Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 28, № 5 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-5

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

519-529 922
Аннотация

На данный момент изучение синдрома перекреста бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) находится на начальном этапе, при этом исследования в области этиологии, фенотипов и персонализированной терапии данного заболевания отсутствуют. Актуальность данной работы обусловлена не только недостаточной изученностью данного патологического состояния, но и все более очевидными серьезностью, распространенностью и недостаточной курабельностью ACOS. Целью исследования явилось определение особенностей воспаления и возможности этиологической диагностики больных ACOS. Материалы и методы. В рамках исследования (n = 175) у лиц с БА (n = 78), ХОБЛ (n = 38), ACOS (n = 39) и практически здоровых (n = 20) проводилось общее клиническое и лабораторное обследование, определялись уровни α1-антитрипсина (ААТ), иммуноглобулинов (Ig)-G и IgE к 4 бактериальным антигенам (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria perflava и Staphylococcus aureus), а также показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Результаты. Определены особенности не только клинического течения ACOS по сравнению с таковым при БА, ХОБЛ и у здоровых лиц, но и воспаления у больных БА, ACOS и ХОБЛ с учетом корреляционных связей между маркером воспаления ААТ и показателями ФВД. Для этиологической диагностики у больных ACOS оценены возможности использования титров специализированных IgG и IgE к бактериальным антигенам. Заключение. Наличие у больных ACOS достоверной отрицательной связи ААТ с показателями ФВД и высоких уровней IgG к бактериальным антигенам и отсутствие этих связей у больных БА и ХОБЛ позволяет считать ACOS самостоятельной, отличной от БА и ХОБЛ, связанной с микробным воспалением и маркируемой ААТ нозологической формой.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
531-557 7000
Аннотация

По материалам: Woolhouse I., Bishop L., Darlison L., De Fonseka D., Edey A., Edwards J., Faivre-Finn C., Fennell D.A., Holmes S., Kerr K.M., Nakas A., Peel T., Rahman N.M., Slade M., Steele J., Tsim S., Maskell N.A. British Thoracic Society Guideline for the investigation and management of malignant pleural mesothelioma. Thorax. 2018; 73 (Suppl. 1): i1–i30. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2017-211321.

ОБЗОРЫ

584-601 2855
Аннотация

Согласно международным статистическим данным, в современной популяции пациентов с бронхиальной астмой (БА) отмечается тенденция по увеличению резистентности к таким стандартным инструментам базисной фармакотерапии, как ингаляционные глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты и антииммуноглобулин (Ig)-E-препараты, что указывает на их недостаточную эффективность. Определенное значение в характере ответа на терапию имеет фенотип заболевания, подразумевающий вовлеченность определенных биомаркеров в патогенез воспалительного процесса на уровне бронхов. Прямое воздействие на модуляторы и медиаторы воспаления и бронхоконстрикции, которое могут обеспечить генно-инженерно-биологические препараты (ГИБП), является одним из наиболее перспективных направлений современной фармакотерапии БА, особенно в отношении популяции пациентов с тяжелой БА, резистентной к стандартным методам лечения. В статье приведен сравнительный анализ эффективности и безопасности, согласно данным рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), основных групп ГИБП, существующих на сегодняшний день – препараты моноклональных антител к IgE, препараты моноклональных антител к интерлейкинам (IL)-4 / IL-13, IL-5 и препараты антагонистов к рецепторам простагландина-D2, По данным РКИ, омализумаб сохраняет свои лидирующие позиции в ряду активно развивающихся ГИБП, при этом в ряду новых представителей ГИБП обнаружены доказательства эффективности и безопасности их применения, позволяющие им занять свою нишу в терапевтическом арсенале врача-пульмонолога, в частности для лечения пациентов с тяжелой эозинофильной БА.

