваний легких наиболее часто встречались бронхоэктатическая болезнь и ХОБЛ.  В 66,7% случаев у пациентов встречались центрилобулярные очаги, характеризующиеся не только вовлечением стенки бронхов, но и сосудов легких. У 118 больных [из 190] НТМБ определена устойчивость к большому спектру антибактериальных препаратов. При длительном применении химиопрепаратов выявлен большой спектр лекарственной непереносимости. Преодоление побочных эффектов устранялось различными способами: от замены препарата [в рамках чувствительности], временной отмены и прекращения приема препарата.

Заключение. Настоящая работа отражает многолетний опыт работы коллектива ФГБНУ «ЦНИИТ» с больными НТМБ, что может быть использовано в создании национальных рекомендаций по НТМБ.

 

97
Аннотация

Цель  исследования. Проведение дифференциальной диагностики дисфункции вокальных хорд (ДВХ) и бронхиальной астмы (БА). Материалы и методы. Обследовано 105 пациентов с частично контролируемой БА. Применялись специфические методы обследования на ДВХ: психологические опросники и анкеты мониторинга симптомов при ДВХ, трансназальная оптическая ларингоскопия, традиционная и электронная аускультация легких с анализом амплитудно-частотных характеристик (АЧХ) хрипов на грудной клетке и в области гортани слева и справа. Проводилась спирометрия при помощи спирометра Vitalograph ALPHA (Англия). Пациенты были разделены на три  группы: 1 группа с классической БА; 2 группа БА с ДВХ (синдром «астма-плюс»); 3 группа пациенты с ДВХ. Результаты. При традиционной аускультации в 1-ой группе выслушивались хрипы над легкими с уменьшением их интенсивности на поверхности шеи, во 2-й и 3-ей группе – максимум выслушивания хрипов – передняя поверхность шеи с уменьшением их интенсивности над легкими. При электронной аускультации в 1-ой группе выслушивались среднетональные хрипы над легкими и над гортанью, во 2-ой и  3-ей группе – высокотональные хрипы над гортанью и среднетональные хрипы над легкими. Одышка по шкале Борга наиболее выражена в группе «астма-плюс» (6,21±0,35 балла), наименьшая в 1-ой группе - 4,53±0,31 балла, ощущение свистящего дыхания максимально при ДВХ - 7,58±0,23 балла. Выявлена прямая сильная корреляционная зависимость показателей опросников симптомов ДВХ и степени интенсивности хрипов, одышки и АЧХ хрипов. Спирометрия близка к нормальным величинам в группе пациентов с ДВХ; в 1-ой и 2-ой группе – отмечались обструктивные нарушения. Трансназальная ларингоскопия продемонстрировала во 2-ой и 3-ей группе парадоксальное движение голосовых связок во время вдоха. Триггеры эпизодов ДВХ у обследуемых многочисленны, преобладали голосовые нагрузки. Специфическое лечение ДВХ во 2-й и 3-ей группе заметно улучшает респираторные показатели. Заключение. Для постановки первичного диагноза БА необходимо обследование на наличие ДВХ. Актуально использование психологических опросников и анкет по диагностике ДВХ. В диагностическом процессе важно применять электронную аускультацию над гортанью. Коррекция  лечения с учетом наличия ДВХ у пациентов с БА позволяет значительно снизить дозы ингаляционных и пероральных глюкокортикоидов.

51
Аннотация

Актуальность. Российская Федерация с 2004 года предпринимает все более активные шаги по уменьшению потребления табака, но замеры эпидемиологической ситуации указывают на сниженную эффективность антитабачных мер в ряде регионов страны. Магаданская область является одним из наиболее неблагополучных регионов России в отношении эпидемиологии табака, ее пример показывает пробелы в государственной антитабачной политике. Цель. Анализ эпидемиологии табака в Магаданской области. Материал и методы. Проведен массовый опрос населения региона в возрасте от 15 лет. Всего в опросе принял участие 341 человек. Опрос был направлен на получение общих сведений о респонденте, информации о потреблении табака, прекращении табакокурения, пассивном курении, экономике, СМИ, знаниях, отношении и восприятии аспектов, связанных с потреблением табака. Тип выборки – квотная по полу, возрасту и географическому распределению населения. Результаты. Исследование показало, что 42% населения региона старше 15 лет регулярно курят табачные изделия. В диапазоне между 13 и 22 годами формируется около 90% курильщиков. Модальные значения потребления – 10 или 20 сигарет в сутки. Средние траты на табак составляют около 42 тыс. руб. в год на курильщика. До трети курильщиков безуспешно пытались избавиться от зависимости в течение последнего года, около 80% хотели бы сделать это в будущем. При этом отмечается низкий уровень осведомленности потребителей табака о способах лечения табачной зависимости. Заключение. Относительно низкие издержки на потребление табака в регионах с высоким уровнем доходов населения купируют эффект от наиболее результативного метода борьбы с табаком – повышения акцизов на табачные изделия.

