Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
№ 3 (2007)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2007-0-3

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

29-33 20
Аннотация
В статье представлен анализ заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы (БА) у взрослых жителей городов и экологических зон сельской местности Республики Дагестан с 1995 г. по 2004 г. Проведенный анализ по городам позволил определить наиболее неблагоприятные из них по заболеваемости и распространенности БА, причем выявленные различия эпидемиологических особенностей БА по городам находятся в непосредственной зависимости от степени антропогенного загрязнения воздушной среды. Заболеваемость и распространенность БА у взрослого населения сельской местности РД имеют существенные особенности в зависимости от экологических зон. И по уровню заболеваемости, и по уровню распространенности наиболее неблагополучно взрослое население, проживающее на территории равнины южной экологической зоны сельской местности республики и по всему югу.
34-40 31
Аннотация
Концепция SMART предусматривает использование Симбикорта (будесонид / формотерол) в качестве базисной терапии бронхиальной астмы (БА) и одновременно для купирования симптомов заболевания. В настоящем исследовании авторы оценивали экономическую эффективность SMART (Симбикорт 320 / 9 или 640 / 18 мкг/сут + Симбикорт 160 / 4,5 мкг по потребности) по сравнению с существующей в нашей стране практикой терапии БА (64 различных препарата, реально назначавшихся в 34 городах РФ в 2005 г.) и с терапией комбинированным препаратом Серетид Мультидиск (флутиказон / сальметерол, от 200 / 100 до 1000 / 100 мкг/сут) в сочетании с сальбутамолом по потребности. Проведенный экономический анализ SMART базировался на результатах международного многоцентрового рандомизированного исследования COSMOS. Оценивались прямые медицинские затраты (стоимость амбулаторной фармакотерапии изучаемыми препаратами, обращения за неотложной медицинской помощью по поводу обострений БА, госпитализаций по поводу обострений БА, плановых посещений амбулаторных лечебных учреждений) и немедицинские затраты и потери (социальные затраты из-за временной нетрудоспособности, потери налоговых поступлений в консолидированный бюджет РФ, объем непроизведенного ВВП). Результаты показали, что по сравнению с рутинной терапией, проводимой в нашей стране, стоимость SMART в 1,2-1,4 раза дороже, но со временем снижается на 15 % за счет уменьшения потребности в дополнительных дозах. Средние дозы Серетида со временем практически не изменялись, а общие затраты на фармакотерапию оказались примерно на 20 % выше по сравнению со SMART и в 1,5 раза выше по сравнению с рутинной терапией. Бремя БА (совокупность расходов на терапию и социальных затрат, связанных с заболеванием) при рутинной терапии оказалось в 2-3 раза выше, чем при SMART. Таким образом, комбинированные средства для терапии БА (Симбикорт SMART и Серетид) обладают существенными клинико экономическими преимуществами по сравнению с рутинной терапией.
41-46 20
Аннотация
P-гликопротеин (Pgp) — мембранный транспортер гидрофобных молекул, обеспечивающий выброс ксенобиотиков из цитоплазмы во внеклеточное пространство. В клетках эпителиальной природы Pgp отвечает за стероидорезистентность. Тяжелая БА (ТБА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся формированием стероидозависимости или стероидорезистентности. Цель исследования изучить экспрессию Pgp на лимфоцитах периферической крови при тяжелых формах бронхиальной астмы (БА) и его роль в развитии резистентности к глюкокортикостероидной (ГКС) терапии. Изучение экспрессии Pgp выявило различие в ответе на лечение ГКС. Все пациенты были чувствительны к ГКС, но время наступления терапевтического эффекта и количество клеток Pgp+ в исследуемых группах достоверно отличались. Так, у пациентов с аспириновой и фатальной БА (ФБА) потребовалось более продолжительное назначение ГКС для купирования обострения. Количество Pgp+ лимфоцитов на одного больного также достоверно оказалось выше и составило 6,8 ± 0,1 в группе ФБА и 7,2 ± 0,2 у пациентов со стероидозависимой БА, в сравнении с больными с терапевтически резистентной (ТРБА) и нестабильной (НБА) — 3,2 ± 0,2 и 3,5 ± 0,1 соответственно. Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает возможную патогенетическую роль Pgp в развитии резистентности пациентов БА к терапии ГКС. Определение уровня экспрессии Pgp+ на лимфоцитах периферической крови поможет оптимизировать объем и продолжительность интенсивной противовоспалительной терапии и прогнозировать дозы базисных препаратов.
