Анализ литературных и некоторых собственных данных по проблеме диагностических особенностей ХОБЛ у больных ИБС.

Проведена оценка диагностической значимости многолетних исследований респираторной функции, велоэргометрий, суточной ЭКГ по методу Холтера, телеметрии ЭКГ, эхокардиографии у 1554 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС. Выявлено, что наиболее информативным методом диагностики ишемических нарушений у подобных больных является динамическое суточное мониторирование ЭКГ, особенно при наличии тяжелых вентиляционных расстройств. Зарегистрировано преобладание сочетанных нарушений ритма и наличие аберрантности желудочковых комплексов при наджелудочковых аритмиях, по-видимому, вследствие предсердно-желудочковой дис- или асинергии желудочков. Установлено, что наиболее ранним проявлением нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС служит дисфункция левого предсердия и его дилатация.

Высказано предположение, что прогноз сочетанной патологии в большей степени зависит от состояния сократимости левого желудочка. При лечении бета-блокаторами зарегистрированы значительные потери дыхательных функций и формирование патологического синдрома раннего экспираторного закрытия дыхательных путей. Оптимизация коррекции терапии обоих заболеваний состоит в ранней диагностике ИБС и ХОБЛ с учетом взаимообусловленных особенностей функционального состояния кардиореспираторной системы.

Целью работы явилась оценка влияния ингибиторов АПФ на состояние антитромбогенной и вазорегулирующей активности стенки сосудов у больных бронхиальной астмой (БА). В открытое контролируемое рандомизированное исследование включены больные с тяжелой стероидозависимой БА. Методом рандомизации было выделено 2 группы пациентов. В комплексной терапии 25 пациентов со стероидозависимой астмой (1-я группа) использовали ингибитор АПФ каптоприл. Больным 2-й группы (25 пациентов) ингибитор АПФ не назначали. Изучали антитромбогенную (антиагрегационную, антикоагулянтную, фибринолитическую) и вазорегулирующую активности стенки сосудов. Установлено, что на фоне терапии каптоприлом улучшается антитромбогенная, преимущественно антиагрегационная, активность эндотелия, повышается антитромбиновый резерв крови, уменьшается выраженность кожного геморрагического синдрома. Не выявлено значимого улучшения вазорегулирующей активности сосудистой стенки на фоне двухнедельной терапии капотеном. Выявленные различия в темпе устранения нарушений антитромбогенной и вазорегулирующей функции эндотелия у больных БА, принимающих и не принимающих капотен, свидетельствуют о целесообразности применения ингибиторов АПФ в комплексной терапии больных тяжелой астмой, при длительном печении системными глюкокортикостероидами (ГКС), особенно при развитии стероидного васкулита.

У 50 больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой проведена комплексная оценка бронхообструктивного синдрома и суточного профиля АД и ЧСС (по данным СМАД). Показано, что у больных с нормальными среднесуточными показателями АД тем не менее выявляются подъемы АД выше нормальных значений, часть из которых связаны по времени с развитием эпизодов затрудненного дыхания, а у 43% отсутствует адекватное ночное снижение АД. При сочетании бронхообструктивного синдрома с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, помимо подъемов АД на фоне затрудненного дыхания, характерны более высокая ЧСС и скорость утреннего повышения АД (особенно при бронхиальной астме), повышенная вариабельность АД, а также большая частота встречаемости патологических суточных кривых АД. Выявлена зависимость между изменениями циркадианного ритма АД и динамикой показателей бронхообструктивного синдрома при проведении фармакологической пробы с адреномиметиком.

Целью работы явилось определение оптимальных сроков проведения трансплантации легких у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (ИФА).

Выполнен ретроспективный анализ историй болезни 134 пациентов (29 мужчин и 105 женщин), соответствующих основным требованиям к реципиентам легкого. Средний возраст больных был 43 года, средняя продолжительность жизни 55 умерших больных – 30,26±4,3 мес. Больным проводили рентгенографию легких, ЭКГ, эхокардиографию, ангиопульмонографию, исследовали функцию внешнего дыхания, газовый состав крови.

