Концепция контроля при лечении хронической обструктивной болезни легких: разработка критериев и валидация для клинического применения (перевод с английского)

По данным рекомендаций, при лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в качестве главных целей лечения выделяются купирование симптомов и предотвращение обострений. При первоначальной медикаментозной терапии следует руководствоваться именно этими параметрами, а эффективность должна оцениваться при каждом посещении пациентом врача. Однако четких рекомендаций о том, как именно проводить такую оценку, не существует. Концепция контроля хорошо разработана при лечении бронхиальной астмы, однако для ХОБЛ сформулировать таковую оказалось намного труднее. Пациенты с ХОБЛ могут продолжать испытывать симптомы болезни, даже получая оптимальную терапию; таким образом, контроль над ХОБЛ означает не полное излечение или отсутствие симптомов, а достижение наилучшего возможного клинического статуса при данной степени тяжести заболевания. Авторами данной статьи разработан инструмент для определения контроля над ХОБЛ на основе поперечного среза данных о нагрузке на здоровье пациента и лонгитюдинальной оценки стабильности его состояния. Низкая нагрузка определяется как удовлетворяющая минимум 3 критериям из следующих: низкий уровень одышки; отсутствие мокроты или белая мокрота; малое использование симптоматической терапии; 30 мин ходьбы пешком в день согласно самооценке. Стабильность определяется как отсутствие умеренно тяжелых или тяжелых обострений в предшествующие 3 мес. Контроль также осуществляется по результатам теста по оценке степени тяжести ХОБЛ (COPD Assesment Test – CAT) следующим образом: ≤ 10 единиц – для пациентов, у которых показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составляет ≥ 50 %; ≤ 16 – при ОФВ1 < 50 %; стабильность определяется как изменение оценки по CAT ≤ 2 единиц. Таким образом, контроль над ХОБЛ определяется как состояние стабильно низкой нагрузки на здоровье. Инструмент для определения контроля валидирован проспективно по данным ряда исследований, при этом продемонстрированы чувствительность к изменениям клинического состояния пациентов и бόльшая прогностическая ценность по отношению к негативным исходам. Кли - нические критерии оказались надежнее в определении статуса контроля, чем баллы по CAT. Таким образом, концепция контроля – это быстрый и недорогой метод оценки клинического статуса и риска обострений в будущем, который пригоден к использованию на всех уровнях здравоохранения.

По данным рекомендаций, при лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в качестве главных целей лечения выделяются купирование симптомов и предотвращение обострений. При первоначальной медикаментозной терапии следует руководствоваться именно этими параметрами, а эффективность должна оцениваться при каждом посещении пациентом врача. Однако четких рекомендаций о том, как именно проводить такую оценку, не существует. Концепция контроля хорошо разработана при лечении бронхиальной астмы, однако для ХОБЛ сформулировать таковую оказалось намного труднее. Пациенты с ХОБЛ могут продолжать испытывать симптомы болезни, даже получая оптимальную терапию; таким образом, контроль над ХОБЛ означает не полное излечение или отсутствие симптомов, а достижение наилучшего возможного клинического статуса при данной степени тяжести заболевания. Авторами данной статьи разработан инструмент для определения контроля над ХОБЛ на основе поперечного среза данных о нагрузке на здоровье пациента и лонгитюдинальной оценки стабильности его состояния. Низкая нагрузка определяется как удовлетворяющая минимум 3 критериям из следующих: низкий уровень одышки; отсутствие мокроты или белая мокрота; малое использование симптоматической терапии; 30 мин ходьбы пешком в день согласно самооценке. Стабильность определяется как отсутствие умеренно тяжелых или тяжелых обострений в предшествующие 3 мес. Контроль также осуществляется по результатам теста по оценке степени тяжести ХОБЛ (COPD Assesment Test – CAT) следующим образом: ≤ 10 единиц – для пациентов, у которых показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составляет ≥ 50 %; ≤ 16 – при ОФВ1 < 50 %; стабильность определяется как изменение оценки по CAT ≤ 2 единиц. Таким образом, контроль над ХОБЛ определяется как состояние стабильно низкой нагрузки на здоровье. Инструмент для определения контроля валидирован проспективно по данным ряда исследований, при этом продемонстрированы чувствительность к изменениям клинического состояния пациентов и бόльшая прогностическая ценность по отношению к негативным исходам. Кли - нические критерии оказались надежнее в определении статуса контроля, чем баллы по CAT. Таким образом, концепция контроля – это быстрый и недорогой метод оценки клинического статуса и риска обострений в будущем, который пригоден к использованию на всех уровнях здравоохранения.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с тяжелыми формами COVID-19, госпитализированных в стационары. Традиционно считалось, что при тяжелой пневмонии, осложненной ОДН, выживаемость способно повысить раннее использование у пациентов интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако по данным недавно опубликованных исследований, при COVID-19 отмечается очень высокая летальность среди пациентов, получающих ИВЛ. В случае раннего (на дореанимационном этапе) начала кислородотерапии и респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 снижается необходимость перевода в отделение реанимации, интубации трахеи и ИВЛ, и, следовательно, улучшается прогноз. В данной статье представлены практические рекомендации по кислородотерапии и респираторной поддержке на дореанимационном этапе у пациентов с коронавирусной инфекцией, осложненной развитием ОДН. 

