Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 26, № 3 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-3

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

261-266 432
Аннотация

Материалы и методы. Проанализированы данные виртуальной бронхоскопии, полученные с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по разработанной авторской методике у больных (n = 31) с опухолевыми поражениями трахеи первичного и вторичного генеза.

Результаты. При данном подходе к диагностике опухолевых поражений органа появилась возможность не только наиболее полной оценки топики, протяженности и распространенности процесса, но и проведения дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного поражения, особенно при стенозирующих поражениях, когда выполнение фибробронхоскопии невозможно.

Заключение. Признаками злокачественности опухоли явились широкое основание с разрушением подлежащих хрящевых структур, неровная бугристая поверхность, инфильтрация стенки трахеи, выход процесса за пределы органа с инфильтрацией тканей средостения, распространения на пищевод. При вторичных поражениях трахеи при раке легкого наблюдались те же признаки – поражение карины и дистальных отделов трахеи – при росте из главного бронха, стенки трахеи – при прорастании рака легкого в средостение.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

267-291 1051
Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин заболеваемости и летальности в США и в мире. Обострения ХОБЛ (периодическое усиление кашля, одышки и продукции мокроты) вносят серьезный вклад в снижение легочной функции, качества жизни, повышение потребности в неотложной помощи и госпитализациях, а также в стоимость лечения больных. В последние десятилетия выполнены исследования, по результатам которых существенно углубилось понимание патогенеза ХОБЛ и расширились терапевтические возможности. Накоплен также большой объем публикаций по предотвращению обострений ХОБЛ.

Материалы и методы. Для разъяснения важности предотвращения обострений ХОБЛ Американской коллегией торакальных врачей (American College of Chest Physicians – CHEST) и Канадским торакальным обществом (Canadian Thoracic Society Guideline – CTS) разработаны совместные Клинические рекомендации, в которых описан существующий сегодня подход к профилактике обострений ХОБЛ. Выделены 3 основных клинических проблемы профилактики обострений ХОБЛ на основе принципов PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome – Популяция, Вмешательства, Сравнение, Исходы) – немедикаментозное лечение, ингаляционная и пероральная терапия. Использована общепринятая система отбора соответствующих клинических исследований и оценки класса рекомендаций.

Результаты. Особенность Клинических рекомендаций по профилактике обострений ХОБЛ заключается не только в их тематике, но также в том, что они стали первым результатом сотрудничества 2 крупных торакальных обществ Северной Америки. Намерение Надзорного комитета по созданию клинических рекомендаций CHEST в сотрудничестве с Клинической ассамблеей по ХОБЛ CTS заключается в том, чтобы на основе систематического обзора и критической оценки опубликованной литературы, сделанных клиническими экспертами и исследователями в области ХОБЛ, разработать клинические рекомендации с целью помочь клиницистам в ведении пациентов с этим заболеванием.

Заключение. В данных Рекомендациях содержится современный доказательный анализ опубликованных результатов рандомизированных контролируемых исследований по профилактике обострений ХОБЛ.

