Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 28, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

391-398 347
Аннотация

Нередко начальным проявлением заболеваний легких являются функциональные нарушения, а именно – нарушение проходимости бронхов. Выявление обструктивного типа вентиляционных расстройств на ранних стадиях является важной клинической задачей, т. к. позволяет своевременно диагностировать болезнь и начать лечение, улучшив тем самым прогноз заболевания. Одним из самых доступных методов, позволяющих выявлять бронхиальную обструкцию, является спирометрия. Необходимое условие проведения спирометрии – правильное выполнение дыхательных маневров, однако при этом требуется хорошая кооперация пациента с медицинским персоналом, что не всегда выполнимо. Импульсная осциллометрия (ИОМ) отличается тем, что измерения осуществляются при спокойном дыхании, активного участия пациента не требуется. Однако остается много неизученных и спорных вопросов, касающихся интерпретации результатов ИОМ. Целью данного исследования явилось изучение возможности ИОМ при диагностике обструкции дыхательных путей легкой степени выраженности.

Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 87) с разнообразной бронхолегочной патологией, при этом выявлены вентиляционные нарушения обструктивного типа легкой степени (n = 50). В группе сравнения (n = 37) нарушений по данным спирометрии, бодиплетизмографии и диффузионного теста не отмечено.

Результаты. У больных с легкой степенью бронхиальной обструкции, установленной по данным спирометрии, наблюдалось патологическое увеличение частотной зависимости резистивного компонента дыхательного импеданса (Rrs) при частоте осцилляций 5 и 20 Гц (как относительной (Rrs5–Rrs20) / Rrs20, так и абсолютной (Rrs5–Rrs20)), смещение резонансной частоты (fres) в область высоких частот, увеличение площади реактанса (АХ) и экспираторное ограничение потока (DXrs5) при сохранении в пределах нормальных значений Rrs5, Rrs20 и реактивного сопротивления (Xrs5).

Заключение. Показано, что при использовании базовых параметров Rrs5 и Xrs5 обструкция легкой степени выраженности, установленная при помощи традиционных функциональных методов, наблюдалась только в 32 % случаев. АХ явился более информативным методом, поскольку изменялся значительно чаще – его увеличение зарегистрировано у 64 % пациентов. Выраженность обструктивных нарушений по данным ИОМ не всегда совпадало с выраженностью нарушений, определяемых при помощи спирометрии.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

399-410 1363
Аннотация

По материалам: Fan E., Del Sorbo L., Goligher E.C., Hodgson C.L., Munshi L., Walkey A.J., Adhikari N.K.J., Amato M.B.P., Branson R., Brower R.G., Ferguson N.D., Gajic O., Gattinoni L., Hess D., Mancebo J., Meade M.O., McAuley D.F., Pesenti A., Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Rubin E., Seckel M., Slutsky A.S., Talmor D., Thompson B. T., Wunsch H., Uleryk E., Brozek J., Brochard L.J. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2017; 195 (9): 1253–1263. DOI: 10.1164/rccm.201703-0548ST.

В представленном документе собрана доказательная информация об использовании искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Методы. Многопрофильным коллективом выполнены систематический обзор и метаанализ исследований по данной теме. Для разработки клинических рекомендаций использовалась система GRADE.

Результаты. Всем больным с ОРДС настоятельно рекомендуется ИВЛ с низкими дыхательными объемами (4–8 мл / кг должного массы тела) и низким инспираторным давлением (плато давления < 30 см вод. ст.) (средняя уверенность в оценке результата). Пациентам с тяжелым ОРДС настоятельно рекомендуется принимать положение тела лежа на животе в течение > 12 ч в сутки (средняя уверенность в оценке результата). Для больных со среднетяжелым или тяжелым ОРДС настоятельно не рекомендуется использовать высокочастотную осцилляторную вентиляцию в повседневной практике (высокая уверенность в оценке результата); желательно применять более высокое положительное давление в конце выдоха (средняя уверенность в оценке результата) и маневры рекрутирования альвеол (низкая уверенность в оценке результата). Необходимы дополнительные доказательства для разработки однозначных рекомендаций по использованию экстракорпоральной мембранной оксигенации при тяжелом ОРДС.