Согласно накопленным клиническим данным, одной из причин тяжелых повреждений клеток эпителия легких, ассоциированных с SARS-CoV-2 (2019-nCoV), является острый, вовремя недооцененный синдром «цитокинового шторма» (цитокиновый каскад, гиперцитокинемия) с характерными признаками выраженного гипервоспалительного синдрома с последующей полиорганной недоста - точностью. В работе представлены результаты анализа эффективности терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) у пациентов (n = 181) разных возрастных групп с развившейся пневмонией в рамках COVID-19. Целью исследования явилась оценка эффективности терапии ТЦЗ у пациентов разных возрастных групп с развившейся пневмонией, вызванной SARS-CoV-2. Материалы и методы. В одноцентровом нерандомизированном проспективном исследовании оценки эффективности терапии ТЦЗ, проведенном на базе Государственного бюд жетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 52» Департамента здравоохранения города Мос - квы, приняли участие пациенты (n = 181) с внебольничной пневмонией, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2. Больные были распределены в 3 возрастные подгруппы: до 50 лет, 50–70 лет, старше 70 лет. Пациентам с внебольничной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, получающим неинвазивную кислородную поддержку, и больным, у которых проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в до полнение к основной терапии назначен ТЦЗ однократно в дозе 400 мг. Результаты. Достоверных различий между возрастными группами по тяжести пневмонии по данным компьютерной томографии (КТ) не выявлено, однако отмечено достоверно более тяжелое состояние и более высокий уровень смертности (p < 0,001) у больных старше 70 лет по сравнению с остальными возрастными группами. После терапии ТЦЗ у больных каждой из возрастных групп тяжесть состояния, оцененная по шкале National Early Warning Score (NEWS2), достоверно снизилась по сравнению с исходными показателями. Заключение. По данным пилотного исследования продемонстрирована эффективность и безопасность применения ТЦЗ у пациентов всех представленных возрастных групп с COVID-ассоциированным повреждением легочной ткани и признаками «цитокинового шторма». При этом у пациентов до 50 лет после терапии ТЦЗ удалось добиться бόльшей клинической эффективности по сравнению с больными остальных групп. По степени тяжести состояния и лабораторным критериям самая низкая клиническая эффективность терапии ТЦЗ отмечена у пациентов старше 70 лет; как следствие, в этой же группе отмечен самый высокий уровень смертности. При этом в случае неблагоприятного исхода терапия ТЦЗ не оказывала положительного влияния на изменение лабораторных показателей и степень тяжести заболевания. 

С 2016 г. в Российской Федерации существует регистр больных идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ).

Целью данной работы явился анализ демографических, клинических, функциональных, рентгенологических и морфологических данных больных ИЛФ в Российской Федерации.

Материалы и методы. К 11.03.19 в регистр были включены 1 033 пациента (средний возраст – 64,6 ± 10,8 года). В рамках проспективного многоцентрового неинтервенционного наблюдательного исследования проанализированы факторы риска, демографические, клинические данные, результаты компьютерной томографии легких, исследования легочной функции, биопсии легочной ткани и 6-минутного шагового теста, серологические маркеры системных ревматических заболеваний, проводимое лечение, течение и исходы заболевания. Проводилось многопрофильное обсуждение больных. Большинство пациентов были мужского пола, активными или бывшими курильщиками.