ОБЗОРЫ

345-351 585
Аннотация

Острая неспецифическая эмпиема плевры (ОНЭП) является одной из наиболее тяжелых из всех существующих гнойных патологий. Несмотря на положительные результаты лечения больных эмпиемами плевры (ЭП), на сегодняшний день остается необходимость совершенствования тактики лечения и методов ее прогнозирования. Перспективным в этом отношении является дальнейшее изучение патологической анатомии ОНЭП и определение гистологических критериев острого и хронического гнойного плеврита, плеврогенного пневмосклероза, поскольку морфологические характеристики играют важную роль в определении прогноза и выборе оптимальной тактики лечения. Однако в клинической практике полноценное гистологическое исследование висцеральной плевры и легкого затруднительно, т. к. любое повреждение пораженного легкого грозит формированием бронхиального свища. Между тем макроскопические характеристики плевральной полости и гистологические изменения в висцеральной плевре и легком взаимосвязаны. Углубленное исследование этой взаимосвязи и доказательство морфологической идентичности патоморфологических изменений в париетальной плевре и висцеральной плевре и легком при ЭП позволит повысить диагностическую эффективность торакоскопии и разработать методику торакоскопической экспресс"диагностики гистологических изменений, а также обозначить принципиально новые пути совершенствования подходов в лечении ЭП. При этом актуален поиск оптимальных для гистологической экспресс"диагностики молекулярных медиаторов плеврального фиброза. Выявленные закономерности могут помочь и в разработке новых методов лечения и профилактики плеврогенного пневмосклероза. В статье дается обзор современных представлений об основных механизмах ремоделирования внеклеточного матрикса при плевральном фиброзе и вызывающих его факторах. Анализ этих процессов может определять новые механизмы ремоделирования внеклеточного матрикса и путей его устранения при плеврогенном пневмосклерозе, а также использовать определение выявленных «ключевых посредников» плеврального фиброза в экспресс"диагностике стадий ОНЭП

352-356 683
Аннотация

Целью настоящего обзора является ознакомление с техническими характеристиками и возможностями ингаляторов для терапии хронической обструктивной болезни легких, которые появились в последние годы. Подробно рассмотрены такие устройства, как Бризхалер, Эллипта, Дженуйэр, Некстхалер и Респимат.

357-363 511
Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является актуальной проблемой современного здравоохранения. Патогенез ХОБЛ связан с воспалением, поэтому в арсенале препаратов для лечения этого заболевания существенную роль играют противовоспалительные препараты – ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). Доказаны благоприятные эффекты иГКС на исходы болезни, однако их использование может сопровождаться повышением риска развития нежелательных явлений, в частности, пневмонии. В статье приведен обзор результатов исследований, в которых продемонстрированы долгосрочные положительные эффекты применения комбинаций иГКС и длительно действующих β2"агонистов (ДДБА) у пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ, в т. ч. новой комбинации для однократного применения – флутиказона фуроата / вилантерола. Также рассмотрены данные о пневмонии как наиболее часто обсуждаемом неблагоприятном эффекте применения иГКС / ДДБА, приведены последние доказательства о класс"специфичности данного эффекта. Кроме того, рассмотрены последние доказательства в пользу применения нового биомаркера, потенциально способного выделить фенотип пациентов, для которых назначение иГКС"содержащих препаратов является наиболее оправданным, – таким биомаркером может быть уровень эозинофилов в крови.

364-371 864
Аннотация

При кардиореспираторной коморбидности, сопровождающейся синдромом взаимного отягощения, формируются определенные особенности клинической картины ввиду общности некоторых звеньев патогенеза, что приводит к снижению эффекта лечения, ухудшению прогноза заболеваний и требует новых подходов к диагностике и лечению. При выборе тактики ведения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сопутствующей кардиальной патологией необходимо помнить о суммарном риске. Известно, что некоторые препараты, традиционно используемые в лечении сердечно"сосудистых заболеваний, отрицательно влияют на течение ХОБЛ, а бронхолитические препараты, без которых трудно представить лечение обструктивного бронхита, могут оказывать неблагоприятное действие на кардиоваскулярную систему. Поэтому выбор лекарственных средств, применяемых в лечении кардиальной патологии, может быть чрезвычайно ограничен при наличии сопутствующей ХОБЛ. В данном обзоре предоставлены современные сведения, касающиеся особенностей лечения больных с коморбидной патологией.