Отмечено, что средняя продолжительность жизни пациентов с неспецифической интерстициальной

пневмонией была достоверно ниже, чем больных с обычной интерстициальной пневмонией (16,6±5,3 и 30,9±9,2 мес, р<0,01). Продолжительность жизни не зависела от возраста больных, показателей диффузионной способности легких, выраженности одышки, давления в легочной артерии, напряжения углекислого газа в крови, пола и длительности заболевания. Показана обратная линейная зависимость продолжительности жизни от функционального класса хронического легочного сердца. Также вероятность смерти в течение 1,5 лет резко повышалась при снижении р0₂ менее 60 мм рт.рт. Таким образом, комплексная оценка параметров правых отделов сердца в динамике может служить критерием для определения оптимального времени направления больного на трансплантацию легких.

В созданном специализированном диагностическом, лечебно-реабилитационном пульмонологическом центре амбулаторно обследованы 21 093 пациента с различными видами бронхолегочной патологии в целях верификации диагноза и проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Проведено 17 167 рентгенотомографических исследований, 5947 исследований мокроты, 5597 бронхоспирометрических исследований функции дыхания. Вентиляционные нарушения выявлены у 79,6%, значительные и резко выраженные имели место у 33,2%. Проанализированы результаты лечебно-реабилитационных мероприятий у 2417 пациентов. Одышка перестала определяться у 71,5%, кашель – у 80,6%, мокрота – у 78,2% больных. Вентиляционные нарушения нормализовались у 64%, а у 30,2% стали умеренными. Из числа постоянно получавших бронходилататоры до реабилитации 68,3% отказались от их приема, а 31,7% пациентов снизили дозы. Период ремиссии удлинился при ХОБ до 6-8 мес, при бронхиальной астме – до 3-4 мес.

Амбулаторная реабилитация функции дыхания в периоде ремиссии способствует восстановлению респираторной функции, снижает медикаментозную нагрузку и экономические затраты на лечение больного, улучшает качество жизни больного.

При цветовой дешифровке черно-белых рентгенограмм органов грудной полости в норме на телевизионной установке УАР-2 получены дополнительные возможности для изучения всех отделов плевры, легочной ткани, стромы и сосудов легких, а также для получения информации о плотности, ширине и площади различных частей средостения. Установлена зависимость данных цветового изображения от конституции, пола и возраста.

Проведено ночное кардиореспираторное мониторирование у 30 больных с застойной сердечной недостаточностью (ЗОН) на фоне ИСБ, артериальной гипертензии и дилатационной кардиомиопатии. Проведено сравнение с показателями кардиореспираторного мониторирования у пациентов с синдромом обструктивного апноэ и гипопноэ сна (СОАГС) без признаков ЗОН.

Нарушения дыхания во время сна выявлены у всех обследованных больных. Преобладал СОАГС средней и тяжелой степени. Установлено, что при ЗОН при сравнении с контрольной группой были достоверно (р<0,05) понижены время вдоха, выдоха, общее время дыхательного цикла и увеличена частота дыхательных движений. У пациентов с ЗОН по мере утяжеления нарушений дыхания во время сна отмечались увеличение минутной вентиляции, дыхательного объема и среднего инспираторного потока, что было обусловлено гипоксической стимуляцией дыхательного центра головного мозга. Кроме того, при тяжелом СОАГС выявлены изменения функциональной остаточной емкости легких и внутриальвеолярного объема в конце выдоха с положительным давлением. Обнаруженные изменения могут вызывать усталость и слабость дыхательной мускулатуры и нарушать внутрисердечную гемодинамику. Высказано предположение о необходимости проведения больным с ЗСН СРАР-терапии во время сна.

Проведенное исследование позволило воспроизвести в эксперименте пылевой бронхит и установить динамику развития патологического процесса в легких. После внутритрахеального введения мелкодисперсной неорганической пыли морфологические изменения в легких характеризовались определенной динамикой. На ранних сроках преобладали деструктивные изменения бронхов, бронхиол и бронхопневмония. На 7-й день возникала продуктивная макрофагальная реакция с формированием гранулем в топографической связи с пылевыми отложениями. С увеличением срока опыта до 14 дней гранулематозные процессы нарастали, а экссудативные и деструктивные, напротив, стихали; появлялась тенденция к перибронхиальному и периваскулярному склерозу. В более поздние сроки (12 мес) происходило очищение легких от пыли, уменьшалось число гранулем, нарастали перибронхиальные и периваскулярные склеротические процессы, развивалась центриацинарная эмфизема.

