Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 28, № 6 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-6

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

647-654 354
Аннотация

Коморбидное течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) является одной из важных проблем в пульмонологии, при этом многие патогенетические, диагностические и терапевтические аспекты указанной проблемы остаются нерешенными.

Целью исследования явилось установление патогенетических особенностей мембранных нарушений иммунокомпетентных клеток при сочетанном течении ХОБЛ и БА на основании изучения состава жирных кислот мембран лейкоцитов, уровня оксилипинов, мембранного потенциала митохондрий лейкоцитов.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие больные ХОБЛ I и II спирометрического класса стабильного течения (n = 39), БА легкой степени тяжести контролируемого и частично контролируемого течения (n = 41), а также лица с коморбидным течением ХОБЛ I и II спирометрического класса и БА легкой степени тяжести контролируемого и частично контролируемого течения (n = 18); контрольную группу составили здоровые добровольцы (n = 28). Исследование состава жирных кислот мембран лейкоцитов проводилось методом газожидкостной хроматографии. Содержание тромбоксана В2 (ТХВ2) и лейкотриена В4 (ЛТВ4) определялось иммуноферментным методом. Уровень мембранного потенциала митохондрий лейкоцитов исследовался ex tempore методом цитофлуориметрии. Статистическая значимость различий средних величин определялась по t-критерию Стьюдента.

Результаты. У пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и БА в мембране лейкоцитов происходит накопление насыщенных жирных кислот (12 : 0, 16 : 0, 18 : 0, 20 : 0) на фоне дефицита n-6 и n-3 полиненасыщенных жирных кислот (18 : 2n-6, 20 : 3n-6, 20 : 4n-6, 20 : 5n-3, 22 : 4n-6, 22 : 6n-3). Изменения в липидоме лейкоцитов способствуют нарушению структурных и функциональных характеристик клетки, синтезу оксилипинов, что подтверждается увеличением числа клеток со сниженным мембранным потенциалом митохондрий и уровня провоспалительных медиаторов – ТХВ2 и ЛТВ4.

Заключение. Нарушение архитектуры цитомембраны иммунокомпетентных клеток является первичным патогенетическим звеном в дисфункции работы всей иммунной системы, фундаментальной основой механизма развития коморбидной патологии органов дыхания.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
655-679 264
Аннотация

По материалам: Woolhouse I., Bishop L., Darlison L., De Fonseka D., Edey A., Edwards J., Faivre-Finn C., Fennell D.A., Holmes S., Kerr K.M., Nakas A., Peel T., Rahman N.M., Slade M., Steele J., Tsim S., Maskell N.A. British Thoracic Society Guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma. Thorax. 2018; 73 (Suppl. 1): i1–i30. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2017-211321

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

681-692 270
Аннотация

Резистентность к глюкокортикостероидам (ГКС) представляет существенную проблему для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Целью настоящей работы явилось определение значения показателей общего анализа крови, субпопуляций лимфоцитов, цитокинов в периферической крови у пациентов с ХОБЛ для оценки устойчивости к терапии ГКС.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие пациенты (n = 45), которым на следующий день после госпитализации в связи с обострением ХОБЛ выполнялась бронхоскопия. Все пациенты с ХОБЛ на основании способности дексаметазона подавлять стимулированную секрецию интерлейкина-8 в альвеолярных макрофагах на 50 % были условно разделены на ГКС-чувствительных и ГКС-резистентных. В периферической крови у всех обследованных определялись параметры общего анализа крови, процентное содержание субпопуляций лимфоцитов, концентрация цитокинов, иммуноглобулина Е, гормонов.

Результаты. Показано, что для резистентных к терапии ГКС пациентов с ХОБЛ по сравнению со ГКС-чувствительными характерно повышение уровня фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (MIF), отношения абсолютных количеств нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ) и тромбоцитов к лимфоцитам (ОТЛ), снижение абсолютного и относительного количества эозинофилов. Абсолютное количество эозинофилов ниже порогового значения 0,126 × 109 / л позволяет прогнозировать резистентность к ГКС с чувствительностью 83,3 % и специфичностью 55,6 %, площадь под ROC-кривой (AUC) для этого теста составляет 0,677. Относительное количество эозинофилов ниже порогового значения на 1,2 % является предиктором устойчивости к ГКС с чувствительностью 83,3 %, специфичностью 63,0 %, АUC = 0,751. ОНЛ, ОТЛ, уровень MIF выше пороговых значений 2,75, 116, 2,24 нг / мл соответственно являются диагностически значимыми при прогнозировании резистентности к ГКС у пациентов с ХОБЛ с чувствительностью 66,7; 61,1; 72,2 %, специфичностью 74,1; 77,8; 70,4 % и AUC = 0,731; 0,678 и 0,740 соответственно. При одновременном определении в периферической крови относительного количества эозинофилов, ОНЛ и ОТЛ повышается прогнозирование устойчивости к ГКС до чувствительности 83,3 %, специфичности 77,8 %, AUC = 0,805. Сочетание относительного количества эозинофилов, ОТЛ и уровня MIF позволяет предсказывать резистентность к ГКС с чувствительностью 83,3 %, специфичностью 88,9 % и AUC = 0,889.