48-55 16
Аннотация
Одним из внелегочных проявлений ХОБЛ является остеопороз. Целью настоящего исследования явилась оценка состояния минеральной плотности кости (МПК) у больных ХОБЛ и выявление связи с различными факторами риска. В исследовании участвовали 46 больных с различными стадиями ХОБЛ, средний возраст 64,3 ± 7,8 года (28 женщин в менопаузе, 18 мужчин). 15 больных получали ингаляционные глюкокортикоиды (иГК) 500–2000 мкг/сут в пересчете на беклометазон в течение 5–8 лет. Контрольную группу составили 38 пациентов: 35 женщин в постменопаузальном периоде и 3 мужчины, сравнимых по возрасту, стажу курения, наличию и характеру сопутствующих заболеваний, но без ХОБЛ. МПК поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов обеих бедренных костей определяли методом рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии. Остеопения выявлена у 20 (43,48 %) больных, остеопороз — у 11 (23,91 %) больных ХОБЛ. Среднее значение Т критерия в поясничных позвонках и шейках правой и левой бедренных костей у больных ХОБЛ было достоверно ниже, чем в группе контроля (р = 0,0010 — 0,0024). МПК поясничных позвонков (р = 0,0005 — 0,006) и шеек обеих бедренных костей (р = 0—0,007) была ниже у больных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Высота поясничных позвонков у больных ХОБЛ и в контрольной группе достоверно не отличалась. При выделении группы больных тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 , %долж. < 50) получено, что у них остеопения и остеопороз встречались чаще (52,6 % против 37 % и 36,8 % против 14,8 % соответственно), показатели Т критерия и МПК в поясничных позвонках и шейке бедренной кости были достоверно ниже, чем при легкой и среднетяжелой ХОБЛ. Это позволяет предположить роль гипоксии в развитии остеопороза. Показана корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и показателями Т критерия в поясничных позвонках и шейке бедренной кости (r = 0,453–0,743, р = 0), МПК поясничных позвонков и шейки бедренной кости и ИМТ (r = 0,425–0,663; p = 0). Не выявлена связь между кумулятивной дозой ИГК и показателями МПК. Отсутствие половых различий в показателях МПК свидетельствует, что потеря МПК у больных ХОБЛ связана именно с хронической легочной патологией, а не с дисгормональными нарушениями. Таким образом, потеря МПК является одним из системных проявлений ХОБЛ.
56-65 20
Аннотация
Целью исследования явилось сравнение двух схем небулайзерной терапии — комбинацией сальбутамола и ипратропиума и монотерапии сальбутамолом — у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Исследование носило проспективный рандомизированный контролируемый слепой характер. Критериями включения в исследование были: тяжелое обострение ХОБЛ (усиление одышки; ОФВ1 < 1 л или менее 35 %долж. ; SpO2 < 92 %; ЧДД > 24 мин–1); возраст > 45 лет; стаж курения > 10 пачко-лет; отсутствие потребности в инвазивной рес пираторной поддержке. В исследование было включено 50 больных ХОБЛ (M: Ж = 41: 9, средний возраст 68 лет; средний ОФВ1 0,72 л, среднее PaO2 46 мм рт. ст.). Методом рандомизации больные были разделены на 2 группы: 1) небулайзерная терапия комбинацией саль бутамола 2,5 мг и ипратропиума 500 мкг каждые 4 ч в течение 7 дней (n = 26); 2) небулайзерная терапия сальбутамолом 2,5 мг каждые 4 ч в течение 7 дней (n = 24). Все больные также получали пероральные