Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 27, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

439-445 597
Аннотация

Для пациентов с заболеваниями легких большое значение имеет функциональное исследование внешнего дыхания.

Целью исследования явилось измерение общего респираторного сопротивления (импеданса) и составляющих его параметров для наибольшей информативности при выполнении импульсной осциллометрии – неинвазивного метода определения импеданса и составляющих его параметров по сравнению с традиционно используемыми методами оценки механики дыхания и диффузионной способности легких (ДСЛ).

Материалы и методы. Приводится анализ показателей наиболее распространенных легочных функциональных тестов – спирометрии, бодиплетизмографии, диффузионного теста по угарному газу методом однократного вдоха с задержкой дыхания у пациентов (n = 50) со впервые диагностированным саркоидозом органов дыхания. У всех пациентов диагноз подтвержден морфологически, заболевание на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных протекало в активной фазе. В дополнение к перечисленным тестам всем пациентам выполнялась импульсная осциллометрия.

Результаты. По результатам спирометрии и бодиплетизмографии нарушения механики дыхания, преимущественно легкой степени, выявлены у 34 % пациентов, легкое снижение ДСЛ – в 34 % случаев. Отклонения параметров импульсной осциллометрии зарегистрированы у 10 % больных. Показано, что при использовании данного метода не требуется выполнения обременительных для пациента при обследовании форсированных маневров.

Заключение. Показана малая чувствительность импульсной осциллометрии для выявления нарушений вентиляционной функции легких легкой степени у больных со впервые выявленным саркоидозом органов дыхания. 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

447-471 495
Аннотация

Легочная гипертензия (ЛГ) – это патофизиологическое состояние, которое может развиваться при многих заболеваниях и осложнять большинство сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний. Целью создания рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology (ESC)) и Европейского респираторного общества (European Respiratory Society (ERS)) явилось не только объединение большинства исследований последних лет, но и разработка образовательного инструмента и программ внедрения данных рекомендаций в клиническую практику. Данный документ продолжает 2 предшествующих варианта клинических рекомендаций ESC и ERS (2004, 2009) и концентрируется на клиническом ведении больных с ЛГ, однако при этом отмечены значительные отличия от версии 2009 г., суммированы все существующие на сегодняшний день доказательства по диагностике и лечению ЛГ для оказания помощи врачам при повседневном выборе оптимальной стратегии ведения конкретного пациента с учетом желаемого исхода и соотношения риск / польза конкретных диагностических и терапевтических мероприятий. Систематический обзор литературы выполнен по публикациям базы MEDLINE, в которой искали новые исследования по соответствующей теме, опубликованные после 2009 г. При создании рекомендаций тщательно обсуждалась вся научная и медицинская информация и доступные доказательства. Ожидаемые исходы заболевания оценены для больших популяций, насколько позволяли существующие данные. Подчеркивается, что ESC поддерживает национальные кардиологические общества в переводе всех рекомендаций ESC на национальные языки и внедрении их в практику этих стран, поскольку показано, что исход ЛГ напрямую зависит от выполнения действующих клинических рекомендаций. Окончательный вариант данных рекомендаций утвержден Комитетом ESC и ERS и опубликован в журналах European Heart Journal и European Respiratory Journal.

Продолжение. Начало см. Пульмонология. 2017; 27 (3): 321–345.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

472-477 351
Аннотация

Рентгенодиагностика и дифференциальная диагностика диффузных заболеваний легких (ДЗЛ) является одной из сложных проблем, ведущим методом решения которых является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Целью работы явилось уточнение возможностей методик постпроцессинговой обработки данных нативной МСКТ в диагностике и уточнения распространенности ДЗЛ.

Материалы и методы. Проанализированы данные МСКТ пациентов с ДЗЛ (n = 261). Исследования проводилась на 16-, 320-срезовых компьютерных томографах.

Результаты. По результатам анализа данных у 151 (57,85 %) пациента с различными формами ДЗЛ установлена широкая распространенность процесса. У 8–15 % больных разнообразные симптомы ДЗЛ выявлены впервые только после постпроцессинговой обработки нативных данных МСКТ. При постпроцессинговой обработке изображений в MIP-, MinIP-режимах у всех пациентов улучшалась визуализация макроструктурных изменений легочной ткани за счет высокого пространственного разрешения, позволившая различить сосудистые, очажковые структуры, уплотнение легочного интерстиция, провести дифференциацию «матового стекла» от «мозаичной перфузии».