Заключение. У ГКС-резистентных и ГКС-чувствительных пациентов c ХОБЛ имеются существенные различия абсолютного и относительного количества эозинофилов, ОНЛ, ОТЛ, уровня MIF. Эти показатели могут использоваться для прогнозирования устойчивости к терапии ГКС.

693-699 265
Аннотация

Одним из наиболее спорных вопросов в терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) остается использование ингаляционных глюкокортикостероидов.

Целью исследования явилось оценка противовоспалительного эффекта применения экстрамелкодисперсного комбинированного препарата Фостер на модели ХОБЛ.

Материалы и методы. Модель ХОБЛ формировалась у крыс под влиянием дискретного 60-дневного воздействия диоксида азота. Затем в течение 30 дней животные опытной группы получали ингаляции препарата Фостер, крысы контрольной группы – плацебо. Методом ELISA определялись клеточный состав и цитокиново-ферментный профиль бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), содержание в ней секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и сурфактант-ассоциированных протеинов В (SP-B) и D (SP-D). Выполнялось гистологическое исследование легких.

Результаты. Продемонстрировано, что в БАЛЖ крыс контрольной группы достоверно возрастало содержание нейтрофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов. Повреждение легочного эпителия сопровождалось ухудшением показателей его функциональной активности (SP-B, SP-D, sIgA). Под влиянием ингаляций препарата Фостер отмечалась отчетливая тенденция к снижению активности нейтрофильно-лимфоцитарного воспаления с нормализацией профиля провоспалительных цитокинов и ферментов в БАЛЖ. Наблюдалось восстановление морфологической структуры бронхоальвеолярного эпителия и, как следствие, улучшение показателей его функциональной активности.

Заключение. При использовании экстрамелкодисперсного препарата Фостер на модели ХОБЛ установлено выраженное противовоспалительное действие, сопряженное с активацией репаративных процессов в легких, восстановлением иммунобарьерной целостности и функциональной полноценности бронхоальвеолярного эпителия.

701-707 349
Аннотация
Исследование коллективного иммунитета к вирусу кори является одним из ряда мероприятий по предупреждению развития очагов инфекции, особенно в стационарных медицинских учреждениях, где находятся пациенты со сниженной сопротивляемостью к инфекциям.
Целью исследования явилось изучение возрастных особенностей иммунитета к вирусу кори у работников медицинского учреждения с определением группы риска по возникновению очагов кори.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие работники (n = 1 855) крупного больничного комплекса мегаполиса в возрасте от 19 до 69 лет и старше, у которых в медицинской карте имелась запись о проведенной вакцинации или перенесенной кори. Обследуемые были распределены по возрастным группам, начиная с 19 лет, с интервалом каждые 5 лет (всего 11 групп). Иммунитет к вирусу кори в сыворотке крови людей определялся методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Вектор Бест IgG-корь» (Россия).
Результаты. Показано, что наиболее восприимчивыми к кори являются молодые сотрудники 19–23 лет, у которых в 38,5 % случаев не удалось выявить уровень антител (АТ) в протективных значениях. За ними следуют работники молодого и среднего возраста (24–48 лет) из-за регистрации доли серонегативных лиц и с сомнительными (не протективными) значениями АТ к вирусу кори в пределах 27,5–16,7 %. В возрастном интервале от 19 до 43 лет регистрируется большее число образцов сыворотки крови с низкими значениями АТ (60,0–42,3 %), а в группах 44–68 лет – напротив, постепенно увеличивается доля лиц, у которых средний уровень АТ составил 46,3–92,2 %.
Заключение. Коллективный иммунитет к вирусу кори у сотрудников крупного больничного комплекса мегаполиса не соответствует требованиям по созданию благополучной эпидемической ситуации по кори (допускается 7 % серонегативных лиц к кори), т. е. в любой момент может возникнуть очаг инфекции за счет серонегативных лиц, число которых выше нормы почти в 2 раза – 11,5 %; число случаев сомнительных значений титра АТ составило 3,2 %. Мониторирование уровня АТ всех сотрудников является необходимым и целесообразным мероприятием, направленным на выявление групп риска по инфицированию вирусом кори и подлежащих проведению обоснованной вакцинации против него.
708-714 281
Аннотация

В связи с впечатляющими успехами медикаментозной терапии бронхиальной астмы (БА) все большее внимание уделяется определению персональной самооценки физических и социально-психологических особенностей течения болезни. Одним из важнейших критериев эффективности лечения является улучшение качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем. Однако долговременная динамика КЖ у больных БА при многолетней базисной терапии остается малоизученной.