кортикостероиды, антибиотики, кислород и неинвазивную вентиляцию легких (при необходимости). Пациенты обеих групп были сравнимы между собой по демографическим, функциональным и газометрическим показателям. В обеих группах больных наблюдалось значительное улучшение параметров ОФВ1 , ФЖЕЛ и емкости вдоха, но комбинированная терапия, по сравнению с монотерапией сальбутамолом, приводила к более быстрому улучшению ФЖЕЛ (через 1 сут терапии: 1,90 ± 0,51 л vs 1,61 ± 0,50 л, р = 0,048; через 3 с: 2,00 ± 0,51 л vs 1,67 ± 0,49 л, р = 0,024) и улучшению емкости вдо ха (через 1 сут: 1,67 ± 0,39 л vs 1,38 ± 0,37 л, р = 0,010; через 3 сут: 21,77 ± 0,51 л vs 1,44 ± 0,40 л, р = 0,015). Уменьшение одышки (визу альная аналоговая шкала) также было достигнуто более быстро у больных, принимавших сальбутамол и ипратропиум (через 1 сут: 32 ± 13 мм vs 42 ± 15 мм, р = 0,019; через 3 сут: 26 ± 11 мм vs 33 ± 13 мм, р = 0,045). Потребность в назначении дополнительных ингаляций сальбутамола была выше у больных группы монотерапии (5,6 ± 3,5 против 1,3 ± 1,5 ингаляций на одного больного за 7 дней, p < 0,01). Между группами больных не было отмечено различий по таким параметрам, как ЧДД, ЧСС, PaO2 (кроме более значимого прироста PaO2 в 1 й группе через 1 сут терапии, р = 0,019), PaCO2, pH, и другим показателям. Частота развития побочных эффектов оказалась сходной в обеих группах. У больных с тяжелым обострением ХОБЛ небулайзерная терапия сальбутамолом и ипратропиумом более эффективна, чем монотерапия сальбутамолом.
66-71 21
Аннотация
В дифференциальной диагностике природы экссудата изучение клеточного состава эвакуированной плевральной жидкости имеет чрезвычайно важное значение. В настоящем исследовании нами была поставлена цель оценить эффективность использования цитологического метода диагностики рутинным способом с использованием центрифуги Cytospin-4 и методов иммуноцитохимии. Был изучен цитологический материал 1 597 больных с накоплением жидкости в плевральной полости. Плевриты при злокачественных опухолях бы ли отмечены у 22,7 % больных, в числе которых карциноматозы (74,6 %), первичные опухоли плевры (21,5 %), плевриты при злокачественной неэпителиальной опухоли (3,9 %). Неопухолевые плевриты были представлены реактивными плевритами (63,6 %), туберку лезными (13,5 %), холестериновыми и хилезными (0,2 %). Карциноматозные плевриты чаще отмечены при раке легкого (55,4 %), молочной железы (21,8 %) и яичников (12,2 %). Патогномоничные признаки опухоли в плевральной жидкости (прямые или косвенные) отмечены при раке молочной железы, яичника, желудка и раке почки, а также при мелкоклеточном и плоскоклеточном раке легкого. Определить такие признаки при раке кишечника, предстательной железы и эндометрия в виду редких метастазов в плевре затруднительно. Особых признаков, характерных для аденогенного рака легкого, не обнаружено. В диагностически сложных наблюдениях были ис пользованы возможности цитоцентрифуги Cytospin-4 (13,5 %), с ее помощью количество предположительных цитологических диагнозов сведено к минимуму. Наиболее сложным для диагностики являются первичные опухоли плевры. При иммуноцитохимическом изучении исследуемые опухоли были положительны на опухолеспецифичный иммуноморфологический маркер мезотелиомы антитела клона HBME-1, цитокератины, виментин при отрицательной реакции на раково-эмбриональный антиген, Ber-EP4 и CD-15.
