Оценка вклада в развитие муковисцидоза (МВ) редких и ранее не идентифицированных мутаций, а также определение связи генотип–фенотип и влияния генов-модификаторов на тяжесть течения представляет значительный интерес. В последние годы у ряда российских пациентов выявлено носительство комплексного аллеля S466X-R1070Q. Описанию фенотипических проявлений данного комплексного аллеля посвящено ограниченное число работ. Целью данного исследования явилось изучение фенотипических проявлений МВ у носителей комплексного аллеля S466X(TGA)-R1070Q на основе данных регистра больных муковисцидозом (Российская Федерация, 2014). Материалы и методы. Проанализированы данные Национального регистра больных муковисцидозом (2014), в который включены показатели пациентов (n = 2 131) из 74 регионов. Комплексный аллель S466X-R1070Q отмечен в 17 случаях (основная группа), мутация F508del в гомозиготном состоянии – в 170 (группа сравнения). Группы не различались по возрасту диагностики заболевания и полу. Проведен сравнительный анализ между группами по различным клинико-функциональным и микробиологическим параметрам, характеризующим основное заболевание, оценены различия в выживаемости между группами. Результаты. При изучении показателей потового теста выявлено, что в основной группе уровень хлоридов пота оказался выше, чем в группе сравнения (116,53 ммоль / л vs 102,2 ммоль / л; р = 0,0341). В общей группе с комплексным аллелем число умерших составило 11,77 % vs 3,53 % в группе гомозигот F508del (р = 0,159). Кроме того, по результатам анализа показано отсутствие достоверных различий функции выживания между сравниваемыми группами (p = 0,058). Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду был выше в основной группе – 84,69 ± 17,85 %долж. vs 64,95 ± 27,16 %долж. в группе сравнения (р = 0,0483). Пациенты также не различались по показателям перцентилей роста, массы тела и индекса массы тела. Амилоидоз и пневмоторакс отсутствовали в группе пациентов с S466X(TGA)-R1070Q, но наблюдались у лиц группы сравнения. Полипы встречались у 19 (11,17 %) больных с генотипом F508del/F508del и отсутствовали в основной группе. Сахарный диабет и цирроз печени выявлены в группах наблюдения с одинаковой частотой; остеопороз в группе сравнения отмечен у 10 % больных и у 1 (5,88 %) пациента основной группы. Группы не различались по частоте хронической и интермиттирующей инфекции Pseudomonas aeruginosa, хронической инфекции Staphylococcus aureus, однако в основной группе чаще наблюдалась Burkholderia cepacia сomplex – у 23,52 % vs 10,58 % больных в группе сравнения; Stenotrophomonas maltophilia – у 11,76 % vs 2,35 % соответственно. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что комплексный аллель S466X(TGA)-R1070Q проявляет свойства мутаций I класса, следовательно, его можно отнести к «тяжелым» мутациям.

Диагноз первичной цилиарной дискинезии (ПЦД) обычно подтверждается с помощью стандартных, но сложных и дорогостоящих исследований. Однако в большинстве случаев диагностика остается трудной, несмотря на множество сложных тестов, при этом «золотой стандарт» диагностики ПЦД отсутствует. В связи с этим Рабочей группой при поддержке Европейского респираторного общества разработаны и опубликованы клинические рекомендации, в которых содержатся доказательные данные о диагностике ПЦД, особенно с учетом новых сведений и необходимости точной диагностики для больных, включенных в рандомизированные клинические исследования. В клинических рекомендациях освещены отдельные вопросы клинического ведения лиц с ПЦД, содержатся систематический обзор литературы и оценка доказательств по системе Градации рекомендаций, анализа, разработки и оценки (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation – GRADE). Обсуждаются клинические проявления заболевания, особенности измерения назального оксида азота; анализируются частота и паттерн биения ресничек с использованием высокоскоростного видеомикроскопического анализа, трансмиссионной электронной микроскопии, генотипирования и иммунофлюоресцентного анализа. Для разработки алгоритма диагностики ПЦД, предназначенного для надежного подтверждения либо исключения диагноза, использован модифицированный метод Дельфи. В клинических рекомендациях предложен набор критериев качества диагностических тестов для ПЦД для будущих исследований. Дополнительные материалы представлены на сайте erj.ersjournals.com 