372-378 999
Аннотация

Рост распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) главным образом связан с продолжающимся воздействием факторов риска. ХОБЛ является одной из основных и растущих глобальных проблем здравоохранения с огромным количеством расходов, поэтому существует острая необходимость изучения молекулярного механизма развития ХОБЛ и разработки новых методов лечения. В недавних исследованиях выявлены геропротекторы, обладающие новыми возможностями для лечения ХОБЛ. Так, использование мелатонина, обладающего свойством предотвращать преждевременное старение легких, может быть эффективным подходом к лечению ХОБЛ. Мелатонин – это нейрогормон, регулирующий биоритмы организма и иммунонейроэндокринные процессы. Синтез мелатонина происходит в основном в ночное время. В это же время наступает пик максимальной активности иммунной системы. Одной из важных функций мелатонина является антиоксидантная активность. Оксидативный стресс в период обострения больных бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ увеличивается, а уровень лейкоцитов, антиоксидантных ферментов и мелатонина снижается. Экзогенный мелатонин нормализует интенсивность окислительного стресса и уменьшает выраженность одышки при ХОБЛ, снижает уровень 8"изопростана в 1,6 раза, ингибирует фосфорилирование киназы ERK и экспрессию Sp1. Мелатонин эффективно подавляет экспрессию MUC5AC, что может быть связано с ингибированием фосфорилирования сигнального пути MAPK. Мелатонин значительно улучшает качество сна у больных ХОБЛ с сопутствующими нарушениями сна. При этом у пациентов не наблюдается дневной сонливости и нарушения функции дыхания, в то время как при воздействии обычных снотворных средств может ухудшиться гипоксемия ночью, а в тяжелых случаях и привести к дыхательной недостаточности. Очевидно, мелатонин может представлять собой потенциальное лекарственное средство в терапии хронических заболеваний дыхательных путей, таких как БА и ХОБЛ. Однако для установления рекомендаций по безопасному применению мелатонина с целью коррекции нарушения сна и дыхательной функции у больных ХОБЛ необходимы дальнейшие долгосрочные исследования с участием большего числа пациентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

293-302 419
Аннотация

Цель. Оценка вклада однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) rs1800470 гена трансформирующего фактора роста"β1 (TGF"β1), rs231775 гена цитотоксического Т"лимфоцит"связанного иммуноглобулина"4 (CTLA4) и rs1828591 белкового гена регуляции тканей (HHIP) в формирование предрасположенности к развитию бронхиальной астмы (БА) среди жителей Красноярска.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие больные БА (n = 100), а также популяционная выборка относительно здоровых жителей Новосибирска (n = 338) без бронхолегочной патологии, обследованных в рамках международных проектов MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) и HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe) в качестве контроля.

Результаты. Выявлены существенные отличия в распределении частот генотипов и аллелей по гену TGF"β у больных неаллергической БА (НБА) в сравнении с контролем. У носителей аллеля А в гомозиготном (АА) и гетерозиготном (AG) вариантах полиморфизма rs1800470 гена TGF"β1 повышен риск развития НБА. При изучении полиморфизма rs231775 гена CTLA4 выявлено повышение частоты генотипа GG в группе больных аллергической БА (АБА), в т. ч. у женщин, по сравнению с группой контроля. Наличие генотипа GG rs231775 гена CTLA4 обусловливает повышенный риск развития АБА (отношение шансов – 2,036; 95%"ный доверительный интервал – 1,16–3,58; р1–3 = 0,012). Не выявлено значимых различий в распределении частот генотипов и аллелей rs1828591 гена HHIP у больных БА в сравнении с контролем.

Заключение. Выявлена ассоциация с БА ОНП rs1800470 гена TGF"β1 и ОНП rs231775 гена CTLA4, ассоциация с БА ОНП rs1828591 гена HHIP не подтверждена.

303-308 1635
Аннотация

При повсеместном росте заболеваемости микобактериозами требуется тщательное изучение этого заболевания с целью разработки алгоритмов диагностики, лечения и наблюдения. Ведущим методом диагностики микобактериозов является микробиологическое исследование биологического материала (мокрота, бронхоальвеолярная лаважная жидкость, операционный материал). Показано, что пациенты с местным иммунодефицитом – хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами, муковисцидозом, пневмокониозами и другими заболеваниями органов дыхания, длительно получающие системные глюкокортикостероиды, страдающие туберкулезом, а также лица, излеченные от туберкулеза, являются особой группой риска по заболеванию микобактериозом.

309-315 623
Аннотация

Материалы и методы. На материале многолетних наблюдений (n = 250) с диссеминацией в легких и / или лимфатических узлах средостения обсуждается возможность дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза с привлечением бактериоскопического и иммуногистохимического методов.