72-76 20
Аннотация
В мире продолжается дискуссия о целесообразности выполнения систематической медиастинальной лимфатической диссекции (СМЛД) при резектабельном раке легкого по сравнению с удалением только увеличенных лимфатических узлов. Целью нашего исследования явилось уточнение распространенности опухолевого процесса и улучшение результатов хирургического лечения НМРЛ путем внедрения в клиническую практику расширенных операций (с СМЛД) в качестве стандарта. В основу работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 1 109 больных НМРЛ в возрасте 18–80 лет, оперированных в торакальном отделении Российского онкологического научного центра в период с 1980 г. по 1999 г. Из общего числа оперативных вмешательств 417 (37,6 %) были "расширенными", 692 (62,4 %) — "типичными". В группе "расширенных" операций было 186 (44,6 %) больных I стадией, 144 (35,5 %) со II стадией и 87 (20,9 %) с IIIА стадией, среди "типичных" операций — 429 (62 %) с I стадией, 146 (21,1 %) со II и 117 (16,9 %) больных с IIIА стадией. Общая выживаемость была достоверно выше в группе с СМЛД (p = 0,03), 3 и 5 летняя выживаемость составила после "расширенных" операций 65 и 55 %, после "типичных" — 54 и 43 % соответственно. После "типичных" операций рецидив опухоли в культе бронха выявлен в 6,2 %, метастазы в лимфатических узлах средостения — в 8,7 %, а в надключичных лимфатических узлах — в 1,7 %. После "расширенных" операций рецидив в культе бронха составил 1,9 %, метастазы в лимфатические узлы средостения и надключичную область — 3,6 и 0,9 % соответственно (p < 0,05). Таким образом, СМЛД улучшает отдаленные результаты хирургического лечения НМРЛ I, II и IIIA стадий, способствуя снижению при этом частоты локо регионарных рецидивов и не увеличивая частоту послеопера ционных осложнений и летальности. Данный объем операции должен служить стандартом в хирургии рака легкого и выполняться всем пациентам вне зависимости от размеров опухоли, ее гистологической структуры и клинико анатомической формы, а также локализации в легком.
77-80 30
Аннотация
Целью работы явились определение предикторов риска смерти пациентов с ХОБЛ в процессе динамического наблюдения и разработка интегрального показателя для оценки прогноза летального исхода. Под нашим наблюдением в течение 3–5 лет находились 86 больных ХОБЛ. За время наблюдения лишь у 39 (45,3 %) больных ХОБЛ не развилось ничего из "неблагоприятных исходов". Девятнадцать пациентов умерли, из них 15 человек — от основного заболевания и его осложнений. Предикторами риска смерти больных с ХОБЛ мож но считать: снижение ОФВ1 < 40 %долж. , SaO2 < 90 %, результат теста с 6 минутной ходьбой < 300 м, систолическое давление в легочной артерии ≥ 40 мм рт. ст., наличие толщины стенки правого желудочка ≥ 0,7 см, размера полости правого желудочка ≥ 3,0 см, относительное расширение правого предсердия (индекс ≤ 0,9), диастолическую дисфункцию правого желудочка, развитие клинических симп томов декомпенсации кровообращения, склонность к гиперкинетическому типу кровообращения. Риск смерти выше у пожилых пациентов старше 60 лет с длительностью одышки более 10 лет, курящих более 40 лет с индексом курения ≥ 50 пачко-лет. В качестве простого интегративного показателя, определяющего риск смерти пациентов с ХОБЛ, можно использовать индекс HODEH, значение которого более 9 баллов сопряжено с неблагоприятным прогнозом для больных.