• По материалам: Lucas J.S., Barbato A., Collins S.A., Goutaki M., Behan L., Caudri D., Dell Sh., Eber E., Escudier E., Hirst R.A., Hogg C., Jorissen M., Latzin Ph., Legendre M., Leigh M.W., Midulla F., Nielsen K.G., Omran H., Papon J.-F., Pohunek P., Redfern B., Rigau D., Rindlisbacher B., Santamaria F., Shoemark A., Snijders D., Tonia Th., Titieni A., Walker W.T., Werner C., Bush A., Kuehni C.E. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Eur. Respir. J. 2017; 49 (1): 1601090. DOI: 10.1183/13993003.01090-2016.

Существующие на сегодняшний день исследования, посвященные гендерному аспекту естественного течения бронхиальной астмы (БА), являются противоречивыми и не позволяют определенно судить о влиянии пола при данном заболевании. Тем не менее в большинстве исследований продемонстрирован постепенный рост распространенности симптомов и частоты встречаемости БА среди девочек. В ряде исследований показано влияние гендерного аспекта на заболеваемость БА. Так, среди взрослых пациентов, достигших 40 лет, верифицированный диагноз БА намного чаще встречается у женщин. Кроме того, по данным мировых исследований, женский пол также является независимым фактором риска развития неаллергической БА. По сравнению с мужчинами, среди лиц женского пола установлен более высокий уровень заболеваемости и распространенности БА, а также более тяжелое естественное ее течение. Гендерные различия в частоте госпитализаций при БА продемонстрированы также и в зарубежных исследованиях. Так, до 12 лет мальчики чаще получают лечение в стационаре по поводу БА, в то время как девочки достоверно чаще госпитализируются после пубертатного периода и нуждаются в использовании препаратов скорой помощи для купирования приступов БА. Тенденция к более тяжелому течению БА сохраняется и во взрослом возрасте.

По результатам проведенного обзора можно заключить, что гендерные различия в естественном течении БА начинают проявляться в период пубертата, могут быть объяснены анатомическими особенностями развития дыхательной системы и гормональной перестройкой женского организма, что проявляется большей выраженностью гиперреактивности дыхательных путей и, как следствие, высокой частотой неконтролируемого течения БА.

В последнее десятилетие возможности фармакотерапии идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) благодаря внедрению в клиническую практику лекарственных препаратов, обладающих доказанной̆ эффективностью, – нинтеданиба и пирфенидона – значительно расширились. По результатам завершенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) III фазы продемонстрирована способность указанных препаратов замедлять прогрессирование ИЛФ и снижать смертность от всех причин по сравнению с плацебо. Прямые сравнения эффективности и безопасности режимов фармакотерапии с использованием пирфенидона и нинтеданиба у больных ИЛФ в настоящее время отсутствуют. По результатам объединенного анализа исследований INPULSIS-1, INPULSIS-2 и TOMORROW, посвященных нинтеданибу, относительный риск (ОР) смертности составил 0,70 (95%-ный доверительный интервал – 0,47–1,03), а по результатам объединенного анализа исследований CAPACITY-1, CAPACITY-2 и ASCEND, в которых изучалось действие пирфенидона, ОР также составил 0,70 (95%-ный ДИ – 0,47–1,02). Однако дизайн проведенных РКИ, в которых оценивалась клиническая эффективность нинтеданиба и пирфенидона, не был ориентирован на исследование смертности как первичной конечной точки, которой во всех исследованиях являлось изменение показателей форсированной жизненной емкости легких. По результатам имеющихся на сегодняшний день данных метаанализов продемонстрирован сходный эффект как нинтеданиба, так и пирфенидона в отношении показателей смертности от всех причин и смертности, связанной с респираторными причинами при доказанном положительном эффекте на течение и прогрессирование ИЛФ.

Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой обширную группу заболеваний, для которых характерно повышение давления в легочной артерии > 25 мм рт. ст. На сегодняшний день для лечения некоторых форм ЛГ разработаны несколько специфических препаратов, относящихся к следующим группам: аналоги простациклина, стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), антагонисты эндотелиновых рецепторов. В статье приводится обзор существующих методов медикаментозного лечения ЛГ с точки зрения доказательной медицины, при этом рассматривается алгоритм выбора как монотерапии, так и комбинации препаратов. Особое внимание уделено подробному описанию механизма развития нарушения регуляции сосудистого тонуса в т. н. пути оксида азота (путь NO-рГЦ-цГМФ), на который воздействуют стимуляторы рГЦ и иФДЭ-5. Сформулирован ряд принципиальных отличий нового класса стимуляторов рГЦ от иФДЭ-5 и их значимость для клинической практики. Приведены дизайн и результаты исследования RESPITE, в котором изучался вопрос о том, является ли замена иФДЭ-5 на риоцигуат безопасной, возможной и полезной. Также показаны результаты основных исследований эффективности и безопасности применения риоцигуата у пациентов с артериальной и хронической тромбоэмболической ЛГ.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), грипп и внебольничная пневмония (ВП) ежегодно наносят большой ущерб российской экономике в связи с заболеваемостью и смертностью населения. С целью оценки влияния вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции (ПИ) изучена сезонная заболеваемость и смертность от ОРВИ, гриппа и ВП населения Центрального административного округа (ЦАО) г. Москвы за 2012–2016 гг. Материалы и методы. Проведен анализ данных о заболеваемости населения ЦАО г. Москвы, полученных из официальных форм статистической отчетности № 1, 2 и вакцинации (формы № 5, 6), а также по результатам исследований микробиологической лаборатории носоглоточных мазков с целью выявления РНК вируса гриппа А(H1N1)09v, А(H3N2) и В, бактериологического исследования мокроты и заключения врачебных свидетельств о смерти от гриппа и ВП госпитализированных в стационары пациентов. Результаты. Показано, что заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями населения ЦАО г. Москвы снизилась в 2016 г. по сравнению с 2012 г. на 21,0 %, в т. ч. ОРВИ – на 19,0 %, при этом заболеваемость гриппом увеличилась, что может быть связано с эпидемической циркуляцией вирусов гриппа и улучшением лабораторной диагностики. Заболеваемость ВП ассоциировалась с эпидемической циркуляцией вирусов гриппа и ОРВИ и в 2016 г. по сравнению с 2015 г. увеличилась. Наибольший уровень заболеваемости и тяжелого течения ВП с летальным исходом отмечался в периоды эпидемий гриппа. Охват населения вакцинацией против гриппа по сравнению с показателем 2012 г. увеличился в 2016 г. в 1,95 раза, ПИ – в 3,68 раза, что способствовало снижению частоты летальных исходов при ВП в 2016 г., несмотря на повышенный уровень заболеваемости населения гриппом и ВП. Заключение. Установлено, что по сравнению с 2012 г. заболеваемость населения ЦАО г. Москвы ОРВИ в 2016 г. снизилась, однако регистрация случаев гриппа увеличилась. Продемонстрировано, что заболеваемость ВП ассоциирована с эпидемическим подъемом заболеваемости ОРВИ и гриппом, при этом охват населения вакцинацией против гриппа и ПИ увеличился, что способствовало снижению заболеваемости ОРВИ и частоты летальных исходов при ВП и гриппе.