Заключение. Постпроцессинговая обработка данных нативной МСКТ позволяет впервые выявить тот или иной симптом ДЗЛ у 8–15 % пациентов, уточнить распространенность процесса – у 58 %, сделать картину изменений более четкой – у 100 %.

478-483 228
Аннотация

Повышение эффективности лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ориентировано на цитооксидантные особенности тяжелого обострения и клинические фенотипы этого заболевания.

Цель. Изучение цитологических и хемилюминесцентных показателей фагоцитирующих клеток индуцированной мокроты и бронхиального смыва у пациентов с инфекционным и неинфекционным типом тяжелого обострения и преимущественным бронхитическим и эмфизематозным фенотипом в стадии стабильного течения ХОБЛ.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты (n = 88: 56 мужчин и 32 женщины; возраст – от 45 до 75 лет) с тяжелым обострением ХОБЛ и разными клиническими фенотипами в стадии стабильного течения. Группу контроля составили практически здоровые лица (n = 16). Цитология индуцированной мокроты и люминолзависимая хемилюминесцентная активность фагоцитирующих клеток в бронхоальвеолярных смывах, полученных при фибробронхоскопии, изучалась на стадии тяжелого обострения инфекционного и неинфекционного типа. Оценка спонтанной (СпХЛ) и индуцированной (СтХЛ) хемилюминесценции проводилась на аппаратно-программном комплексе Chemiluminometer-3604 (СКТБ «Наука», Красноярск, Россия).

Результаты. У пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ в индуцированной мокроте определено достоверное увеличение числа лейкоцитов, процентного соотношения нейтрофилов и эозинофилов и сниженное процентное соотношение макрофагов и лимфоцитов (p < 0,05). При инфекционном типе обострения определялся достоверно более высокий уровень эозинофилов. При достижении стадии стабильного течения число лейкоцитов оставалось достоверно повышенным. Процентное соотношение эозинофилов и макрофагов оказалось достоверно более высоким при бронхитическом фенотипе, а нейтрофилов и лимфоцитов – при эмфизематозном фенотипе (p < 0,05). Хемилюминесцентная активность фагоцитирующих клеток у пациентов с обострением ХОБЛ инфекционного типа была достоверно выше таковой при ХОБЛ неинфекционного типа как в фазу обострения (СпХЛ – 10 049 ± 1 828 у. е. vs 8 886 ± 2 672 у. е.; СтХЛ – 19 912 ± 4 037 у. е. vs 10 751 ± 1 354 у. е.), так и в фазу стабильного течения, ассоциированного с преимущественно бронхитическим или эмфизематозным фенотипом ХОБЛ (СпХЛ – 3 878 ± 1 147 у. е. vs 2 335 ± 1277 у. е.; СтХЛ – 4 804 ± 1 284 у. е. vs 4 253 ± 1 174 у. е.), что может быть обусловлено сравнительно более высоким уровнем содержания эозинофилов при инфекционном обострении и преимущественно бронхитическом фенотипе, также участвующих в фагоцитозе и оксидативных процессах.

Заключение. Цитооксидантные характеристики воспаления дыхательных путей и фагоцитарные свойства местного иммунитета различны при инфекционном и неинфекционном типе обострения, а также на стадии тяжелого обострения по сравнению со стадией стабильного течения ХОБЛ. Метод люминолзависимой хемилюминесценции позволяет уверенно определять функциональную активность фагоцитирующих клеток бронхиального содержимого и может быть использован в качестве маркера, уточняющего тип инфекционного или неинфекционного обострения, возникающего на фоне бронхитического или эмфизематозного фенотипа ХОБЛ, а также позволяет точнее оценивать эффективность противовоспалительной терапии.

484-489 291
Аннотация

Статья посвящена одной из актуальных проблем здравоохранения и общества в целом – профессиональной бронхиальной астме (ПБА).

Цель. Разработка метода оценки факторов риска для прогнозирования развития ПБА у среднего медицинского персонала.

Материалы и методы. Предлагается новый подход прогнозирования развития ПБА на примере обработки медицинской информации при аппроксимационно-оптимизационном подходе (АОП) – специально разработанной серии спланированных численных экспериментов на основе оценки 287 санитарно-гигиенических характеристик условий труда среднего медицинского персонала. По результатам исследования выделена группа (n = 222) среднего медицинского персонала (медицинские сестры) – медицинских работников с максимальным числом профессиональных аллергозов.