Целью исследования явилось изучение особенностей многолетней динамики КЖ, связанного со здоровьем, у больных БА в реальной клинической практике в зависимости от расстройств эмоциональной сферы, степени сотрудничества пациента с врачом и приверженности проводимой терапии (кооперативности) и наличия холодовой гиперреактивности дыхательных путей (ХГДП).

Материалы и методы. Проведено многолетнее (в течение 7,5–10,0 года) динамическое наблюдение больных (n = 32) БА легкой и среднетяжелой степени. КЖ оценивалось с помощью Анкеты оценки качества жизни (SF-36) и вопросника качества жизни больных бронхиальной астмой (Asthma Quality of Life Questionnaire – AQLQ), состояние эмоциональной сферы – посредством Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). В основу оценки кооперативности пациентов положена частота состоявшихся плановых визитов к врачу за время наблюдения.

Результаты. По данным многолетнего динамического наблюдения КЖ, оцененного при помощи SF-36, в общей группе продемонстрировано достоверное ухудшение лишь в домене социальной активности (СА). По результатам специфического вопросника AQLQ отмечена достоверная положительная динамика по шкалам «Активность», «Симптомы» и «Общее КЖ». При длительной фармакологической коррекции БА снижались уровни тревоги и депрессии. К концу наблюдения уровень контроля над БА, который определялся с помощью вопросника по контролю над БА (Asthma Control Test – ACT), возрос с 13,2 ± 1,0 до 19,7 ± 1,1 балла (р = 0,00003). В группе больных с высокой кооперативностью в динамике многолетнего наблюдения отмечено снижение тревоги и депрессии при поддержании неизменного общего и специфического КЖ, за исключением домена СА. У больных с низкой кооперативностью выявлено ухудшение специфического КЖ по шкалам «Активность» и «Эмоции», нарастание депрессии и ухудшение контроля над заболеванием. В случае наличия ХГДП ограничивался тренд СА в многолетней динамике общего КЖ, а в специфическом КЖ – ухудшалась субъективная оценка повседневной активности.

Заключение. При длительной базисной терапии у больных БА в реальной клинической практике формируется положительный тренд в изменении КЖ, связанного со здоровьем, несмотря на нарастание тяжести заболевания. В случае низкой кооперативности снижаются показатели специфического КЖ, что, в свою очередь, препятствует контролю над заболеванием, при этом формируются негативный эмоциональный фон и деструктивные формы поведения.

ЛЕКЦИИ

715-721 8276
Аннотация

Данные компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки помогают лучше понять особенности клинико-патологического течения заболеваний бронхолегочной системы. Однако КТ-интерпретацию полученных результатов часто бывает сложно провести без знания клинических особенностей течения заболевания, поэтому обеспечить правильную постановку диагноза может только совместная работа врача лучевой диагностики и клинициста. Цель настоящей лекции – не только оказать помощь врачу при определении и понимании КТ-картины заболевания – внешнего вида, структуры и характера распространения патологического процесса, но и научить клинициста применять КТ-синдромы для постановки правильного диагноза и сужения дифференциально-диагностического ряда, используя при этом заключение, данное врачом лучевой диагностики, самостоятельно интерпретировать полученные данные на основании клинической картины заболевания. В рамках настоящей лекции проводится разбор характеристик и причин формирования КТ-синдрома понижения прозрачности легочной ткани как наиболее часто встречающегося рентгенологического синдрома, включающего 5 основных типов: синдром «матового стекла»; синдром мозаичной перфузии, или ложного «матового стекла»; синдром уплотнения легочной ткани (консолидации); ателектаз и замещение легочной паренхимы патологическими тканями (объемный процесс). Синдрому «матового стекла» будет посвящена отдельная лекция, в настоящей статье рассматриваются 3 синдрома из указанных.

ОБЗОРЫ

722-729 495
Аннотация

К коморбидным состояниям у больных бронхиальной астмой (БА) относится развитие функциональных нарушений дыхания (ФНД), включающих дисфункциональное дыхание и дисфункцию вокальных хорд. Сочетание БА и ФНД в настоящее время получило наименование «синдром бронхиальная астма-плюс». Однако проблемы ФНД остаются недостаточно изученными, что обусловливает их позднюю диагностику и неадекватную терапию. В настоящем обзоре представлены клинические особенности, актуальные вопросы дифференциальной диагностики, указаны существующие принципы менеджмента ФНД.