602-612 641
Аннотация

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) в сочетании с длительно действующими бронходилататорами (ДДБД) являются одними из основных лекарственных средств для лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) при отсутствии эффекта на фоне постоянной терапии ДДБД. Установлено, что при включении иГКС в программу терапии больных ХОБЛ риск развития пневмонии увеличивается у пожилых (старше 55 лет) лиц; курильщиков; пациентов с обострениями, пневмониями в анамнезе и индексом массы тела < 25 кг / м2, одышкой или тяжелым ограничением воздушного потока. При назначении больным ХОБЛ иГКС следует учитывать соотношение показателя пользы и риска возникновения возможных нежелательных явлений, особенно у лиц с повышенными факторами риска осложнений, связанных с приемом иГКС.

613-621 324
Аннотация

В обзоре обсуждаются особенности кардиоренальных взаимоотношений у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Патофизиология кардиоренального синдрома (КРС) до настоящего времени до конца не изучена, однако имеется предположение, что она представляет собой сложное сочетание активации нейрогуморальной системы, эндотелиальной дисфункции, протеинурии, окислительного стресса, уремических токсинов и других факторов. В условиях снижения бронхиальной проводимости, развивающейся при ХОБЛ, эти патофизиологические механизмы приобретают еще большую значимость. Ввиду сложности формирования КРС и высокой смертности данное явление стало серьезным бременем для современного общества. Несмотря на множество работ последних лет, посвященных терапии КРС, в которых рассматриваются такие стратегии лечения, как коррекция гемодинамических расстройств и воздействие на нейрогуморальные факторы, в настоящий момент требуется дальнейшее изучение терапевтических подходов. В обзоре также рассматривается возможная роль легких как компонента кардиоренопульмонального синдрома. Описаны эффекты витамина D в отношении основных констант КРС и его влияние на наиболее значимые составляющие легочной патологии в составе ХОБЛ. Современные клинические и экспериментальные данные позволяют считать витамин D не только маркером течения КРС, но и терапевтической мишенью в лечении больных ХОБЛ.

 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

558-566 349
Аннотация

Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) широко используются для лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), однако их эффективность значительно различается. Целью настоящего исследования явилось определение подходов к выявлению пациентов с ХОБЛ, чувствительных и нечувствительных к ГКС, при использовании клеток легких и крови. Материалы и методы. В исследовании цитокин-секретирующей функции альвеолярных макрофагов (АМ) под влиянием ГКС приняли участие пациенты (n = 45), которым выполнялась бронхоскопия. АМ, выделенные из бронхоальвеолярной лаважной жидкости, культивировались с липополисахаридом и различными концентрациями дексаметазона (0,01–1 000 нМ). По истечении 1 суток собирались супернатанты, в них определялась концентрация интерлейкина (IL)-6, IL-8 и фактора некроза опухоли-α (TNF-α). Для изучения особенностей взаимодействия ГКС и их рецепторов обследованы пациенты с ХОБЛ (n = 24), здоровые курильщики (n = 20) и здоровые некурящие (n = 20). Клетки крови культивировались с дексаметазоном, меченным флюоресцеинизотиоцианатом (FITC) и моноклональными антителами к поверхностным антигенам популяций лимфоцитов и моноцитов. Анализ интенсивности флюоресценции FITC-меченного дексаметазона в клетках крови проводился с использованием проточной цитометрии. Результаты. При использовании дексаметазона дозозависимо снижалась секреция IL-6, IL-8 и TNF-α АМ. Максимальное значение ингибирования продукции цитокинов АМ наблюдалось при концентрации дексаметазона 100 нМ, а наибольшая степень вариабельности ответа клеток – при 10 нМ. IL-8 был менее чувствителен к иГКС, чем IL-6 и TNF-α. При любой из используемых концентраций дексаметазон не ингибировал более чем на 50 % индуцированную продукцию IL-8 в АМ у 40 % пациентов с ХОБЛ, IL-6 – у 11,1 %, TNF-α – у 8,9 %. У курящих пациентов с ХОБЛ интенсивность флюоресценции FITC-меченного дексаметазона в популяциях лимфоцитов и моноцитах крови оказалась ниже, чем у курящих и некурящих здоровых. Связывание дексаметазона со своими рецепторами в клетках крови было выше у некурящих здоровых, чем у здоровых курильщиков. Заключение. ХОБЛ характеризуется существенной межиндивидуальной вариабельностью in vitro ответа АМ на ГКС. Ограниченное ингибирование синтеза IL-8 ГКС может способствовать поддержанию нейтрофильного типа воспаления при ХОБЛ. Для пациентов с ХОБЛ свойственно снижение способности ГКС-рецепторов связываться со своими лигандами в лимфоцитах и моноцитах крови.