Результаты. Установлено значительное количество производственных факторов риска развития ПБА, среди которых выделены антибактериальные препараты, лекарственные средства, вакцины, моющие средства, антисептики (содержащие и не содержащие хлор), плесневые грибы, бумажная пыль.

Заключение. Применение к оценке производственных факторов риска работы медицинских сестер АОП дает возможность прогнозировать развитие ПБА для разработки программ профилактики или определения возможных ее направлений. При исследовании с применением АОП доказано, что риск возникновения ПБА снижается в случае соблюдения правил техники безопасности, аттестации рабочих мест, обеспечения персонала средствами индивидуальной защиты и оснащения материально-технической базы.

490-495 401
Аннотация

В последние годы отмечен рост числа больных бронхиальной астмой (БА) в сочетании с сердечно-сосудистой патологией. Актуальной проблемой является своевременная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с БА.

Целью данного исследования явилось изучение взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции и параметров артериальной ригидности у больных БА и стабильной стенокардией напряжения (СН) I–III функционального класса.

Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 64) с БА, в т. ч. с сочетанием БА и ИБС (n = 32).

Результаты. Показано, что у пациентов с БА имеет место увеличение жесткости сосудистого русла, а наличие сопутствующей патологии приводит к более выраженным изменениям сосудистого эндотелия и нарастанию параметров артериальной ригидности в сочетании со стабильной СН.

Заключение. В клинической практике довольно сложно выявить наличие ИБС у больных БА, необходим поиск маркеров для оптимизации диагностики наличия сочетанной патологии.

496-501 391
Аннотация

Острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются самыми частыми заболеваниями в амбулаторной практике, с которыми встречаются педиатры. Однако частота применения системной антибактериальной терапии (АБТ) при этих инфекциях у детей достаточно высока.

Материалы и методы. Проведено открытое пострегистрационное рандомизированное исследование в параллельных группах по оценке эффективности и безопасности применения препарата тиамфеникола глицинатацетилцистеината (ТГА) у детей (n = 150: 71 мальчик, 79 девочек; средний возраст – 9,9 ± 0,8 года) с острыми респираторными заболеваниями, протекающими с клиническими явлениями бронхита.

Результаты. По результатам проведенного исследования установлена высокая клиническая эффективность ТГА при лечении острых бактериальных респираторных инфекций в режиме ингаляционной терапии. Представлен опыт применения ТГА при остром бронхите у детей в сравнении с системными антибактериальными препаратами (АБП).

Заключение. Рекомендовано широкое назначение препарата ТГА в качестве безопасной альтернативы системным АБП при остром бронхите у детей, особенно при необходимости проведения муколитической АБТ.

ОБЗОРЫ

502-514 1123
Аннотация

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является прогрессирующим фиброзирующим заболеванием легких со средней выживаемостью пациентов около 2–3 лет от момента постановки диагноза. Нинтеданиб – ингибитор тирозинкиназы, мишенью которого являются рецепторы факторов роста PDGF, FGF и VEGF. Использование нинтеданиба одобрено для терапии ИЛФ во многих странах на основе результатов исследования II фазы TOMORROW и 2 репликативных исследований III фазы INPULSIS. В исследованиях INPULSIS на фоне терапии нинтеданибом продемонстрировано значительное уменьшение ежегодной скорости снижения форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а время до 1-го обострения ИЛФ и стабилизация показателей качества жизни по шкале SGRQ положительно изменились в исследовании INPULSIS-2. В совокупном анализе исследований TOMORROW и INPULSIS показано, что при терапии нинтеданибом по сравнению с плацебо снижается летальность пациентов с ИЛФ. В исследовании INPULSIS не выявлено различий по способности нинтеданиба замедлять падение показателя ФЖЕЛ между пациентами с классическим ИЛФ и возможным ИЛФ (т. е. у больных с возможным паттерном ОИП с тракционными бронхоэктазами по данным КТВР без хирургической биопсии легких). В субгрупповых анализах исследования INPULSIS эффективность терапии нинтеданибом подтверждена у всех пациентов с ИЛФ, независимо от возраста, пола, расы, исходных значений ФЖЕЛ, диффузионной способности легких по окиси углерода, наличия эмфиземы, использования антирефлюксной терапии или системных глюкокортикостероидов. В исследовании INPULSIS частота тяжелых нежелательных явлений (НЯ) между группами нинтеданиба и плацебо значительно не различалась. Диарея была наиболее частым НЯ при терапии нинтеданибом, частота ее развития составила около 60 %, но в большинстве случаев – легкой или средней тяжести, отмены препарата не требовалось. Необходимо проведение дальнейших исследований по изучению эффективности нинтеданиба у больных ИЛФ с более широкими критериями включения, другими фибротическими интерстициальными заболеваниями легких, а также изучение эффективности и безопасности комбинации нинтеданиба и пирфенидона. Стратегия терапия больных ИЛФ в идеале должна быть основана на индивидуальных характеристиках каждого больного.