Заключение. Коллективом авторов сформулирована целесообразность рекомендаций по отдельным методам вентиляционной коррекции у взрослых пациентов с ОРДС. Врачи, занимающиеся лечением больных с ОРДС, должны индивидуально подходить к выбору терапии у каждого пациента, особенно по вопросам, в отношении которых разработаны условные рекомендации.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

411-423 498
Аннотация

Цель. В рамках наблюдательного многоцентрового неинтервенционного исследования проанализирована терапевтическая тактика (включая различные режимы использования глюкокортикостероидов (ГКС)), назначаемая с учетом рекомендаций Глобальной инициативы по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease (GOLD), 2014) пациентам с ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени, включая тактику лечения обострений, а также причины смены терапии.

Материалы и методы. Изучены данные больных, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ (n = 1 029) тяжелой и крайне тяжелой степени, установленной при выписке из стационара с помощью заключительной спирометрии. Оценены демографические данные, социально-экономический, клинический, профессиональный статус пациентов, а также распределение больных по клиническим фенотипам согласно Чешской классификации, информация о фармакотерапии ХОБЛ, статусе курения, состоянии здоровья, качестве жизни и вновь выявленных значимых сопутствующих заболеваниях.

Результаты. Установлено, что наиболее распространенными являлись фенотип хронического бронхита и фенотип с частыми обострениями ХОБЛ. У 795 (77,3 %) пациентов классифицирована III степень тяжести ограничения скорости воздушного потока по GOLD, у 234 (22,7 %) – IV. Лечение в соответствии с рекомендациями GOLD (2014) получали 95 % пациентов с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ; в течение 12 мес. наблюдения 85,8 % больных назначались ингаляционные ГКС (иГКС) не реже 1 раза либо в виде монотерапии, либо в составе фиксированной комбинации с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА). Терапевтическая тактика назначения иГКС была изменена у 89 (10,45 %) пациентов в течение первых 3 мес. после выписки из стационара. Чаще всего (около 29 % случаев) терапия корректировалась по причине обострения ХОБЛ, другими частыми причинами являлись высокая стоимость медикаментов (25,4 %) и отсутствие лекарств в льготном списке препаратов (21 %).

Заключение. В течение 12 мес. наблюдения практически у всех больных терапевтическая тактика соответствовала лечению, рекомендованному GOLD (2014). Преобладающая доля фармакологического лечения, предписанного для ХОБЛ, в течение периода наблюдения включает иГКС либо в режиме монотерапии, либо в составе фиксированной комбинации с ДДБА. Терапия ХОБЛ, назначенная в момент выписки из стационара, в течение 12 мес. наблюдения была изменена примерно у 59 % пациентов.

424-429 315
Аннотация

В статье обсуждаются проблемы взаимозаменяемости ингаляционных лекарственных препаратов (ИЛП).

Материалы и методы. Проведен анализ спонтанных сообщений (СС) за 2009–2018 гг., взятых из федеральной базы данных СС. Целью данного исследования явилась оценка нежелательных реакций (НР), вызванных заменой ИЛП ипратропия бромид + фенотерол. Информация о замене ЛП в рамках одного международного непатентованного наименования (МНН) составила 15,0 % всех СС о данном препарате в федеральной базе данных СС, при этом значительный удельный вес составили случаи, связанные с заменами ЛП у пожилых пациентов.

Результаты. Референтный ЛП переносился преимущественно хорошо, однако в случае замены на воспроизведенный препарат наблюдалось развитие НР либо отмечалась неэффективность терапии (18,8 % всех НР), при этом преобладали сведения о нарушениях со стороны дыхательной системы (51,8 % всех НР).