81-86 18
Аннотация
Эффективность вакцинации против многих инфекций доказана многолетним мировым опытом. В данной статье анализируются отдаленные (спустя 1,5 года) результаты вакцинации 243 человек, работающих на крупном машиностроительном предприятии г. Челябинска, антипневмококковой вакциной "Пневмо 23". Через год после вакцинации были повторно обследованы 102 человека (38 с хроническим простым бронхитом (ХПБ) и 64 с ХОБЛ), через 1,5 года — 92 человека (59 с ХПБ и 33 с ХОБЛ). Эффективность вакцинации оценивали по частоте, длительности и тяжести обострений ХОБЛ и ХПБ, выраженности клинических симптомов, данным физикального об следования, функции внешнего дыхания, качеству жизни. 1-ю группу контроля составили 33 пациента с ХОБЛ, 2-ю группу контроля 57 больных с хроническим бронхитом, работающих на том же предприятии, сопоставимых по возрасту, стажу работы, длительности за болевания и ОФВ1. Частота обострений у привитых пациентов с ХПБ снизилась через год в 3,6 раза, через 1,5 года — в 2,5 раза (р < 0,01), у привитых больных с ХОБЛ — в 2,4 и 2,2 раза соответственно (р < 0,01). Длительность обострений снизилась в 1,6 и 1,1 раза соответ ственно при ХПБ (р < 0,01) и в 1,78 и 1,2 раза соответственно при ХОБЛ (р < 0,01). Среди привитых пациентов с ХОБЛ 39,4 % не имели обострений за время наблюдения, тогда как в группе контроля таких пациентов не было. После вакцинации улучшилось качество жизни больных с ХОБЛ, в первую очередь физическая активность, общее и психологическое здоровье, жизнеспособность, уменьшились болевые ощущения. Полученные результаты позволяют рекомендовать широкое внедрение пневмококковой вакцинации в группах риска на предприятиях.
87-92 23
Аннотация
Цель работы заключалась в изучении распространенности патологии органов дыхания, особенностей показателей заболеваемости, смертности и морфологических проявлений хронических заболеваний легких (ХЗЛ) у представителей населения Семипалатинского региона, длительное время проживавших на радиоактивно загрязненных территориях. Проанализированы данные отчетов органов здравоохранения по распространенности, смертности и заболеваемости органов дыхания у жителей Семипалатинского региона за период 1969–2003 гг. Проведено скрининг анкетирование 7 274 жителей Семипалатинского региона. Всего было охвачено 7 274 жителей Абайского и Бескарагайского районов, с. Кайнар и г. Семипалатинска. Проведено эпидемиологическое исследование наиболее часто наблюдаемых форм ХЗЛ в Семипалатинском регионе, и разработана анкета для скринингового обследования населения. Скрининг-анкета была составлена с учетом климато экологических особенностей обследуемого региона и состоит из двух частей: паспортные и клинические данные. В 1 ю часть, кроме обычных паспортных данных, были включены сведения, указывающие на радиационный маршрут каждого анкетируемого. Клиническая часть анкеты охватывала вопросы, указывающие на стадии развития и особенности клинического течения болезни: предболезнь, развернутая стадия, осложнения. Изучен 631 протокол вскрытий патологоанатомического бюро г. Семипалатинска за 1969–2003 гг. с диагнозами ХДЗЛ. Проведено морфологическое исследование архивного аутопсийного, операционного (удаленные легкие и их части) и биопсийного материала 300 больных с ХЗЛ от пациентов с детских лет до 2003 г., проживавших вблизи полигона и в течение длительного времени подвергавшихся воздействию радиации (годовая доза облучения превысила 0,1 бэр). В качестве контрольной группы использовался операционный и аутопсийный материал 56 больных ХЗЛ, из которых 22 человека проживали на территориях Казахстана с неизмененным радиационным фоном, а 34 – в г. Москве. Для исследования использовались парафиновые блоки. С каждого блока готовили серийные срезы толщиной 3 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим, пикрофуксином по Ван Гизону, по Вейгерту на эластику. Нейроэндокринную дифференцировку клеток выявляли с помощью иммуногистохимического непрямого метода с антителами к хромогранину А (DAKO). В результате проведенного исследования выявлена тенденция к увеличению показателей заболеваемости и смертности от ХЗЛ по мере повышения мощности экспозиционной дозы (МЭД) и близости населенного пункта к полигону. Также обнаружена тенденция к снижению показателей заболеваемости ХЗЛ в период 1992–2003 гг. после прекращения ядерных испытаний, что может подтверждать значение радиации как этиопатогенетического фактора. Структура заболеваемости и смертности от ХЗЛ с преобладанием хронической обструктивной эмфиземы легких (ХОЭЛ) и фиброзирующего альвеолита (ФА) у населения Семипалатинского региона подтверждает патогенетическую роль радиации в повреждении сосудов, интерстиция и эпителия легких. Выявлены различия в структуре заболеваемости и смертности от ХЗЛ: наиболее высокие показатели заболеваемости установлены при ХОБЛ, а смертности – при ХОЭ и ФА. ФА при жизни практически не диагностируется. При ХЗЛ помимо известных морфологических особенностей следует отметить выраженный склероз стенок бронхов и интерстицию, сосудистую патологию с развитием гемосидероза, накопление пыли как косвенный показатель отложения радионуклидов, гиперплазию нейроэндокринных клеток, дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. При ХОБЛ радиация непосредственно может приводить к лизису эластики и деструкции бронхиальной стенки, а также посредством клеток воспаления (макрофаги, нейтрофильные лейкоциты) с активацией протеаз и радикалов кислорода к склерозу и дисплазии эпителия. При ФА, имеющем морфологию радиационного фиброза легких, радиация посредством клеток воспаления приводит к фиброзу или непосредственно повреждает интерстиций респираторных отделов, что обусловливает возникновение сотового легкого. Как показал анализ заболеваемости, смертности, снижение этих показателей после закрытия полигона, а также морфологические данные и данные литературы, радиация имеет большое значение в патогенезе ХЗЛ.