Результаты. Диагноз ИЛФ установлен в 268 (27,3 %) случаях из 980, по 38 случаям проводилось многопрофильное обсуждение, у остальных больных диагностированы другие фиброзирующие интерстициальные заболевания легких, включая хронический гиперчувствительный пневмонит, неклассифицируемый фиброз и т. п. Антифибротическая терапия проводилась у 90 (9,5 %) больных из 948. За время работы регистра возросла частота выявления ИЛФ в Российской Федерации, сократился период между появлением первых клинических симптомов заболевания и установлением диагноза, увеличилась доля пациентов, получающих антифибротическую терапию, уменьшилась доля больных, получавших системные глюкокортикостероиды. При введении регистра больных ИЛФ улучшилась диагностика заболевания, в клиническую практику внедрены новые антифибротические лекарственные препараты.

Заключение. Таким образом, обоснована необходимость дальнейшего анализа клинического течения ИЛФ в российской популяции больных, выявления прогностических факторов и анализа долговременной эффективности антифибротической терапии. 

Целью работы явилось установление взаимосвязей между вентиляционными нарушениями легких и развитием артериальной ригидности (АР) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Материалы и методы. У пациентов (n = 61), принявших участие в исследовании, проводились спирометрия, бодиплетизмография, оценивались показатели сердечно-лодыжечного индекса (cardial-ankle vascular index – CAVI) и анклобрахиального сосудистого индекса, выполнялся расчет скорости распространения пульсовой волны на участке от устья аорты до артерий голени.

Результаты. По результатам исследования выявлена прямая корреляционная связь от умеренной до заметной силы между показателями легочной вентиляции (бронхиальное сопротивление, внутригрудной объем газа, остаточный объем легких (ООЛ), общая емкость легких (ОЕЛ), ООЛ / ОЕЛ) и показателем CAVI, характеризующим жесткость сосудов на участке от устья аорты до артерий голени. Показано, что оптимальным методом оценки изменений в сосудах является CAVI, не зависящий от уровня артериального давления на момент исследования.

Заключение. Установлено, что при наличии взаимосвязи между нарушением вентиляции легких и АР подтверждается системный характер поражения при ХОБЛ, чем объясняется высокая частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ. 

Целью данной работы явилась оценка функциональных и структурных нарушений бронхолегочной системы, выявленных с помощью компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) у взрослых пациентов с муковисцидозом (МВ), и определение корреляции между ними.

Материалы и методы. В поперечное исследование были включены больные МВ (n = 54: 20 мужчин, 34 женщины; медиана возраста – 25 лет) и здоровые добровольцы (n = 32: 12 мужчин, 20 женщин; медиана возраста – 25 лет). Проводились комплексное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) – спирометрия, бодиплетизмография и измерение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO), вымывания азота при множественном дыхании (ВАМД) и КТВР. Одышка оценивалась по модифицированной шкале одышки (Modified Research Council – mMRC). Измерения ВАМД проводились с использованием модуля Easy-One Pro, MBW (NDD Medizintechnik AG, Швейцария). Анализ данных КТВР в соответствии с классификацией по шкале Bhalla выполнялся двумя независимыми опытными врачами-рентгенологами.

Результаты. Среднее значение (± SD) объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составило 63 ± 26 %_долж., форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – 86 ± 20 %_долж., соотношения ОФВ1 / ФЖЕЛ – 61 ± 15 %; остаточного объема легких (ООЛ) – 220 ± 71 %_долж., соотношения ООЛ / общая емкость легких (ОЕЛ) – 48 ± 13 %, внутригрудного объема газа – 150 ± 33 %_долж., DLCO – 80 ± 16 %_долж., индекса легочного клиренса (LCI) – 16,9 ± 5,0; отношения моментов (MR2) – 54,7 ± 34,1. У всех больных выявлены бронхоэктазы с преимущественным поражением > 9 сегментов и поражение бронхов от V генерации и дистальнее. Перибронхиальная инфильтрация и мукоидные пробки также диагностированы практически у всех пациентов (94 и 96 % соответственно), в то время как бронхогенные кисты или абсцессы, ателектазы / консолидация, буллы или эмфизема выявлялись достаточно редко (30, 35, 20 и 17 % случаев соответственно). Параметры ВАМД статистически значимо коррелировали как с параметрами ФВД, так и данными КТВР.

Заключение. У взрослых больных МВ присутствует значительная неравномерность легочной вентиляции, прогрессирующая по мере нарастания структурных повреждений бронхолегочной системы и ухудшения ФВД. При статистически значимом увеличении MR подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только центральных, но и периферических дыхательных путей. Установлено, что у взрослых больных МВ существует сильная корреляционная связь между LCI и выраженностью структурных изменений, определяемых с помощью КТВР, сопоставимая по силе и значимости с ОФВ1. 