Заключение. При замене ИЛП подтвердились возможные риски развития НР, неэффективность генерического ЛП, а также необходимость соблюдать особую осторожность при проведении замены ИЛП в рамках одного МНН.

430-435 370
Аннотация

Цель исследования заключалось в сопоставлении результатов фармакоэпидемиологического анализа антимикробной терапии (АМТ) внебольничной пневмонии (ВП) в 2 стационарах Нижнего Новгорода различного уровня подчинения.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные историй болезни пациентов с ВП (n = 117: 51,3 % – мужчины, 48,7 % – женщины), госпитализированных в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городскаяклиническаябольница№ 5 Нижегородского района городаНижнегоНовгорода» в 2015 г. (стационар 1) и Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства (Нижний Новгород) в 2016 г. (n = 48) (стационар 2). В исследование были включены все больные, госпитализированные в стационар за анализируемый период. Терапия ВП осуществлялась в соответствии со стандартами лечения. При проведении ретроспективной фармакоэпидемиологической оценки анализировались фактическое потребление лекарственных средств (ЛС) на основе установленной суточной дозы (DDD-анализ) и потребление ЛС на основе их доли в общем числе установленных суточных доз (DU90%-анализ).

Результаты. Наибольшее число назначений в стационаре 1 приходится на защищенные пенициллины и цефалоспорины III поколения, в стационаре 2 – на цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Самое большое значение числа установленных суточных доз (number of determined daily doses – NDDD) в стационаре 1 соответствует цефтриаксону (NDDD = 376,0 г), в стационаре 2 – левофлоксацину (NDDD = 468,16 г). В группу, составляющую 90 % всех потребляемых NDDD антимикробных препаратов (АМП) при ВП в стационаре 1, вошли цефтриаксон (46,09 %), левофлоксацин (20,0 %), азитромицин (9,19 %), ципрофлоксацин (9,19 %); в стационаре 2 – левофлоксацин (71,19 %), цефтриаксон (16,50 %), эртапенем (4,70 %). Стоимость 1 DDD в сегменте DU10% (982,12 руб.) более чем в 4 раза превышает таковую в сегменте DU90% (200,0 руб.), что позволяет говорить о преимущественном использовании недорогих по стоимости ЛС в стационаре 1. В сегмент DU10% в стационаре 2 вошли ЛС, доля которых в реальной структуре назначений составила 24,56 %. Стоимость 1 DDD в сегменте DU90% (6 022,88 руб.) в 1,9 раза превышает таковую в сегменте DU10% (3 166,73 руб.), что позволяет говорить о широком использовании дорогостоящих ЛС в стационаре 2.

Заключение. По результатам проведенного анализа рекомендуется использовать опыт терапии ВП стационара 2. При использовании монотерапии в качестве стартовой значительно снижается лекарственная нагрузка на пациента. Введение дополнительного ЛС в схему лечения отмечено лишь в 15 % случаев, при этом в стационар 2 госпитализированы больные, у которых предшествующая АМТ, проводимая как амбулаторно, так и в условиях других стационаров, была неэффективной. Преемственность опыта АМТ связана со значительным увеличением затрат на АМП. Так, стоимость 1 DDD АМП в сегменте DU90%, используемой в стационаре 1 в 2015 г., составила 200,0 руб., в то время как стоимость 1 DDD в стационаре 2 – 6 022,88 руб.