567-575 333
Аннотация

В связи с частой встречаемостью сердечно-легочной недостаточности и легочной гипертензии и их негативным влиянием на прогноз у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) поиск факторов, связанных с нарушениями центральной гемодинамики у больных данной категории весьма актуален. Целью данного исследования явилось изучение нарушений внутрисердечной гемодинамики и поиск факторов, связанных с ее изменениями у больных СОД. Материалы и методы. В исследовании приняли участие пациенты (n = 42) с саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких хронического течения. В рамках обследования у больных проводились компьютерная томография органов грудной клетки, эхокардиография, бодиплетизмография, спирометрия, определение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO), оценка уровней газов крови и С-реактивного белка (СРБ), 6-минутный шаговый тест (6-МШТ). Результаты. По данным обследования у 26,2 % пациентов выявлено хроническое легочное сердце (ХЛС) и его диастолическая дисфункция; систолическая функция правого желудочка (ПЖ) была снижена у 14,3 % больных; у 23,8 % пациентов установлена диастолическая дисфункция левого желудочка; у 19 % пациентов отмечено повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛАср.). Показано, что базальный диаметр ПЖ взаимосвязан с бронхиальным сопротивлением на вдохе (Rin) (R = 0,480; p = 0,02), внутригрудным объемом (ВГО) (R = –0,670; p = 0,001), DLCO (R = 0,438; p = 0,013) и легочным фиброзом (ЛФ). Показатель систолической функции ПЖ (ТАPSE) коррелировал с таковыми DLCO (R = 0,518; p = 0,006), общей емкости легких (R = 0,639; p = 0,001) и ЛФ. Повышение ДЛАср. взаимосвязано с площадью диссеминации в легких (R = 0,716; p = 0,018), парциальным давлением кислорода в крови (R = 0,486; p = 0,017) и уровнем СРБ. Дистанция, пройденная при выполнении 6-МШТ, взаимосвязана с Rin, базальным диаметром ПЖ, показателями диастолической функции ПЖ (E / А трикуспидального клапана) (R = 0,486; p = 0,01) и ВГО (R = 0,494; p = 0,006). Заключение. Наличие ХЛС у больных СОД связано с DLCO, Rin и ЛФ. Площадь диссеминации в легких, гипоксемия и повышение СРБ ассоциированы с повышением ДЛАср. Различия факторов, связанных с наличием ХЛС и повышением ДЛАср. обусловливает интерес к дальнейшему поиску фенотипов саркоидоза со свойственными им нарушениями центральной гемодинамики.