Цель исследования: выявить распространенность бронхиальной астмы (БА) с учетом различных факторов риска заболевания и региональных особенностей, разработать алгоритм определения распространенности БА в крупном промышленном регионе. Методом случайной выборки, используя проверочный опросник ECRHS, проведено анкетирование 2045 городских жителей. На вопросы анкеты ответили 1572 человека (76,9%), средний возраст 40,1 ±0,3 года, женщин было 837. Определяли концентрацию аэрополлютантов (N0₂, S0₂, СО). У 288 (18,3%) пациентов оценивали гиперреактивность бронхов (ГРБ) и бронхиальную обструкцию (БО). Наиболее типичным астмаподобным симптомом у респондентов является "затрудненное или свистящее дыхание в течение последнего года" (31,3% положительных ответов). Установлена зависимость частоты астмаподобных симптомов от концентрации аэрополлютантов и аллергических заболеваний носа. БО и ГРБ выявлены у 14,3% респондентов. Распространенность БА составляет в крупном промышленном регионе 6,2%, среди мужчин 6,9%, среди женщин 5,5%. Разработан оптимизированный метод определения распространенности БА в крупном промышленном регионе.

Распространенность бронхиальной астмы в Узбекистане имеет тенденцию к увеличению. Наибольшая заболеваемость бронхиальной астмой наблюдается в Республике Каракалпакия, наименьшая – в Самаркандской области. Заболеваемость бронхиальной астмой различная и в некоторых районах Узбекистана с максимумом среди детей Каракалпакии и пожилых жителей Ташкента. Также распространенность бронхиальной астмы зависит от распространенности курения.

В процессе обследования и лечения 431 больного с абсцессами легких разработана программа предоперационной подготовки, учитывающая фазу процесса (I группа – выраженный воспалительный процесс, II – стабилизация, III – ремиссия), выраженность эндотоксикоза, иммунный и гормональный статус. Больным I группы на фоне базовой терапии дифференцированно назначали иммунокорректоры (парентерально, эндобронхиально, местно), даларгин, ингибиторы метаболитов арахидоновой кислоты, санировали гнойники с использованием сорбентов. Эффективной, позволившей отказаться от операции, она оказалась у 181 (63,07%) из 287 больных I группы, тогда как во II не оперированы только 14 (11,48%), а в III – 8 (36,36%) пациентов. Параллельно достигнут выраженный нормализующий эффект на иммунный статус на фоне отграничения и стабилизации процесса. Это позволило у 218 (95,61%) из 228 прооперированных больных ограничиться резекцией легких с 16,04% послеоперационных осложнений в I группе против 22,22% во II и 28,57% в III, что подчеркивает эффективность предложенной нами предоперационной подготовки.

Проводили сравнительное исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛ) у 93 больных с обострением неспецифических и специфических хронических заболеваний легких. Оценивали клеточный состав БАЛ, функциональную активность альвеолярных макрофагов по восстановлению НОТ до и после стимуляции продигиозаном (липополисахарид S. marcescens), проводили корреляционный анализ с целью выяснения связей между показателями НСТ-теста и численностью нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов. В БАЛ больных с обострением туберкулеза обнаруживалось почти вдвое меньше клеток, чем при обострении хронического бронхита и хронической пневмонии. При неспецифическом поражении паренхимы легких третья часть популяции аМф восстанавливала нитросиний тетразолий, а после дополнительной стимуляции продигиозаном активизировались почти все клетки. При инфильтративном туберкулезе аМф оказались не чувствительны к продигиозану. Между функциональным состоянием популяции аМф и численностью различных типов лейкоцитов в БАЛ выявлены положительные корреляционные взаимосвязи. От способности аМф продуцировать реактивные метаболиты кислорода напрямую зависело накопление Нф в дыхательных путях больных хроническим бронхитом и фиброзно-кавернозным туберкулезом. У больных с обострением ХНЗЛ между показателями функциональной активности аМф и численностью лимфоцитов имелась положительная взаимосвязь, тогда как у больных туберкулезом её обнаружить не удавалось.