30
Аннотация

Цель работы. Изучить объём кровопотери и длительность оперативного сеанса у пациентов с деструктивным туберкулёзом лёгких при использования трёхмерных анатомических моделей лёгких.

Материалы и методы. Исследование было проведено в 2020-2021 гг. на базе ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический противотуберкулёзный диспансер» в рамках внутреннего гранта ФГБОУ ВО «Приволжского исследовательского медицинского университета» Минздрава России. В клиническое проспективное исследование вошло 80 человек. Среди них женщин было – 36 человек (45%), мужчин – 44 человека (55%). Возраст больных варьировал от 15 до 59 лет, медиана возраста составила – 40 [32,5;53] лет. Все пациенты были разделены на две группы.  В основную группу вошли 40 пациентов, котором была выполнена предоперационная реконструкция лёгких. Торакальные хирурги, в предоперационный период, взаимодействовали с трёхмерной анатомической моделью лёгких для изучения синтопии здоровой и поражённой ткани (визуальное оценивание), подготовке к оперативному сеансу (нарезка модели скальпелем). В контрольную группу вошли 40 больных, которым трёхмерная предоперационная реконструкция лёгких не проводилась. Торакальные хирурги, в данном случае, не взаимодействовали с трёхмерной анатомической моделью лёгких.  Сравнение результатов в контрольной и основной группе проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни, коэффициентов корреляция Спирмена и Кендалла. Полученные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, а также в виде боксплотов, отражающих Me – медиану и МКИ – межквартильный интервал, диаграмм рассеивания с линиями тренда, графиками плотности вероятности. Уровень статистической значимости различий, при проверке гипотез, был выбран при p < 0,05.

Результаты. В результате проведённого исследования показано, что объём кровопотери (U = 590; p = 0,042) и длительность оперативного вмешательства (U = 587; p = 0,041) у пациентов основной группы меньше, чем у больных в группе контроля. Была установлена корреляция средней силы между объёмом кровопотери и временем оперативного сеанса (ρ = 0,54; p ˂ 0,001) среди больных из основной группы при использовании критерия Спирмена. Положительная корреляция наблюдалась и при анализе с использованием критерия Кендалла (τ = 0,42; p ˂ 0,001).

Заключение. Установленные различия между основной и контрольной группами в отношении параметров объёма кровопотери и длительности оперативного вмешательства при предоперационной подготовке торакальных хирургов с включением в их деятельность полимерных макетов лёгких подтверждает нашу гипотезу о влиянии аддитивных технологий на вышеуказанные индикаторы и свидетельствует об значимости применённого метода реконструкции.

1
Аннотация

Актуальность. Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – неблагоприятное событие, ассоциированное с прогрессированием заболевания и риском смерти. Для совершенствования терапевтической стратегии необходимо понимание фенотипов. Основными триггерами обострений ХОБЛ являются вирусная и бактериальная инфекция.

Цель – определить особенности фенотипов обострений, ассоциированных с вирусной или бактериальной инфекцией, при ХОБЛ, развившейся в условиях воздействия промышленных аэрозолей или табачного дыма.

Материалы и методы. В проспективное наблюдательное исследование включены 180 больных ХОБЛ средней и тяжелой степени (критерии GOLD 2011-2021), госпитализированных с обострением. Сформированы страты профессионально обусловленной ХОБЛ и ХОБЛ вследствие курения табака, в каждой из которых выделены вирус-ассоциированные, бактериальные и вирусно-бактериальные обострения, по 30 участников в каждой страте. Диагностика вирусных обострений – ПЦР лаважной жидкости. Оценивали продолжительность госпитализации, симптомы, функцию легких, давление в легочной артерии (СДЛА), тип воспаления, риск последующих обострений. Взаимосвязи – логистическая регрессия.

Результаты.

Продолжительность госпитализаций была наибольшей у больных вирус-ассоциированными и вирусно-бактериальными обострениями профессионально обусловленной ХОБЛ, 16,5 (14; 18) и 18 (16; 20) дней.