436-444 982
Аннотация

Проведено неинтервенционное проспективное когортное исследование у больных муковисцидозом (МВ), получающих муколитическую терапию комбинированным препаратом 7%-го гипертонического раствора (ГР) хлорида натрия (NaCl) и 0,1%-ной гиалуроновой кислоты (ГК) при использовании изделия медицинского назначения (ИМН) Гианеб и 7%-го ГР NaCl в течение 4 и 8 нед. Материалы и методы. В исследование включены больные МВ (n = 74) старше 12 лет. Проведены сравнительный анализ респираторной функции, удовлетворенности терапией, эффективности и безопасности лечения через 4 нед. терапии в группах пациентов, получавших 7%-ный ГР NaCl (n = 33) и ИМН Гианеб (n = 41), а также динамика данных показателей на фоне применения ИМН Гианеб в течение 8 нед. (n = 41). Результаты. В группе ИМН Гианеб через 4 нед. терапии отмечался прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на 5,8 % (p = 0,037), через 8 нед. от начала лечения в этой же группе отмечен дополнительный прирост ОФВ1 еще на 5,5 % (p = 0,020), что в целом составило 11,3 % от начала лечения до окончания наблюдения (p < 0,001). В группе больных, получавших 7%-ный ГР NaCl, достоверного увеличения этого показателя не отмечено. Выявлена статистически значимая разница между группами лечения по следующим признакам: заложенность носа, ушей и / или скопление слизи в горле, грудной клетке – 62,9 % vs 83,9 % (p = 0,0014), возникновение или увеличение интенсивности кашля – 68,8 % vs 93,8 % (p < 0,0001), раздражение горла – 43,8 % vs 68,8 % (p = 0,0006), неприятный вкус – 29,4 % vs 43,8 % (p = 0,0398), а также нарушение равновесия – 12,5 % vs 3,1 % (p = 0,0317). Заключение. ИМН Гианеб в сравнении с 7%-ным ГР NaCl имеет лучшую переносимость у пациентов с МВ. При использовании ИМН Гианеб в течение 1 мес. снижаются частота и выраженность раздражения слизистой оболочки глотки, кашля и заложенности носа. При продлении лечения препаратом ИМН Гианеб до 2 мес. переносимость лечения улучшается, показатель ОФВ1 достоверно увеличивается.

446-452 799
Аннотация

Тяжелые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) оказывают независимое негативное влияние на прогноз у пациентов. Для проведения адекватной  интенсивной терапии и более тщательного последующего наблюдения при обострении  ХОБЛ важно выявить предикторы неблагоприятного исхода.

Целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятного исхода заболевания у пациентов, госпитализированных с тяжелыми обострениями ХОБЛ.

Материалы и методы. В 2015–2016 гг. в пульмонологическом отделении  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская  клиническая больница имени Д.Д.Плетнева Департамента здравоохранения города Москвы» проведено ретроспективное обсервационное когортное исследование, включавшее  пациентов (n = 121), госпитализированных с тяжелым обострением ХОБЛ. Больные были  распределены в зависимости от исхода заболевания. К числу неблагоприятных исходов  относились по крайней мере один из следующих: необходимость инвазивной (ИВЛ) или  неинвазивной (НВЛ) вентиляции легких, перевод в отделение реанимации и интенсивной  терапии (ОРИТ), смерть во время госпитализации и повторная госпитализация, связанная с  ХОБЛ, в течение 2 мес. Оценивались и сравнивались, в т. ч. при использовании различных  многомерных прогностических шкал, демографические, клинические, лабораторные  параметры, показатели функции внешнего дыхания и газов крови.

