Эффективность противовоспалительной терапии у пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы и холодовой гиперреактивностью дыхательных путей

Достижение контроля над тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (БА) у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей (ХГДП) затруднено; при этом требуется использование различных режимов комбинированной терапии. Целью работы явилась оценка влияния на клинический профиль и воспалительные паттерны бронхов у больных БА тяжелой степени с ХГДП противовоспалительной терапии ингаляционным глюкокортикостероидом (иГКС) в сочетании с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА) и комбинацией антилейкотриенового препарата с иГКС / ДДБА для оптимизации тактики ведения пациентов. Материал и методы. У пациентов с неконтролируемой БА тяжелой степени с ХГДП (n = 25) оценивались симптомы болезни, функция внешнего дыхания, цитологические препараты спонтанно продуцируемой мокроты исходно и через 24 нед. противовоспалительной терапии. В 1-ю группу включены лица (n = 11) с эозинофильным паттерном воспаления бронхов и числом нейтрофилов мокроты < 61 % (в среднем эозинофилов мокроты – 27,9 ± 2,1 %; нейтрофилов – 21,1 ± 2,1 %); 2-ю группу составили лица (n = 14), у которых содержание нейтрофилов в мокроте превышало 61 % (в среднем нейтрофилов – 76,8 ± 3,7 %; р ˂ 0,001; эозинофилов – 8,1 ± 0,7 %; р ˂ 0,001). Больным 1-й группы назначался флутиказона пропионат / салметерол в течение 24 нед.; во 2-й группе к флутиказона пропионату / салметеролу добавлен монтелукаст натрия. Результаты. Через 24 нед. наблюдения по результатам тестирования при помощи вопросника Asthma Control Test (ACT) (Quality Metric Inc., 2002) в 1-й группе уровень контроля над БА повысился в среднем с 10,9 ± 0,5 до 19,6 ± 1,3 балла (p < 0,001); объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – с 45,9 ± 3,7 до 79,2 ± 2,2 %долж. (р < 0,001), число эозинофилов в мокроте понизилось до 7,1 ± 1,9 % (р < 0,001), нейтрофилов – до 8,7 ± 2,3 % (р < 0,001). Во 2-й группе уровень контроля повысился с 8,9 ± 0,6 до 15,9 ± 1,2 балла по АСТ (р < 0,001); ОФВ1 – с 42,9 ± 2,6 до 72,3 ± 2,5 % (р < 0,001), количество нейтрофилов в мокроте понизилось до 52,2 ± 4,3 % (р < 0,001), эозинофилов – до 6,2 ± 0,4 % (р < 0,05). Уровено контроля 20–24 балла по АСТ после лечения достигнут только у 63 % больных 1-й группы и 29 % – 2-й (χ2 = 1,81; р > 0,05). Заключение. Установлено, что при добавлении монтелукаста натрия к комбинированной терапии флутиказона пропионатом / салметеролом у больных тяжелой БА с ХГДП и повышенным содержанием нейтрофилов в мокроте результаты базисной терапии не улучшаются. Анализ вариантов воспалительного паттерна бронхов может служить дополнительным маркером прогноза эффективности лечения.

1. Trevor J.L., Deshane J.S. Refractory asthma: mechanisms, targets, and therapy. Allergy. 2014; 69 (7): 817–827. DOI: 10.1111/all.12412.

2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. Available at: https://bit.ly/2V9aUW0

3. Пирогов А.Б., Колосов В.П., Перельман Ю.М. и др. Особенности воспалительных паттернов бронхов и клинико-функциональная характеристика тяжёлой неконтролируемой астмы у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. Пульмонология. 2016; 26 (6): 701–707. DOI: 10.18093/086901892016266701707.

4. Пирогов А.Б., Приходько А.Г., Перельман Ю.М. и др. Динамика воспалительно-клеточного профиля бронхов и нейтрофильного компонента воспаления у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей при применении базисной противовоспалительной терапии. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016; 1 (60): 15–22. DOI: 10.12737/19935.

5. Aubier M., Pieters W.R., Schlosser N.J., Steinmetz KO. Salmeterol/fluticasone propionate (50/500 microg) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in the treatment of steroid-dependent asthma. Respir. Med. 1999; 93 (12): 876–884. DOI: 10.1016/s0954-6111(99)90053-7.

6. Balzar S., Chu H.W., Strand M., Wenzel S. Relationship of small airway chymase-positive mast cells and lung function in severe asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (5): 431–439. DOI: 10.1164/rccm.200407-949oc.

7. Колосов В.П., Пирогов А.Б., Перельман Ю.М. и др. Возможности применения антилейкотриенового препарата монтелукаста в комплексной терапии больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов. Клиническая медицина. 2015; 93 (9): 30–35.

8. J.C., Mehta A., Ljungblad L., Mitfessel H. Add-on montelukast in inadequately controlled asthma patients in a 6-month open-label study: the MONtelukast in Chronic Asthma (MONICA) study. Respir. Med. 2010; 104 (5): 644–651. DOI: 10.1016/j.rmed.2009.11.022.

9. Anderson R., Theron A.J., Gravett C.M. et al. Montelukast inhibits neutrophil pro-inflammatory activity by a cyclic AMF-dependent mechanism. J. Pharmacol. 2009; 156 (1): 105–115. DOI: 10.1111/j.1476-5381.2008.00012.x.

10. Naumov D.E., Perelman J.M., Maksimov V.N. et al. Role of β2 adrenoreceptor gene polymorphism in the formation of cold hyperreactivity of the airways in asthmatics. Bull. Exp. Biol. Med. 2012; 154 (1): 73–76.

11. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2016. Доступно на: http://spulmo.ru/obshchestvo/news/news-812/ [Дата обращения 14.06.18].

12. Aldridge R.E., Hancox R.J., Taylor D.R. et al. Effects of terbutaline and budesonide on sputum cells and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161 (5): 1459–1464. DOI: 10.1164/ajrccm.161.5.9906052.

13. Wood L.G., Baines K.J., Fu J. et al. The neutrophilic inflammatory phenotype is associated with systemic inflammation in asthma. Chest. 2012; 142 (1): 86–93. DOI: 10.1378/chest.11-1838.

14. Berry M., Morgan A., Shaw D.E. et al. Pathological features and inhaled corticosteroid response of eosinophilic and non-eosinophilic asthma. Thorax. 2007; 62 (12): 1043–1049. DOI: 10.1136/thx.2006.073429.

15. Brooks C.R., Van Dalen C.J., Harding E. et al. Effects of treatment changes on asthma phenotype prevalence and airway neutrophil function. BMC Pulm. Med. 2017; 17 (1): 169. DOI: 10.1186/s12890-017-0511-6.

16. Cowan D.C., Cowan J.O., Palmay R. et al. Effects of steroid therapy on inflammatory cell subtypes in asthma. Thorax. 2010; 65 (5): 384–390. DOI: 10.1136/thx.2009.126722.

17. Baines K.J., Simpson J.L., Wood L.G. et al. Systemic upregulation of neutrophil α-defensins and serine proteases in neutrophilic asthma. Thorax. 2011; 66 (11): 942–947. DOI: 10.1136/thx.2010.157719.