Результаты. Показано, что наличие некрозов в гранулемах и / или кислотоустойчивых микобактерий (с учетом их ярко выраженной фенотипической изменчивости) является необходимым и достаточным признаком туберкулеза. Отсутствие некрозов и микобактерий (при условии, что исследована серия срезов, а не 1–2 наугад выбранных среза) рассматривается как высоковероятный диагностический признак саркоидоза.

Заключение. Предполагается, что дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза, будучи частью комплексного клинико"морфологического анализа, не относится к числу самодостаточных, а результаты последнего служат решающим доводом в пользу того или иного выбора из данной альтернативы.

316-322 2508
Аннотация

Оценена эффективность и безопасность применения системных глюкокортикостероидов (сГКС) в условиях реальной клинической практики.

Материалы и методы. По результатам ретроспективного анализа данных больных саркоидозом (n = 245: 166 женщин и 79 мужчин; средний возраст – 44,9 ± 0,8 года), посещавших пульмонолога в период 2000–2015 гг., гистологически верифицировано 74,7 % случаев заболевания.

Результаты. При терапии преднизолоном состояние и объективные показатели больных саркоидозом улучшились в 90,2 % случаев, однако в 55,9 % случаев после завершения лечения развились рецидивы. Применение сГКС в течение 3 мес. не приводило к полной ремиссии процесса. Даже при адекватных дозировке и длительности применения преднизолона в 8,8 % случаев развилась IV стадия саркоидоза, а рецидивы по окончании гормональной терапии отмечены у 56,8 % больных. Достижение ремиссии легочного процесса не всегда сопровождалось ремиссией процесса в других органах. В отдельных случаях применение сГКС приводило к формированию сахарного диабета 2"го типа и артериальной гипертензии.

Заключение. При саркоидозе сГКС следует назначать в качестве препаратов 1"й линии только больным с очевидным прогрессированием процесса любой локализации и при отсутствии противопоказаний к стероидной терапии.

323-327 411
Аннотация

Цель. Изучение эффективности и безопасности применения препарата рофлумиласт (Даксас) в дозе 500 мг в сутки у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и метаболическим синдромом (МС) в дополнение к базисной терапии.

Материалы и методы. В Городском консультативно-диагностическом центре для больных пульмонологического профиля при ГБУЗ «Областная клиническая больница № 4» (Челябинск) проведено комплексное клинико"функциональное исследование среди пациентов мужского пола (n = 42) с ХОБЛ III–IV степени в сочетании с МС и частыми обострениями ХОБЛ (≥ 2 раз в год).

Результаты. Применение рофлумиласта у пациентов с ХОБЛ и МС сопровождается улучшением клинических, лабораторных и функциональных показателей и снижением частоты обострений ХОБЛ.

328-335 380
Аннотация

Целью исследования явилось определение связи основных показателей, характеризующих структурно"функциональное состояние миокарда, с параметрами дыхания у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и респираторной патологией легких.

Материалы и методы. Пациенты с ИБС (n = 662) были распределены на 3 группы в зависимости от наличия заболеваний респираторной системы и вентиляционных нарушений. Оценены показатели спирометрии, бодиплетизмографии и диффузионной способности легких (DLCO), систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Результаты. Среди обследованных лиц систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась только у 60 (9,1 %), тогда как диастолическая дисфункция была выявлена у 387 (58,4 %) пациентов с ИБС. У большинства пациентов с обструктивным вентиляционным нарушением отмечены признаки дисфункции ЛЖ. Так, систолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у 40 (66,7 %) пациентов, а диастолическая – у 197 (79,4 %). Выявлены корреляционные зависимости между скоростными и объемными параметрами, а также уровнями DLCO с рядом показателей эхокардиографии, а также с показателями импульсно"волнового допплера.