Результаты. Неблагоприятный исход отмечен в 45 (37 %) случаях: НВЛ − у 21 (17 %), ИВЛ – у 8 (6 %), перевод в ОРИТ – у 16 (13 %), летальный исход – у 6 (5 %), повторные  госпитализации – у 27 (22 %) пациентов. Показано, что лица с неблагоприятным исходом  чаще прибывали в стационар по скорой помощи (62 % vs 40 %; р = 0,003), в предыдущем  году чаще госпитализировались с обострением ХОБЛ (69 % vs 45 %; р = 0,0006); при  поступлении в стационар у них также отмечался более низкий уровень рН (р = 0,001) и  парциального давления кислорода в артериальной крови (р = 0,001), более высокие  значения парциального давления углекислого газа (р = 0,001) и худшие показатели по  нескольким прогностическим шкалам – APACHE II (13,9 ± 5,4 балла vs 7,8 ± 3,6 балла; р =  0,001), DECAF (2,4 ± 0,6 балла vs 1,5 ± 0,6 балла; р = 0,001), BODEx (5,6 ± 1,8 балла vs  3,9 ± 1,1 балла; р = 0,001), DOSE (2,9 ± 1,5 балла vs 2,2 ± 1,2 балла; р = 0,029) и ADO  (4,9 ± 1,5 балла vs 4,3 ± 1,3 балла; р = 0,015). У таких больных чаще проводилась кислородотерапия (87 % vs 46 %; р = 0,001), отмечался более длительный срок  пребывания в стационаре (19,2 ± 6,2 койко-дня vs 12,5 ± 1,8 койко-дня; р = 0,001). 

Заключение. Продемонстрировано, что предикторами неблагоприятного исхода у госпитализированных в течение предыдущего года пациентов с обострением ХОБЛ  являются гиперкапния, гипоксемия и низкие показатели оценки состояния при помощи  прогностических шкал при поступлении в стационар. Такие больные нуждаются в более  интенсивной терапии и тщательном наблюдении.

453-459 409
Аннотация

Целью исследования явилось изучение состава тела больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) методами расчета коэффициента Кетле и биоимпедансометрии и сравнение их диагностической значимости.

Материал и методы. В исследование включены больные (n = 198) ХОБЛ различной  степени тяжести, находившихся на обследовании и лечении в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства  здравоохранения Краснодарского края, и здоровые добровольцы (n = 28). Соответственно  тяжести ХОБЛ сформированы сопоставимые по полу и возрасту 4 основные группы и 5-я –  контрольная. Всем пациентам проведены антропометрия с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и биоимпедансный анализ.

Результаты. По результатам расчета ИМТ выявлено, что его наименьшие средние  величины встречались у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. В группах с редкими  обострениями, где дефицит ИМТ не отмечен, при проведении биоимпедансометрии  обнаружено снижение тощей массы тела (ТМТ) у 25 (12,3 %) пациентов. У 28 (14,1 %)  больных ХОБЛ выявлено сочетание избытка жировой массы тела и недостатка ТМТ. По  результатам проведенного биоимпедансного исследования выявлено снижение ТМТ у 57,6  % пациентов с ХОБЛ, что значимо выше данных по дефициту массы тела, полученных при  расчете ИМТ (57,6 % vs 30 %; χ2 = 58,71; p = 0,03). Обнаружены достоверные положительные корреляции между показателями биоимпедансометрии,  характеризующими состояние мышечной ткани, и тяжестью бронхиальной обструкции (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду).

Заключение. Изучение компонентного состава тела при помощи биоимпедансометрии  должно использоваться для комплексной оценки состояния больных ХОБЛ,  индивидуального подбора лечения и программ реабилитации.

ЛЕКЦИИ

461-468 465
Аннотация

Одной из самых частых причин обращения к врачу первичного звена, особенно в осенне-зимний период, является кашель. В свою очередь спектр возможных причин кашля достаточно широк, и для точной диагностики следует использовать ряд принципов, знание которых  облегчит проведение дифференциального диагноза. За основу взят принцип разделения  кашля по длительности проявления и предполагаемой анатомической локализации  патологического процесса. В данном обзоре представлены методика дифференциальной диагностики острого кашля (ОК) у детей и взрослых и разбор частных  патологий, сопровождающихся ОК, с которыми приходится сталкиваться врачу-интернисту.  Установлено, что дальнейший диагностический поиск будет определяться в первую очередь  продолжительностью кашля, т. к. существует вероятность, что ОК является дебютом хронического заболевания.