93-98 36
Аннотация
Цель — оценить клиническую эффективность, безопасность и переносимость 3 дневного курса азитромицина (Зитролид форте) по сравнению со стандартным курсом (7-10 дней) амоксициллина (Флемоксин Солютаб) у больных с внебольничной пневмонией легкого течения. Больные, включенные в исследование, были рандомизированы в 2 группы: 1) больные, получавшие Зитролид (20 человек — 15 мужчин и 5 женщин, средний возраст 40,7 ± 18,4 года); 2) больные, получавшие амоксициллин (20 человек — 13 мужчин, 7 женщин, средний возраст 39,8 ± 12,5 года). 1 я группа больных получала Зитролид по 500 мг в сутки в течение 3 дней, 2-я группа больных получала Флемоксин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. У всех больных пневмония была подтверждена рентгенологически, тяжесть пневмо нии оценивалась по шкале Fine; в 1 й группе к I классу Fine были отнесены 12 (60 %) больных, ко II классу — 8 (40 %) больных; во 2-й группе к I классу Fine — 13 (65 %), ко II классу — 7 (35 %) больных. В 1-й группе, получающей Зитролид, положительная динамика кли нических и лабораторных симптомов отмечалась уже на 3-й день терапии, и полное выздоровление наступало на 7-й день. Во 2-й группе, получающей амоксициллин, улучшение клинических и лабораторных показателей наблюдалось лишь на 7-й день терапии, и полное выздоровление было зафиксировано на 14-й день. Микробиологическая эффективность препаратов была сходной (100 %). По числу раз вития побочных эффектов сравниваемые препараты также не различались. У больных с легкой внебольничной пневмонией 3 дневные курсы азитромицина по своей эффективности сравнимы с традиционной (7-10 дневной) терапией амоксициллином. Азитромицин (Зитролид форте) хорошо переносился больными, не было отмечено развития серьезных побочных реакций, требующих отмены препарата.
99-102 21
Аннотация
Изучено влияние α-токоферола на течение заболевания и продукцию активных форм кислорода (АФК) в цельной крови у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). В исследование были включены 70 больных ВП. Продукцию АФК в цельной крови больных изучали методом регистрации люминол-зависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ). Общепринятую терапию получали 35 больных ВП. В комплексе лечения 35 больных был использован α-токоферол. У больных ВП интенсивность ХЛ цельной крови была повышена. Лечение α-токоферолом сопровождалось снижением генерации АФК в крови, положительной динамикой клинических и лабораторных показателей больных ВП. Напротив, у больных, получавших общепринятую терапию, сохранялась высокая интенсивность ХЛ цельной крови, воспалительный процесс часто приобретал затяжное течение. Следовательно, использование α-токоферола у больных ВП коррегировало состояние свободнорадикального окисления и повышало эффективность их лечения.

ОБЗОРЫ

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

НОВОСТИ ERS



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)