Как правило, поражение сердца у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) своевременно не диагностируется, поэтому весьма важной и актуальной задачей является обнаружение часто встречающихся нарушений сердечного ритма и проводимости.

Целью исследования явились изучение основных клинических проявлений при СОД в зависимости от особенностей течения заболевания и сравнительная оценка частоты и тяжести легочных и внелегочных проявлений саркоидоза, включая поражения миокарда и электрокардиографические (ЭКГ) признаки нарушений сердечного ритма.

Материалы и методы. В период 2006–2016 гг. в пилотное открытое проспективное неконтролируемое исследование, проведенное в отделении пульмонологии на базе Областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Томская областная клиническая больница», были включены пациенты (n = 84) в возрасте 20– 67 лет с диагнозом СОД. Больные были распределены на 2 клинические группы: 1-ю составили 45 (53,5 %) пациентов с благоприятным течением саркоидоза, 2-ю – 39 (46,4 %) больных с неблагоприятным течением заболевания. Проведен полный спектр исследований, включая анализ анамнестических и клинико-эпидемиологических данных, инструментальные методы (включая ЭКГ и холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ), патоморфологическое исследование биоптатов легких.

Результаты. По данным частотного анализа встречаемости легочных и внелегочных клинических проявлений при СОД показано, что ведущими клиническими проявлениями, встречающимися наиболее часто у пациентов обеих групп, являлись синдромы астении (72,6 %), бронхитический синдром (66,7 %), синдром лихорадки (33 %). В 33 % случаев выявлены клинические проявления поражения миокарда. У 41 (51,2 %) пациента в обеих группах в состоянии покоя зафиксированы изменения на ЭКГ. Независимо от течения заболевания, у 23,5 % больных обеих клинических групп по результатам ХМ ЭКГ обнаружены нарушения ритма и проводимости – сочетание желудочковых аритмий и нарушений проводимости (желудочковая экстрасистолия и блокада правой ножки пучка Гиса разной степени) и сочетание наджелудочковых аритмий и нарушений проводимости (суправентрикулярная экстрасистолия и блокада правой ножки пучка Гиса разной степени).

Заключение. Таким образом, независимо от тяжести течения заболевания, больных СОД беспокоят жалобы как со стороны дыхательной системы, так и внелегочные проявления, включая кардиальные, а также нарушения ритма сердца и проводимости (по результатам ЭКГ и ХМ ЭКГ), частота встречаемости которых, по результатам сравнительного анализа, в обеих клинических группах достоверно не изменялась, что свидетельствует о неспецифичности клинических проявлений. 

Саркоидоз является эпителиоидноклеточным гранулематозом неустановленной этиологии. Все схемы его лечения носят рекомендательный характер. Метотрексат (МТТ) считается препаратом 2-го ряда в лечении саркоидоза.

Материал и методы. Проведено ретроспективное наблюдательное исследование больных прогрессирующим саркоидозом (n = 104), получавшим МТТ 1 раз в неделю. Оцени - вались клинические, лабораторные, функциональные и лучевые параметры с интервалом в 3 мес. ≤ 1 года.

Результаты. Применение МТТ сопровождалось улучшением лучевой картины (64,1 % к концу года), улучшением не только параметров спирометрии, начиная с 3-го месяца (54,7 %), но и общего состояния пациентов (63,8 % – на 6-м месяце). Нежелательные реакции с отменой препарата наиболее часто (15,4 %) отмечались в течение первых 3 мес., в дальнейшем их частота снижалась.

Заключение. По результатам проведенного исследования показано, что МТТ можно рекомендовать к дальнейшему применению при прогрессирующем саркоидозе, а также у больных, получавших ранее системные глюкокортикостероиды. 

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевания, вызываемые Streptococcus pneumoniae, являются одними из самых опасных, однако полностью предупреждаемых при проведении вакцинопрофилактики болезней. В исследованиях, проведенных в различных регионах Российской Федерации и других странах, выявлены определенные особенности распространенности штаммов пневмококка, резистентных к разным антибактериальным препаратам (АБП), при этом требуется проведение локальных исследований у пациентов различных возрастных групп.