515-528 1653
Аннотация

Известно, что у больных тяжелой бронхиальной астмой (БА) часто не достигается контроль над заболеванием. При этом избыточное эозинофильное воспаление дыхательных путей является одной из ключевых причин тяжелого неконтролируемого течения БА. В структуре тяжелой неконтролируемой БА частота эозинофильного фенотипа воспаления достаточно высока. Так, около 55 % пациентов характеризуются уровнем эозинофилов в индуцированной мокроте ≥ 3 %. Эозинофильный фенотип БА ассоциируется с большей выраженностью симптомов, аллергией, нередко с поздним развитием заболевания и неполным ответом на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС). В многочисленных исследованиях подтверждена связь между повышенным уровнем эозинофилов в дыхательных путях и более частыми и тяжелыми обострениями БА, а также сниженной функцией легких, повышенным приемом ГКС и других лекарственных препаратов, более частым использованием услуг здравоохранения. Тяжелая эозинофильная БА характеризуется преимущественно поздним началом заболевания, персистирующей эозинофилией в дыхательных путях и периферической крови. Ей свойственны частые обострения, постоянная или эпизодическая зависимость от применения системных ГКС для достижения лучшего контроля над заболеванием, а также неблагоприятный прогноз естественного течения. Преимущественно эозинофильный тип воспаления дыхательных путей является характерным проявлением Т2-эндотипа БА, который реализуется за счет доминирования Th2-лимфоцитарного ответа (аллергическая БА) и / или высокой активности врожденных лимфоидных клеток 2-го типа – ILC2-клеток, участвующих в развитии как неаллергической, так и аллергической БА. Как Th2-, так и ILC2-клетки увеличивают уровни интерлейкина-5 (IL-5), который играет важную роль в формировании неконтролируемого эозинофильного воспаления в бронхолегочном регионе у больных, страдающих Т2-эндотипом тяжелой БА, стимулируя созревание предшественников эозинофилов в костном мозге, мобилизацию эозинофилов и предшественников из костного мозга, накопление эозинофилов в крови, эозинофильную инфильтрацию ткани легких и миграцию эозинофилов в очаг воспаления. Новый препарат Реслизумаб (Синкейро) является первым зарегистрированным в России анти-IL-5 иммунологическим биопрепаратом для лечения тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления дыхательных путей. Как гуманизированное моноклональное антитело (IgG4k), высокоафинное к IL-5, Реслизумаб специфически связывается с ним и препятствует взаимодействию IL-5 с его рецептором на поверхности клеток, нарушая процесс, лежащий в основе патофизиологии бронхиального воспаления при БА, включая созревание и выживаемость эозинофилов, воспаление и ремоделирование дыхательных путей. Клинические эффекты Реслизумаба проявляются снижением частоты обострений БА, улучшением функции легких и контроля над заболеванием.

529-536 318
Аннотация

В статье рассматривается актуальная проблема взаимозаменяемости лекарственных препаратов (ЛП) для ингаляционного применения, которая затрагивает как экономическую сферу их обращения, так и практическое применение в клинической практике. Подчеркивается значение ингаляционного устройства в обеспечении клинического эффекта препарата. Обсуждаются подходы к установлению эквивалентности препаратов в ингаляционных лекарственных формах, на основании которых могут быть сделаны выводы об эффективности и безопасности замены ингаляционных препаратов в рамках одной активной субстанции в условиях реальной клинической практики. Продемонстрировано, что такой подход на всех этапах обращения ЛП позволит повысить эффективность и безопасность лечения пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