Цель исследования – верификация терапевтической резистентности с позиций цитокинового дисбаланса путем оценки динамики клинико-функциональных показателей и уровней цитокинов у пациентов со среднетяжелой БА с различным типом ответа на адекватную базисную терапию данного заболевания. У 35 больных атопической БА средней степени тяжести проводилась оценка динамики клинико-функциональных показателей и уровней провоспалительных цитокинов на фоне 24-недельного курса стандартной базисной терапии (подход step down). Часть пациентов (7 человек) продемонстрировали резистентность к проводимой терапии. В этой подгруппе больных отсутствовала положительная динамика со стороны клинико-функциональных показателей и уровней провоспалительных цитокинов к моменту завершения настоящего исследования. БА в группе неконтролируемых пациентов расценена как терапевтически резистентная, согласно критериям рабочей группы ERS. Одной из причин формирования вторичной резистентности в данном случае является цитокиновый дисбаланс.

В работе изучалась возможность применения ингаляционного кортикостероида будесонида (пульмикорт) в суспензии для небулайзера при обострении бронхиальной астмы у детей. Проводилось обследование 92 детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой в возрасте от 1,5 до 14 лет и 1 ребенка 6 лет со стенозирующим ларинготрахеитом. Оценивались клинические данные, проводились спирографическое исследование, бронхофонография.

У 78 (84,8%) детей наблюдалось улучшение состояния в 1-е или 2-е сутки после ингаляций бронхоспазмолитика (беродуал в возрастной дозировке). Недостаточный эффект от бронхоспазмолитической терапии был у 14 (15,2%) детей. Дети были разделены на 2 группы: 8 детям были включены в лечение системные глюкокортикостероиды в дозе 2 мг/кг, 6 детей получали суспензию пульмикорта через небулайзер в дозе 0,5-1 мг 2 раза в день в течение 2-5 дней. В обеих группах состояние детей на 2-й день лечения стабилизировалось. При назначении системных стероидов улучшение было более медленным, чем при назначении пульмикорта.

Проведено исследование эффективности и безопасности длительного применения эреспала (фенспирида) при лечении больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) в период ремиссии заболевания. В группу исследования включены больных ХОБ, у которых предшествующие 2 мес не отмечалось обострения заболевания; объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV₁ составлял 35-70% от нормальных значений; общая емкость легких (RV) – более 80% от нормальных значений; р_а0₂ – от 65 до 80 мм рт.ст., что соответствовало среднетяжелой стадии хронической обструктивной болезни легких по GOLD. В исследование не включены больные, получавшие терапию глюкокортикостероидами (пероральными или ингаляционными) и имевшие тяжелые сопутствующие заболевания, а также лица с острыми или обострением хронических заболеваний. Лечение эреспалом проводилось амбулаторно в течение 3 мес в суточной дозе 160 мг. Контрольное обследование проводили в стационаре в конце каждого месяца лечения (МО-МЗ). Эффективность препарата оценивали по визуальным аналоговым шкалам выраженности кашля, одышки, наличия мокроты, а также показателям газового состава крови, функции внешнего дыхания, эндоскопической картине трахеобронхиального дерева и клеточному составу слизистой бронхов. К моменту окончания лечения (М3) выявлено достоверное (р<0,05) улучшение клинических, лабораторных и функциональных показателей. Средний прирост FEV₁ составил 18,7%. В цитограмме слизистой трахеобронхиального дерева значительно (р<0,05) увеличилось количество макрофагов. Соотношение клеточных элементов у всех пациентов приблизилось к показателям, соответствующим норме. Побочные эффекты (дискомфорт в эпигастрии, поташнивание, изжога) наблюдались лишь у 2 пациентов, имеющих в анамнезе язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, и не требовали отмены препарата после медикаментозной коррекции. Таким образом, длительное применение эреспала как в виде монотерапии, так и в сочетании с бронхолитическими препаратами, является эффективным способом противовоспалительного лечения больных ХОБ.

У 370 часто болеющих детей проведена оценка клинико-иммунологической эффективности иммунотерапии тимогеном, миелопидом и их комбинацией, а также рибомунилом, ИРС19 и их комбинацией в ближайшей (12 мес) и отдаленной (36 мес) перспективе. В отличие от тимусного и костномозгового пептидов показано долгосрочное позитивное влияние рибомунила и его комбинации с ИРС19 на синтез lgA, SlgA и лизоцима слюны, особенно у детей дошкольного возраста, имеющих очаги хронических инфекций носоглотки. Отмечена необходимость иммунологического мониторинга не только системных, но и секреторных факторов иммунитета у часто болеющих детей.