Вирус-ассоциированные обострения при профессионально обусловленной ХОБЛ и ХОБЛ у курильщиков табака отличались наибольшим коэффициентом бронходилатации – 10,9% (9,8%; 11,5%) и 9,2% (8,3%; 10,3%), снижением диффузионной способности легких (DLco/Va) – 42% (40%; 45%) и 49% (47%; 52%), увеличением СДЛА – 44 (39; 45) и 33 (29; 38) мм рт ст, риском повторных обострений, воспалением с эозинофилией (у 53,3% и 60,0% больных), р<0,01.

Вирусно-бактериальные обострения при профессионально обусловленной и ХОБЛ у курильщиков характеризовались снижением ОФВ1 – 40,2% (36,6%; 42,2%) и 31,0% (28,1%; 33,6%), DLco/Va – 48% (44%; 50%) и 37% (35%; 41%), повышением СДЛА – 43 (38; 46) и 50 (45; 54) мм рт ст, воспалением с эозинофилией и нейтрофилезом у 63,3% и 66,6% больных р<0,01.

При бактериальных обострениях наблюдали средние значения ОФВ1, наибольшие – DLco/Va, воспаление с нейтрофилезом у 60,0% больных профессионально обусловленной ХОБЛ и 66,6% больных ХОБЛ вследствие курения табака, р<0,01.

Заключение. Вирус-ассоциированные, бактериальные и вирусно-бактериальные обострения ХОБЛ, профессионально обусловленной или вследствие курения, могут рассматриваться как отдельные фенотипы.

ЛЕКЦИИ 

61
Аннотация

Методология рассматриваемой лекции основана на функциональном системном подходе, где легочный газообмен представлен взаимозависимым элементом в целостной системе газообмена. Накоплен огромный опыт по основным механизмам газообмена, а именно легочному, гемоглобинтранспортному, метаболическому, гемодинамическому и т.д. Конечным результатом, т.е. системообразующим фактором системы газообмена должна быть активность структур, наиболее чувствительных к аэробному метаболизму и способных к спонтанной деполяризации. Это, как правило, электрофизиологическая активность структур центральной нервной системы, проводящей системы сердца, дыхательного центра и других образований, способных к спонтанной деполяризации. Тогда как, легочный газообмен – открытая, вероятностная подсистема множества функций переменных величин системы газообмена, объединенных системообразующим фактором, который, по существу, является проявлением газообменной функции легких, т.е. артериализацией венозной крови

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ 

1267
Аннотация

Среди проявлений лекарственной гиперчувствительности особое место занимает DRESS/DIHS-синдром, проявляющийся высыпаниями, увеличением лимфоузлов, лихорадкой, гепатитом, лейкоцитозом с эозинофилией, а также вовлечением других органов и систем. Развитие данного синдрома чаще связано с применением противосудорожных средств, антидепрессантов, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и аллопуринола, однако список причинно-значимых средств постоянно расширяется. Точный патогенез DRESS/DIHS-синдрома в настоящее время неясен. Своевременная диагностика и адекватная терапия могут улучшить прогноз при данном заболевании. В представленном нами клиническом случае DRESS-синдром развился у пациента после приема сульфасалазина по поводу эрозивного проктосигмоидита. Для обеспечения адекватной профилактики, ранней диагностики и правильной тактики ведения такого заболевания как DRESS-синдром необходимо повышать информированность практикующих врачей разных специальностей о возможности развития такой нежелательной реакции на фоне фармакотерапии.

51
Аннотация

Респираторный папилломатоз (РРП) является одной из сложнейших проблем среди доброкачественных опухолей верхних и нижних дыхательных путей. Диссеминация опухолевого процесса и поражение легочной ткани не только создают вероятность малигнизации, но и усложняют выбор тактики лечения и во многом ограничивают хирургические возможности, обусловливая необходимость мультидисциплинарного подхода.

В ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова с 2000 года по настоящее время проходило лечение 190 пациентов с РРП. У 5 из них (2,6%; 2 мужчин и 3 женщины) с агрессивным течением заболевания выявлены изменения в легочной ткани. В статье представлены клиническая характеристика пациентов и исходы течения поражения легких при РРП. В 4 наблюдениях наблюдалась малигнизация опухоли: в 1 случае в виде веррукозной карциномы верхней трети трахеи с прорастанием в мягкие ткани шеи, в 3 случаях – злокачественное перерождение очага в паренхиме легких.

 

177
Аннотация

Диагностика идиопатических интерстициальных пневмонии (ИИП) остается одним из сложных вопросов пульмонологии. В статье продемонстрированы возможности метода конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭМ) в диагностике различных форм ИИП, приведены сопоставления с КТ и гистологической картиной. По полученным данным большинство ИИП сложно различить между собой при помощи КЛЭМ. Из специфических признаков можно отметить наличие большого количества альвеолярных клеток при КЛЭМ у некурящей пациентки с десквамативной интерстициальной пневмонией, что нехарактерно для других ИИП у некурящих больных. Также КЛЭМ может быть использована в дифференциальной диагностике ИИП с другими, в частности, злокачественными заболеваниями.