ОБЗОРЫ

469-482 720
Аннотация

Обострение идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) определяется как острое, клинически значимое респираторное ухудшение, обычно развивающееся в сроки < 1 мес.,  характеризующееся при проведении компьютерной томографии высокого разрешения  новыми изменениями, такими как диффузные двусторонние изменения по типу матового  стекла и / или консолидаты, а также отсутствием других явных клинических причин  ухудшения – перегрузка объемом, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной  артерии и т. п. Обострения ИЛФ подразделяются на «вызванные», т. е. имеющие причины  (например, инфекции, хирургические операции, лекарственная токсичность и др.), и  идиопатические обострения – случаи, где причину установить не удается. По результатам  рандомизированных исследований 1-годичная заболеваемость обострением ИЛФ составляет около 8 %, а по результатам ретроспективных исследований – 19 %. Важным фактором  риска развития обострений ИЛФ являются тяжелые формы ИЛФ. Внутригоспитальная  летальность при обострении ИЛФ составляет > 50 %, а средняя выживаемость больных  после обострения ИЛФ – 1–4 мес. В настоящее время методы терапии, эффективность  которых была бы доказана при обострении ИЛФ, отсутствуют. В реальной клинической  практике пациентам с обострением ИЛФ чаще всего назначаются глюкокортикостероиды в  высоких дозах и антибактериальные препараты. Риск развития обострений уменьшается  при назначении антифибротической терапии, а при терапии нинтеданибом число  подтвержденных / подозреваемых обострений ИЛФ снижается на 68 %. Отмечается  необходимость дальнейшего изучения потенциальных методов профилактики и терапии обострений ИЛФ в клинических исследованиях.

483-489 2066
Аннотация

Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (ТГА) – комплексное лекарственное средство, содержащее антибактериальный препарат (АБП) широкого спектра действия тиамфеникол и  муколитический препарат N-ацетилцистеин. В обзоре представлены фармакологические,  микробиологические и клинические аспекты применения препарата. Ингаляционное  применение ТГА (Флуимуцил-антибиотик ИТ) может служить достойной альтернативной  пероральному приему ряда мукоактивных средств и АБП, используемых в лечении заболеваний верхних (острый и хронический риносинусит, средний отит, тонзиллит)  и нижних (острый бронхит, обострения хронического бронхита и хро ничес кой обструктивной болезни легких) дыхательных путей как у взрослых, так и у детей.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

490-495 6527
Аннотация

Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) представлены обширной группой патологий, в которую включены такие заболевания, как туберкулез, саркоидоз, экзогенный аллергический  альвеолит, метастатическое поражение легких, интерстициальные пневмонии и т. п.  Дифференциальная диагностика интерстициальных заболеваний легких до настоящего  времени остается актуальной задачей, сопряженной со значительными трудностями. В  настоящей статье представлено клиническое наблюдение, в котором продемонстрирована  необходимость комплексного обследования пациента с использованием клинических,  рентгенологических, морфологических и иммунологических методов. Показан вклад морфологического исследования в определение природы ИЗЛ.

496-502 290
Аннотация

Приводится секционный случай, на примере которого обсуждаются клинико-анатомические особенности хронически текущего генерализованного саркоидоза с преимущественным  поражением легких (обширный двусторонний пневмосклероз) и почек (интерстициальный  нефрит с сегментарным гломерулосклерозом) у больной 65 лет. В условиях многолетней  гормонотерапии прогрессирование заболевания у данной больной удалось существенно  замедлить. Особенностью саркоидоза явился ярковыраженный васкулит, что дало повод к  заключительному прижизненному диагнозу ANCA-ассоциированного полиангиита. На фоне  тяжелой анемии и вторичного иммунодефицита, в т. ч. вследствие продолжительной  гормонотерапии саркоидоза, в терминальный период заболевание осложнилось легочной  инфекцией с развитием респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности,  послужившей непосредственной причиной смерти. Важнейшую роль при диагностике в данном секционном случае сыграло комплексное патологоанатомическое исследование с использованием иммуногистохимических методов.

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)