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) представлены гетерогенной нозологической группой, характеризуемой клиническими и рентгенологическими особенностями, а также различными патоморфологическими паттернами. Диагностика ИЗЛ вызывает трудности у врачей разных специальностей, что обусловливает высокую частоту диагностических и лечебных ошибок. Целью данного исследования явился анализ структуры и клинических особенностей ИЗЛ на основе созданного в Иркутске регистра. Материалы и методы. У пациентов (n = 110: 67 женщин и 43 мужчины; средний возраст – 56,2 ± 15,9 года) с двусторонними изменениями в легких, выявленных рентгенологически или по результатам компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР), проанализированы анамнестические, клинические и функциональные особенности, а также данные имидж-диагностики. КТВР легких проводилась в 100 % случаев. У 49 (45 %) больных с целью верификации диагноза выполнено гистологическое исследование. Результаты. Отмечено, что до включения в регистр самыми частыми направительными диагнозами пациентов были двусторонняя затяжная и рецидивирующая пневмония, диссеминированный процесс в легких неустановленной этиологии, идиопатический фиброзирующий альвеолит. В результате проведенного обследования преобладали следующие интерстициальные поражения легких: установленной этиологии (32 % всех ИЗЛ), идиопатические интерстициальные пневмонии (30 %) и саркоидоз (29 %). В качестве ведущих симптомов в дебюте ИЗЛ отмечены кашель и одышка (у 48 и 39 % больных соответственно). Средняя длительность респираторных симптомов составила 29,5 ± 33,0 мес. У 13 % пациентов поводом для начала обследования послужили бессимптомные рентгенологические изменения. Заключение. Диагностика ИЗЛ вызывает значительные трудности у врачей первичного звена и пульмонологов, что подтверждается перечнем направительных диагнозов при создании регистра, среди которых чаще всего встречалась затяжная и рецидивирующая двусторонняя пневмония. Точность и своевременность постановки диагноза ИЗЛ диктует необходимость мультидисциплинарного подхода и зависит от качества проведенного обследования, включая анамнез, тщательную аускультацию легких, исследование функции внешнего дыхания, КТВР, результаты морфологического исследования, а также профессиональную информированность и клинический опыт врача.

Актуальной задачей лучевой диагностики является дифференциальная диагностика воспалительных процессов легких и их исходов с раком легкого (РЛ). Целью исследования явилось изучение значения методик постпроцессинговой обработки данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и виртуальной бронхоскопии (ВБ) при дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых поражений легких. Материалы и методы. Проанализированы данные нативной МСКТ и ее постпроцессинговых реформатирований с помощью методик ВБ у больных (n = 39) с верифицированными воспалительными изменениями при дифференциальной диагностике РЛ. МСКТ проводилась на компьютерных томографах Toshiba Aquilion 16 (16-срезовый) и Aquilion ONE (320-срезовый). Результаты. При комплексном анализе данных нативной МСКТ, результатов постпроцессинговой обработки и 3D-изображений, прицельно направленных на исследование макроструктуры бронхов в области патологических изменений, доказано отсутствие их опухолевой обструкции и сделано заключение о поствоспалительном или воспалительном характере изменений. Заключение. При оценке макроструктуры бронхов зоны патологических изменений методики ВБ дополняют данные нативной МСКТ. Ключевыми симптомами для воспалительных изменений явились визуализация воздухоносных просветов бронхов в зоне поражения, а также их проходимость, несмотря на возможное наличие слизи или секрета, отсутствие симптома обструкции бронха и дренирование бронхом полостного образования.

Актуальность изучения саркоидоза связана с увеличением распространенности указанного заболевания. Материалы и методы. В исследование были включены пациенты (n = 28: 14 (50 %) мужчин, 14 (50 %) женщин; медиана возраста – 42,5 (25; 53) года) с верифицированным саркоидозом. Образцы для группы сравнения были взяты от людей, умерших от случайных причин (n = 13: 8 (41,2 %) мужчин, 5 (38,7 %) женщин; медиана возраста – 43 (38,7; 61,3) года). Группы статистически не различались по полу и возрасту. При нейтронно-активационном анализе в ткани медиастинальных лимфатических узлов (ЛУ) у пациентов с верифицированным саркоидозом (n = 28) определен ряд химических элементов. Результаты. Установлено повышенное содержание Ca, Cr, Fe, Co, Zn, Rb, Sb, Cs, Ba, Eu, Lu, Yb, Hf, Th, U, низкое содержание Zn по сравнению с контрольными образцами. Достоверных различий по содержанию Sm, Au, Sr, Nd, As, Br, Ag, Tb, Sc, Ta, Na, La не выявлено. Установлены положительные ассоциации в группах Fe-Cr-Sb-Ca, Fe-U-Th, Co-U-Th, U-Cr, Th-Br, Sc-Zn, Eu-La, Ce-Lu. Заключение. Выявленные особенности указывают на общий источник поступления элементов из окружающей среды. Для Fe, Са, Co возможно перераспределение из кровеносного русла с накоплением в ЛУ, что можно расценить как защитную реакцию организма на поступление химических элементов в виде гранулематозной реакции и последующей кальцификации.