24
Аннотация

Актуальность. Дисфункция диафрагмы является редкой причиной респираторных нарушений с многообразием клинических проявлений, что усложняет диагностику и лечение.

 Цель работы. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность выявления двустороннего паралича диафрагмы с использованием доступных общеклинических и инструментальных методов диагностики.

Из физикальных данных большую диагностическую значимость имеют высокое

стояние нижних границ легких с ограничением подвижности, парадоксальное движение диафрагмы при пробе Мюллера. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки демонстрирует высокое стояние обоих куполов диафрагмы, наличие субсегментарных ателектазов в базальных отделах легких. Имеет место выраженная гипоксемия: сатурация кислорода в клино- и ортостазе составила  соответственно 72% и  96%. При исследовании функции внешнего дыхания определяются значительные нарушения по рестриктивному типу, снижение жизненной емкости легких. Ультразвуковое исследование диафрагмы выявило гиперэхогенность, отсутствие утолщения на вдохе и дыхательной подвижности куполов диафрагмы. Электромиография подтвердило грубую аксонопатию диафрагмального нерва справа и слева.

Учитывая стабилизацию состояния при проведении CPAP-терапии, лечебной физкультуры, массажа грудной клетки с последующим исчезновением признаков двустороннего паралича диафрагмы логично предположить  идиопатический вариант дисфункции диафрагмы.

Заключение. Представленный случай демонстрирует сложности диагностики двустороннего паралича диафрагмы. Окончательный диагноз стал возможен с использованием рекомендованных при подозрении на дисфункцию диафрагмы специфических методов исследования. При идиопатическом варианте двустороннего паралича диафрагмы, имевшего место в клиническом наблюдении, прогноз благоприятный, отмечена спонтанная ремиссия.

ОБЗОРЫ 

38
Аннотация

Ожирение в современном мире – важнейшая медико-социальная проблема, требующая междисциплинарного подхода ряда медицинских специалистов. Многие заболевания дыхательной системы обусловлены именно развитием ожирения. 
Цель обзора проанализировать данные научных источников открытого доступа электронных библиотек PubMed и eLibrary за последние 15 лет о нарушениях функции внешнего дыхания у пациентов с ожирением. 
Методы: проведена сравнительная оценка и систематика полученных результатов научных работ по приведенной теме. Выделены механические воздействия избытка массы тела на аппарат дыхания, приведены современные представления о клеточных и гуморальных влияниях жировой ткани на развитие патологии органов дыхания. 
Заключение. Получены убедительные данные наличия многофакторного негативного влияния избытка массы тела на аппарат дыхания. Некоторые аспекты роли ожирения в развитии нарушений функции внешнего дыхания требуют дальнейшего изучения. Понимание патогенетических механизмов влияния ожирения на дыхательную систему необходимо для выработки дальнейшей стратегии ведения таких пациентов. 

64
Аннотация

Нарушения дыхания во сне (в частности, обструктивное апноэ сна - ОАС) является широко распространенным заболеванием в общей популяции экономически развитых стран. За последние десятилетия ведущим методом лечения клинически значимых форм апноэ хорошо зарекомендовал себя метод создания положительного давления в верхних дыхательных путях во сне (СРАР-терапия) в качестве терапии первой линии.

Цель работы. В обзоре рассматривается доказательная база действия СРАР-терапии на различные звенья патогенеза ОАС (симпатическую активность во сне, процессы сосудистого воспаления, эндотелиальную функцию, процессы оксидативного стресса и коагуляции крови) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ - артериальную гипертензию, сердечные аритмии, сердечную недостаточность (СН), легочную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и комбинированные сердечно-сосудистые исходы (в том числе сердечно-сосудистую смертность).

Материалы и методы. Мы изучили результаты когортных наблюдательных, рандомизированных клинических исследований, а также метаанализов, в которых рассматривалось влияние CPAP-терапии на патофизиологические звенья ОАС и ассоциированные ССЗ. Также проанализированы существующие на данный момент рекомендации и регламентирующие документы, касающиеся ведения пациентов с ССЗ и ОАС. Поиск исследования велся по базам данных Scopus, Pubmed, Google Scholar, РИНЦ.