ЛЕКЦИИ

537-545 392
Аннотация

В статье отражены современные методы лечения и профилактики остеопороза (ОП) при муковисцидозе (МВ). С увеличением продолжительности жизни больных МВ все бóльшую роль в ухудшении общесоматического статуса играет возросшая частота легочных и внелегочных осложнений заболевания, одним из которых является ОП – системное заболевание, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов при минимальной травме (низкоэнергетические переломы). Значимость ОП при МВ определена последствиями остеопоротических переломов скелета – иммобилизацией, нарушением эффективного дренажа бронхиального дерева, обострением бронхолегочной инфекции, прогрессированием дыхательной недостаточности. Тем самым профилактика и лечение ОП являются актуальными проблемами МВ взрослых. Отмечено, что целями дальнейших исследований в этой области являются определение групп высокого риска развития остеопоротических переломов, совершенствование профилактики и режимов терапии доступными препаратами и поиск новых лекарственных средств для лечения ОП у больных МВ при индивидуальном подходе к каждому пациенту.

ЮБИЛЕИ

546-547 182
Аннотация
20 октября 2017 г. Андрею Станиславовичу Белевскому – заведующему кафедрой пульмонологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России) – исполняется 60 лет.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

548-552 467
Аннотация
Приводится клиническое наблюдение успешного лечения пациента с тяжелой бытовой травмой грудной клетки с множественными фрагментарными переломами ребер слева, пневмотораксом слева и пневмомедиастинумом. При поступлении больному выполнено дренирование плевральной полости во втором межреберье слева, затем пациент получал консервативное лечение. При стабилизации состояния и купировании пневмоторакса больной от дальнейшего лечения отказался, выписан на амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. Течение болезни осложнилось несрастанием фрагментарных переломов ребер с формированием реберного клапана и образованием диафрагмальной грыжи. Состояние постепенно ухудшалось, больной неоднократно получал лечение по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких. Поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии с признаками острой дыхательной недостаточности с угрозой для жизни. В процессе лечения выполнены торакотомия слева, пластика гигантского дефекта левого купола диафрагмы сетчатым эндопротезом «Эсфил». Для восстановления каркасности грудной стенки и ликвидации грыжи больному выполнены открытая репозиция, остеосинтез Х ребра слева реберной пластиной LCP 3,5. Для купирования спонтанного пневмоторакса, не устраняемого дренированием плевральной полости, пациенту проведена клапанная бронхоблокация верхнедолевого бронха слева эндобронхиальным клапаном по разработанной в клинике методике. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства.
553-556 441
Аннотация

Представлено описание клинического случая внебольничной пневмонии (ВП), вызванной Legionellа pneumophila. Мужчина 37 лет, работник атомной электростанции, госпитализирован с жалобами на сухой кашель, одышку при незначительной физической нагрузке, лихорадку. Заболел остро, амбулаторно в течение 5 дней получал β-лактамные антибиотики – без эффекта; 2 нед. назад находился в соседнем регионе в командировке, где проживал в гостинице. При лабораторном и инструментальном обследовании, включавшем стандартные методы и экспресс-тест на наличие легионеллезной антигенурии, диагностирована двусторонняя легионеллезная ВП нетяжелого течения, осложнившаяся развитием экссудативного плеврита и дыхательной недостаточности II степени (III класс риска по шкале PORT). Особенности клинической картины: наличие у пациента в первые сутки заболевания диареи, повышение уровня аспартатаминотрансферазы, γ-глутамилтрансферазы, мочевины при лабораторном, гепатомегалия – при инструментальном исследовании. На фоне адекватной этиотропной терапии (левофлоксацин) и оксигенотерапии отмечалось медленное разрешение аускультативных и перкуторных изменений, обусловленных пневмонией и плевритом (14 дней) при практически полном регрессе клинических симптомов и лабораторных признаков, длительное сохранение пневмонической инфильтрации.

НЕКРОЛОГ

557-558 108
Аннотация
4 апреля 2017 г. после продолжительной болезни на 89-м году жизни скончался заслуженный деятель науки, заслуженный врач Российской Федерации, профессор Юрий Сергеевич Ландышев. Это имя для жителей Амурской области и всего Дальнего Востока – эталон профессионализма, преданности своей работе, любви к людям. Талантливый ученый, великолепный клиницист, лектор и педагог, организатор здравоохранения, Юрий Сергеевич являлся основателем терапевтической и пульмонологической школ в Амурской области.


ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)