В связи с высокой распространенностью и частой встречаемостью сочетания хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и фибрилляции предсердий (ФП) представляется актуальной разработка характерных для таких больных критериев своевременной диагностики и лечения данной аритмии, влияющей на прогноз заболевания. Целью исследования явилось изучение функционального статуса и выраженности симптомов, характерных для больных ХОБЛ с ФП, а также разработка критериев развития данной аритмии. Материалы и методы. Обследованы больные ХОБЛ (n = 94) II–IV степени (GOLD, 2017) вне обострения ХОБЛ как с ФП, так и без таковой. У всех пациентов выполнялась спирометрия, проводилось суточное мониторирование по Холтеру показателей электрокардиографии и данных артериального давления, а также оценка симптомов ХОБЛ с использованием модифицированной шкалы одышки (Modified Medical Research Council – mMRC) и оценочного теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test – САТ); учитывались количество перенесенных среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ за предшествующий год, показатели пройденной дистанции при проведении 6-минутного шагового теста (6-МШТ) с оценкой параметров пульсоксиметрии, индекса BODE, одышки по шкале Борга. Результаты. Пароксизмы ФП выявлены у 46 больных, в 22 случаях отмечено бессимптомное течение ФП. В результате кластерного анализа выделены 2 кластера – больные ХОБЛ с ФП и ХОБЛ без ФП. В результате сравнительного анализа кластеров для больных ХОБЛ с ФП были характерны более высокие степень бронхообструкции (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); p < 0,001), количество обострений ХОБЛ (р = 0,038), выраженность симптомов ХОБЛ (CAT; р < 0,001; mMRC; р = 0,007) и индекса BODE (р < 0,001). Также у больных ХОБЛ с аритмией отмечались выраженная гипоксемия (р = 0,012), б#ольшая степень одышки по шкале Борга (р < 0,001) и уменьшение пройденной дистанции (р ˂ 0,001) при проведении 6-МШТ в сравнении с кластером без ФП. Заключение. Для развития пароксизмов ФП характерны высокая частота обострений ХОБЛ, выраженное снижение ОФВ1, толерантности к физической нагрузке, а также повышение индекса BODE и баллов по вопросникам mMRC и CAT.