576-583 423
Аннотация

Достижение контроля над тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (БА) у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей (ХГДП) затруднено; при этом требуется использование различных режимов комбинированной терапии. Целью работы явилась оценка влияния на клинический профиль и воспалительные паттерны бронхов у больных БА тяжелой степени с ХГДП противовоспалительной терапии ингаляционным глюкокортикостероидом (иГКС) в сочетании с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА) и комбинацией антилейкотриенового препарата с иГКС / ДДБА для оптимизации тактики ведения пациентов. Материал и методы. У пациентов с неконтролируемой БА тяжелой степени с ХГДП (n = 25) оценивались симптомы болезни, функция внешнего дыхания, цитологические препараты спонтанно продуцируемой мокроты исходно и через 24 нед. противовоспалительной терапии. В 1-ю группу включены лица (n = 11) с эозинофильным паттерном воспаления бронхов и числом нейтрофилов мокроты < 61 % (в среднем эозинофилов мокроты – 27,9 ± 2,1 %; нейтрофилов – 21,1 ± 2,1 %); 2-ю группу составили лица (n = 14), у которых содержание нейтрофилов в мокроте превышало 61 % (в среднем нейтрофилов – 76,8 ± 3,7 %; р ˂ 0,001; эозинофилов – 8,1 ± 0,7 %; р ˂ 0,001). Больным 1-й группы назначался флутиказона пропионат / салметерол в течение 24 нед.; во 2-й группе к флутиказона пропионату / салметеролу добавлен монтелукаст натрия. Результаты. Через 24 нед. наблюдения по результатам тестирования при помощи вопросника Asthma Control Test (ACT) (Quality Metric Inc., 2002) в 1-й группе уровень контроля над БА повысился в среднем с 10,9 ± 0,5 до 19,6 ± 1,3 балла (p < 0,001); объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – с 45,9 ± 3,7 до 79,2 ± 2,2 %долж. (р < 0,001), число эозинофилов в мокроте понизилось до 7,1 ± 1,9 % (р < 0,001), нейтрофилов – до 8,7 ± 2,3 % (р < 0,001). Во 2-й группе уровень контроля повысился с 8,9 ± 0,6 до 15,9 ± 1,2 балла по АСТ (р < 0,001); ОФВ1 – с 42,9 ± 2,6 до 72,3 ± 2,5 % (р < 0,001), количество нейтрофилов в мокроте понизилось до 52,2 ± 4,3 % (р < 0,001), эозинофилов – до 6,2 ± 0,4 % (р < 0,05). Уровено контроля 20–24 балла по АСТ после лечения достигнут только у 63 % больных 1-й группы и 29 % – 2-й (χ2 = 1,81; р > 0,05). Заключение. Установлено, что при добавлении монтелукаста натрия к комбинированной терапии флутиказона пропионатом / салметеролом у больных тяжелой БА с ХГДП и повышенным содержанием нейтрофилов в мокроте результаты базисной терапии не улучшаются. Анализ вариантов воспалительного паттерна бронхов может служить дополнительным маркером прогноза эффективности лечения.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

622-625 401
Аннотация

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является наиболее распространенным вариантом идиопатических интерстициальных пневмоний с крайне неблагоприятным прогнозом. В настоящее время подходы к диагностике и лечению данной патологии пересмотрены. Для постановки диагноза ИЛФ требуется тщательное исключение других известных причин интерстициальных заболеваний легких, наличие рентгенологического и / или гистологического паттерна обычной интерстициальной пневмонии и обязательное мультидисциплинарное обсуждение специалистами, имеющими опыт диагностики интерстициальных заболеваний легких. С учетом новых сведений о патогенезе заболевания рекомендуется применение антифибротических препаратов. По данным представленного клинического случая продемонстрирован мультидсциплинарный подход к диагностике ИЛФ.

626-631 426
Аннотация

Патологическая подвижность задней мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов присуща многим бронхолегочным хроническим воспалительным заболеваниям. В настоящее время четко доказанная теория возникновения экспираторного стеноза трахеи отсутствует. Терминальная степень экспираторного стеноза трахеи сопряжена с грубыми вентиляционными нарушениями, вплоть до эпизодов асфиксии и синкопальных состояний. Именно при этих ситуациях в настоящее время осуществляются попытки хирургического лечения данного заболевания. Результаты подобных операций неоднозначны и не могут считаться полностью приемлемыми, поэтому в клинической практике они выполняются крайне редко и сообщения о положительных результатах заслуживают внимания. Хирургическое лечение трахеомаляции и экспираторного стеноза трахеи должно осуществляться только по строгим показаниям, при жизнеугрожающих состояниях и неэффективности современной консервативной терапии. Противопоказанием следует считать вовлечение в патологический процесс долевых бронхов, когда не удается укрепить мембранозную часть трахеобронхиального дерева.

 

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ

ЮБИЛЕИ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)