730-735 266
Аннотация

До недавнего времени одним из облигатных симптомов длительного течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) считался компенсаторный эритроцитоз, связанный с усилением синтеза эритропоэтина вследствие нарушения почечного кровотока, приема некоторых лекарственных препаратов, курения. По результатам ряда недавних исследований у больных ХОБЛ продемонстрирована нормохромная нормоцитарная анемия. Результаты исследованиий распространенности анемии при ХОБЛ сильно различаются – от 7,5 до 33 %. Вопрос, является анемия системным проявлением ХОБЛ или сопутствующей патологией, в настоящее время является дискутабельным. В статье представлен обзор литературы по проблеме взаимосвязи ХОБЛ и анемии. Большинством авторов анемия, ассоциированная с ХОБЛ, характеризуется как анемия хронических заболеваний, однако механизмы ее развития при ХОБЛ до конца не изучены. Исследования способов эффективной коррекции анемии единичны, результаты их весьма противоречивы и неоднозначны; при этом для поиска новых возможностей оптимизации тактики ведения пациентов, улучшения качества жизни и прогноза заболевания требуется проведение фундаментальных и клинических исследований, направленных на изучение механизмов развития анемии при ХОБЛ.

736-745 253
Аннотация

У большинства пациентов с саркоидозом органов дыхания (СОД) функциональные методы исследования, выполненные в покое, являются недостаточно информативными. Для оценки функционального статуса больных с СОД и раннего выявления нарушений резервных возможностей кардиореспираторной системы предложен метод кардиопульмонального нагрузочного тестирования (КПНТ). В статье представлен обзор используемых протоколов и основных этапов проведения КПНТ в клинической практике. Описаны физиологические события в процессе аэробно-анаэробного перехода на пике физической нагрузки. Отражены современные взгляды на терминологию и определение аэробно-анаэробных переходов, а также способы определения пороговых значений и их клиническое значение. Продемонстрирована диагностическая ценность параметров КПНТ у пациентов с СОД (максимальное и пиковое потребление кислорода, коэффициент эффективности поглощения кислорода; показатели газообмена и вентиляции – дыхательный эквивалент, дыхательный резерв, альвеолярно-артериальный градиент кислорода; вентиляционно-перфузионное отношение).

746-753 228
Аннотация

В обзоре, при составлении которого проанализировано > 60 литературных источников, рассматриваются роль и место вакцинопрофилактики в комплексном лечении пациентов с муковисцидозом (МВ) на современном этапе, а также клинические, патогенетические и эпидемиологические аспекты, расширяющие перечень причин ее применения. Приводятся данные о различных подходах к проведению вакцинопрофилактики, обсуждаются результаты применения различных схем вакцинации и вакцин в зависимости от этиологии респираторных инфекций. На основании рассмотренных материалов даются рекомендации по организации наиболее рациональной схемы вакцинопрофилактики. Представленные материалы свидетельствуют об эффективности применения вакцинопрофилактики респираторных инфекций у больных МВ не только в качестве профилактического метода, но и как важного элемента комбинированной терапии указанного заболевания, что, несомненно, положительно скажется на эффективности лечения и продолжительности жизни больных МВ.

754-761 220
Аннотация

Основной патологией верхних дыхательных путей (ВДП) при муковисцидозе (МВ) является полипозно-гнойный риносинусит. Эта патология развивается в детстве и является следствием микробной контаминации застойной слизи околоносовых пазух с дальнейшим развитием инфекционно-воспалительного процесса и формированием назальных полипов. Наличие хронического очага инфекции в ВДП отрицательно сказывается на течении легочной патологии. Наблюдение оториноларингологом больных данной категории должно проводиться пожизненно, обследование должно включать в себя объективные методы обследования – компьютерную томографию пазух носа, эндоскопию, микробиологическое исследование содержимого назальных синусов. Для повышения эффективности лечения риносинусита при МВ следует объединять топическую ингаляционную терапию и эндоскопические малоинвазивные хирургические методы.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

762-766 284
Аннотация

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких (ТЛ) и пневмонии является сложной проблемой на этапе первичного обследования пациента в терапевтической практике. Представлен клинический случай диагностики ТЛ у 23-летней женщины при поступлении в стационар терапевтического профиля с диагнозом внебольничная пневмония при наличии отрицательных специфических тестов на ТЛ. Диагностика также может быть затруднена при наличии сочетанной специфической (микобактерии туберкулеза) и неспецифической инфекции в зоне воспалительного поражения легких.

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ

767-769 226
Аннотация

В данной статье кратко представлена 40-летняя история развития кафедры клинической пульмонологии Ташкентского института усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, организованная академиком А.М.Убайдуллаевым в 1978 г., а также история становления пульмонологической службы в Республике Узбекистан. В Узбекистане в ходе многолетних исследований выявлена высокая заболеваемость органов дыхания не только у хлопкоробов, но и у других работников сельского хозяйства. На основании полученных данных разработаны методы профилактики и лечения данного контингента больных.



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)