Выводы. Несмотря на недавнее использование метода в клинической практике, накоплены доказательства относительно положительного эффекта воздействия CPAP-терапии на некоторые звенья патогенеза (симпатическая активация, в определенной мере сосудистое воспаление и эндотелиальная дисфункция) и сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, в частности ее резистентная форма, а также пароксизмальные формы фибрилляции предсердий). При изучении остальных форм ССЗ и патогенетических звеньев, связанных с ОАС, как правило, наблюдательные исследования демонстрируют хорошие результаты лечения, но данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) либо недостаточно, либо они неоднозначны, часто имеют небольшое количество участников и на настоящий момент не смогли продемонстрировать убедительных доказательств преимущества этого вида лечения. На настоящий момент во многих исследованиях подчеркивается, что требуемый уровень приверженности CPAP-терапии (регулярное использование не менее 4 часов за ночь) является основным барьером для получения приемлемых доказательств эффективности метода в РКИ, связанных со снижением риска ряда сердечно-сосудистых заболеваний, особенно когда пациенты плохо привержены к терапии из-за отсутствия дневной сонливости.

846
Аннотация

Основное внимание при COVID-19 посвящено оценке общего иммунного ответа, роль мукозального иммунитета при этом заболевании изучена недостаточно.

 

            Цель работы: Анализ опубликованных данных о секреторном IgA, как о значимом показателе мукозального иммунного ответа дыхательных путей в условиях пандемии COVID-19.

Материалы и методы: Поисковый анализ опубликованной литературы проводился с помощью англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed. Глубина поиска составила два года (2020, 2021гг.).

Результаты: В обзор включены 54 литературных источника. Получены данные о том, что секреторный IgA (sIgA) является основным изотипом антител мукозального иммунитета. Он вырабатывается в количествах, значительно превышающих таковые всех других изотипов иммуноглобулинов вместе взятых. Антитела sIgA эффективны против различных видов патогенов, включая вирус SARS-CoV-2, благодаря таким механизмам, как нейтрализация, подавление адгезии к поверхности слизистой и инвазии в эпителиальные клетки, агглютинации и облегчению удаления патогенных микроорганизмов в слизистом секрете. Вирус-специфические антитела IgA в сыворотке крови выявляют у пациентов с СOVID-19 в более ранние сроки (уже через два дня после появления первых симптомов), по сравнению с антителами классов IgM или IgG (через 5 дней). Рассматривается возможность интраназальной иммунизации, как эффективного средства образования преимущественно sIgA в верхних и нижних отделах дыхательных путей.

Заключение: Имеющиеся на сегодняшний день сведения о местном иммунном ответе слизистых оболочек дыхательных путей имеют важное значение для понимания патофизиологических механизмов развития заболевания, диагностики, а также разработки новых методов лечения и профилактики COVID-19.

18
Аннотация

Актуальность. Проблема этиологической диагностики двусторонних плевральных выпотов является актуальной в связи с достаточно большим числом и разнообразием заболеваний, сопровождающихся данным синдромом, сложностью верификации диагноза и нередкими диагностическими ошибками. Целью данного обзора является описание спектра заболеваний, вызывающих двусторонний плевральный выпот, и рассмотрение комплекса диагностических мероприятий для уточнения этиологии процесса. Анализ 60 литературных источников показал, что наиболее частыми причинами двусторонних транссудативных плевральных выпотов являются сердечная, печёночная и почечная недостаточность. Экссудативные двусторонние плевральные выпоты встречаются при воспалительных процессах в плевре, в том числе при туберкулёзе, и развиваются при переходе воспаления контактным или лимфогематогенным путями из лёгких или других органов. При опухолевых процессах в плевре двусторонняя локализация выпота наблюдается в 5,7% случаев. Двусторонний плевральный выпот встречается при тромбоэмболии легочной артерии, диффузных заболеваниях соединительной ткани, при остром идиопатическом перикардите, постинфарктном синдроме Дресслера, после перикардотомии и установки кардиостимулятора. Он может наблюдаться при таких редких заболеваниях как саркоидоз, синдром жёлтого ногтя, синдром Мэйгса, может быть индуцирован некоторыми лекарственными препаратами. Заключение. Выбор терапевтических мероприятий при двустороннем плевральном выпоте определяется точной этиологической диагностикой заболевания, приведшего к его образованию. При этом диагноз должен быть основан на клинических данных пациента, цитологическом, микробиологическом и биохимическом анализе плевральной жидкости, полученной при плевральной пункции. В ряде случаев требуется применение дополнительных методов обследования, таких как биопсия плевры, бронхоскопия, УЗИ, КТ, МРТ грудной и брюшной полостей, позитронно-эмиссионная томография.



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)