Заключение. При сочетании ИБС с обструктивной патологией легких увеличивается вероятность развития как систолической, так и диастолической дисфункции сердца. Выявленная зависимость между параметрами дыхания и показателями, оценивающими состояние миокарда, свидетельствует о возможном взаимоотягощающем влиянии патологии респираторной и сердечно-сосудистой систем.

336-339 375
Аннотация

Целью исследования явилось изучение у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) легочной гиперинфляции (ЛГ) и риска переломов с помощью компьютерной программы FRAX.

Материалы и методы. Обследованы пациенты с ХОБЛ (n = 125: мужчины с длительным стажем курения; индекс курильщика – 240, стаж курения – 40 пачко-лет). Оценка 10"летнего риска остеопоротических переломов проводилась с помощью компьютерной программы FRAX. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на многомодульной установке MasterLab (Erich Jaeger, Германия).

Результаты. Показатели ЛГ возрастали по мере усугубления стадии ХОБЛ. Максимальный уровень общей емкости легких (ОЕЛ) наблюдался у пациентов с ХОБЛ IV стадии – 131,43 ± 38,99 %. При III стадии ХОБЛ ОЕЛ составляла 126,68 ± 21,58 %, при II стадии – 115,39 ± 23,68 %. ОЕЛ достоверно возрастала с ухудшением стадии ХОБЛ (р < 0,05). В группе лиц с уровнем остаточного объема легких (ООЛ) < 200 %долж. высокий риск (> 3) перелома шейки бедра выявлен у 24,24 % больных, с уровнем ООЛ > 200 %долж. – у 45,71 %.

Заключение. Показатели ЛГ и высокий риск переломов были максимальными у больных IV стадии ХОБЛ.

340-344 348
Аннотация

Установлена взаимосвязь между интегральной измеряемой концентрацией СО в выдыхаемом воздухе – Cm (ppm), диффузионной способностью мембраны – Dm (мл / мин / мм рт. ст.), альвеолярным объемом легких – Va (л) и общим «мертвым» объемом – Vd (л), (анатомический + приборный), при этом приняты во внимание следующие основные спирометрические параметры: дыхательный объем – Vt (л), полное время респираторного цикла – Vt (л) при различных режимах дыхания и концентрация СО – Ce (ppm) во вдыхаемом воздухе. Целью исследования явился расчет Dm и Va при использовании известных значений концентрации СО.

Материалы и методы. Предварительно были рассчитаны значения выдыхаемой концентрации СО и проведен анализ экспериментальных показателей здоро"
вого добровольца со следующими должными значениями: Dm = 60; Va = 7,0. Решение обратной задачи (система 2 алгебраических уравнений), т. е. вычисление реальных значений Dm и Va выполнено с учетом экспериментальных данных.

Результаты и обсуждение. При Ce = 0,42 и Vd = 0,3 в эксперименте при спонтанном дыхании (Vt = 1,0; Tc = 6) Cms = 1,44. При глубоком форсированном дыхании (Vt = 5,0; Tc = 6) Cmf = 1,17, после задержек дыхания на время T – 5, 10, 15, 25 с Cmt = 1,75; 1,99; 2,11; 2,24 соответственно. Расчетные значения концентрации СО отличаются от экспериментальных данных на ≤ 10 %. Решение обратной задачи определяется 2 безразмерными параметрами: Rs = (Cmf – Ce) / (Cms – Ce); Rt = (Cmt – Ce) / (Cmf – Ce). Значения Dm и Va, рассчитанные по экспериментальным данным, отличаются от должных значений на ≤15 %. Для рутинных расчетов разработана интерактивная система (калькулятор), позволяющая решать обратную задачу в режиме реального времени.

Заключение. Полученные результаты могут быть положены в основу разработки нового метода оценки Dm и Va без использования баллонов с тестовыми газовыми смесями.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

379-384 377
Аннотация

Представлен клинический случай подбора терапии для коренного жителя высокогорья с синдромом обструктивного апноэ / гипопноэсна и высокогорной легочной гипертонией. Показано, что наиболее эффективным лечением в условиях высокогорья является метод комбинированной терапии методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) + ацетазоломид.



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)