У большинства пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в возрастной категории 50 лет и старше отмечаются системные проявления заболевания – атеросклероз с формированием ишемической болезни сердца, системная артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия; достоверно чаще, чем в среднем в популяции, развивается тромбоэмболия легочной артерии, или thrombosis in situ. В настоящее время медикаментозное лечение ХОБЛ направлено на уменьшение бронхиальной обструкции и воспалительных изменений в бронхах и паренхиме легких. Однако современные стандартные схемы лечения не оказывают непосредственного влияния на сосудистые нарушения, играющие важную роль не только в патогенезе ХОБЛ, но и при развитии коморбидной патологии, усугубляющей течение заболевания и ухудшающей прогноз. Целью исследования явилось определение особенностей формирования сосудистых нарушений в легких и возможности коррекции легочной микроциркуляции у больных ХОБЛ с системными проявлениями. Материалы и методы. Проведен комплексный анализ изменений кровообращения в респираторной зоне, молекулярных маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭД), давления в легочной артерии и функции газообмена легких у больных ХОБЛ среднетяжелой (n = 64) и тяжелой (n = 70) степени на фоне лечения препаратами базисной терапии и в сочетании с эндотелиопротектором. Результаты. Получены данные, свидетельствующие о том, что нарушения перфузии возникают в различных отделах легких, что, вероятно, связано с различным механизмом развития перфузионных нарушений, т. к. коррелирует с уровнем различных маркеров в крови: при верхнедолевом типе нарушений – с уровнями молекул адгезии sР-селектина и sVCAM-1, способствующих трансмиграции лейкоцитов в очаг воспаления; при нижнедолевом типе – с уровнем сосудисто-эндотелиального фактора роста А (VEGF-A), а при диффузном – с уровнем эндотелина-1. Показано, что применение препарата Вессел Дуэ Ф (сулодексид) оказывает влияние на функцию эндотелия, способствует восстановлению кровообращения в легких, снижению давления в легочной артерии и уменьшению показателей белков-маркеров ЭД. Заключение. Преимущественная локализация нарушений микроциркуляции коррелирует с выраженностью нарушений вентиляционной функции легких, определяет прогноз заболевания и указывает на необходимость применения препаратов с эндотелиотропным действием у больных ХОБЛ, особенно при нижнедолевом типе нарушений микроциркуляции.

Риск легочных осложнений и развития сердечной недостаточности у пациентов торакального профиля, большую часть которых составляют лица пожилого и старческого возраста с сопутствующей кардиореспираторной патологией, увеличивается как в периоперационном, так и в раннем послеоперационном периоде после лобэктомии или пневмонэктомии. Важную роль в исходе лечения при этом играет оценка функциональных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Материалы и методы. Проведен анализ показателей наиболее распространенных методов оценки параметров механики дыхания и диффузионной способности легких (ДСЛ) – спирометрии, бодиплетизмографии и диффузионного теста по угарному газу (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания у пациентов (n = 30: 26 (86,7 %) мужчин, 4 (13,3 %) женщины; средний возраст – 66,6 ± 10,3 года) перед оперативным вмешательством на легких в объеме лобэктомии или пневмонэктомии. Результаты. Нарушения механики дыхания выявлены у 73,3 % пациентов (56,7 % – по обструктивному, 3,3 % – по рестриктивному, 13,3 % – по смешанному типу). У 33,3 % отмечено нарушение ДСЛ (снижение трансфер-фактора СО), которое в 90 % случаев сопровождалось вентиляционными нарушениями. На основании результатов спирометрии, бодиплетизмографии и диффузионного теста в зависимости от объема планируемого удаления функционирующей легочной ткани рассчитывались величины предсказанных послеоперационных объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и трансфер-фактора. Заключение. С учетом полученных показателей, а также величины фактического отношения остаточного объема легких к общей емкости легких (%) пациенты были отнесены к одной из трех групп риска пострезекционных кардиореспираторных осложнений, что позволило выбрать оптимальное анестезиологическое пособие и спланировать хирургическую тактику лечения заболевания.

Рациональный выбор эффективного и безопасного муколитического препарата среди множества разжижающих мокроту средств является актуальным вопросом, особенно в педиатрии. В статье представлены современные данные об оценке применения N-ацетилцистеина (NAC) в лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей у детей. По результатам рандомизированных контролируемых исследований подтверждены выраженный муколитический эффект препарата без избыточного увеличения объема мокроты («заболачивания» легких) и его безопасность у детей старше 2 лет. По сравнению с другими муколитическими препаратами, NAC обладает дополнительными терапевтическим эффектами – антиоксидантным, антитоксическим (в частности, при отравлении ацетаминофеном), способностью не только разрушать бактериальные биопленки, но и препятствовать их образованию. Оригинальный препарат NAC (Флуимуцил®) выпускается в различных лекарственных формах – гранул для приготовления раствора для приема внутрь, шипучих таблеток, раствора для инъекций и ингаляций, а с 2016 г. – в виде раствора для приема внутрь для детей от 2 лет, удобного в дозировании в педиатрической практике.