Целью исследования явилось определение уровня чувствительности S. pneumoniae, выделенных от взрослых пациентов, к АБП, и динамика резистентности к АБП в Самаре за 2015–2019 гг.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных микробиологического отдела клинико-диагностической лаборатории Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Мини стерства здравоохранения Российской Федерации (2015–2019). Изучена устойчивость микроорганизма к нескольким группам АБП – макролидам (эритромицин, азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринам (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолонам (левофлоксацин) и пенициллину. Определение чувствительности проводилось дискодиффузионным методом. Статистическая обработка проведена в программе SPSS Statistic 22.0. При сравнении групп использовался критерий χ2 , для сопоставления малых групп (n < 5) – точный критерий Фишера.

Результаты. Начиная с 2017 г., отмечается тенденция к увеличению частоты выделения пневмококка в группе носителей. При этом произошло 3-кратное снижение выделения S. pneumoniae от пациентов с ЛОР-патологией. Наибольшая (100%-ная) чувствительность всех штаммов S. pneumoniae, выявленных из ЛОР-органов и при носительстве, установлена к цефалоспоринам. Отме чается низкий уровень устойчивости пневмококка к левофлоксацину. Общая чувствительность к АБП группы пенициллина составляет 96,4–98,8 %, при этом наиболее часто резистентные штаммы встречались у больных с поражением респираторного тракта. Наибольшая резистентность S. pneumoniae выявлена к АБП из группы макролидов с тенденцией к нарастанию от 4,6 (2016) до 14,0 % (2019).

Заключение. По результатам исследования в Самаре продемонстрирован достаточно низкий уровень устойчивости S. pneumoniae к большинству АБП, за исключением группы макролидов. Наибольшее количество нечувствительных к АБП возбудителей выделено у больных с патологией бронхолегочной системы. У таких пациентов необходимо обязательное микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к АБП и последующей коррекцией терапии при выявлении устойчивых штаммов. Учитывая нарастание устойчивости S. pneumoniae у носителей, необходимо проводить вакцинацию пациентов данной группы. 

Биологическая терапия бронхиальной астмы (БА) представляет собой современный метод лечения тяжелых форм заболевания, неконтролируемых при помощи традиционных фармакотерапевтических подходамов. В настоящее время в мире зарегистрированы 5 препаратов моноклональных антител (АТ) для лечения тяжелой бронхиальной астмы (ТБА) Т2-эндотипа (Т2-ТБА) – АТ, связывающие иммуноглобулин (Ig) Е (анти-IgE – омализумаб), антагонисты интерлейкина (IL)-5 (анти-IL-5 – меполизумаб, реслизумаб) и его рецептора (анти-IL-5Rα – бенрализумаб), а также АТ, избирательно связывающиеся с рецептором IL-4 и -13 (анти-IL-4/13Rα – дупилумаб). В статье приведены данные об эффективности указанных препаратов в отношении ключевых характеристик ТБА, сформулированы клинико-лабораторные критерии, при исследовании которых в реальной практике потенциально может быть предсказана вероятность клинического ответа на тот или иной вид биологической терапии. Предложен алгоритм выбора стратегии таргетной терапии для пациентов с ТБА, клинически ассоциированной с аллергией, для больных тяжелой неаллергической эозинофильной БА и для страдающих эозинофильной БА сочетанного фенотипа.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой глобальную проблему современной медицины. За последние годы представление медицинского сообщества о ХОБЛ существенно изменилось, что связано в первую очередь с появлением новой классификации и выделением различных фенотипов заболевания. Эти изменения не могли не повлиять на тактику лечения ХОБЛ. В статье рассматриваются не только дискуссионные вопросы лечения ХОБЛ, представлен обзор изменений в международных (Гло - бальная инициатива по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2018)) и национальных (2019) рекомендациях, но и значение и преимущества тройной терапии с точки зрения доказательной медицины, а также преимущества экстрамелкодисперсных препаратов при лечении бронхообструктивного синдрома.

19 июня 2020 г. Леониду Ивановичу Дворецкому – д. м. н., профессору, заведующему кафедрой госпитальной терапии № 2 Института клинической медицины им. Н.В.Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) исполняется 80 лет.

27 мая 2020 г. доктору медицинских наук Николаю Сергеевичу Антонову исполнилось 65 лет.

17 июня 2020 г. Татьяна Николаевна Биличенко – д. м. н., заведующая лабораторией клинической эпидемиологии, профессор образовательного центра ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА – отмечает день рождения.