Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 28, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-3

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

263-271 514
Аннотация

Целью исследования явилась оценка влияния различных схем преабилитации у пациентов с сочетанной патологией – ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на развитие кардиореспираторных осложнений в периoперационном периоде коронарного шунтирования (КШ), проведенного в условиях искусственного кровообращения. Материалы и методы. Методом копи-пар сформированы 2 группы пациентов с ИБС и сопутствующей ХОБЛ, у которых планировалось проведение КШ. Критерием оценки различия являлся прием тиотропия / олодатерола (ТИО / ОЛО) как одного из компонентов преабилитации. В ходе исследования проведен анализ развития кардиореспираторных осложнений, основанный на оценке применяемых схем преабилитации. Результаты. У пациентов с ХОБЛ, получавших ТИО / ОЛО как компонент подготовки в течение 12,4 ± 5,4 дня до КШ, продемонстрирована положительная динамика клинико-инструментальных параметров, характеризующих тяжесть течения ХОБЛ, уже до проведения хирургической реваскуляризации миокарда. Риск развития как сердечно-сосудистых, так и респираторных осложнений оказался выше у пациентов, не получавших бронхолитическую терапию на протяжении стационарного периода.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
273-295 964
Аннотация

Дефицит альфа-1-антитрипсина (ААТ) – наиболее распространенное наследственное заболевание взрослых, связанное с повышенным риском развития эмфиземы легких и патологии печени. Поражение легких при дефиците ААТ тесно связано с курением, но даже у никогда не куривших больных может развиться прогрессирующее поражение легких, вызванное этим генетическим дефектом. У многих больных с дефицитом ААТ болезнь остается недиагностированной и, соответственно, такие больные не получают должного лечения.

В 2003 г. опубликован совместный доклад Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества по дефициту ААТ. В последующие годы появились новые, более точные и дешевые генетические методы диагностики, разработаны новые конечные показатели для использования в клинических исследованиях, выполнены новые наблюдательные и рандомизированные клинические исследования, представившие новые доказательства безопасности и эффективности заместительной терапии, которая сегодня остается единственным методом специфической терапии поражения легких при дефиците ААТ. Поскольку дефицит ААТ является редким заболеванием, важно создавать национальные и международные регистры для получения проспективной информации о естественном течении этого заболевания. Больные с дефицитом ААТ должны наблюдаться и лечиться в национальных экспертных центрах; следует совместно обсуждать любые разногласия в ведении таких больных в Европе.

ОБЗОРЫ

341-358 3912
Аннотация

В обзоре приведены данные по распространенности, фенотипам, эндотипам и уровню контроля над тяжелой бронхиальной астмой (ТБА). ТБА – широкораспространенное гетерогенное заболевание, от которого страдают 5–20 % больных бронхиальной астмой (БА). Заболеваемость ТБА в России, по данным фармакоэпидемиологических исследований, значительно превышает данные официальной статистики, поэтому необходимо ведение национального регистра больных ТБА. Традиционный подход к терапии ТБА не всегда эффективен ввиду возможного неконтролируемого течения заболевания и сохранения признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей. Выделение фенотипов / эндотипов целесообразно для разработки индивидуального подхода к терапии больных ТБА, что позволяет добиться лучшего контроля над заболеванием и минимизировать риски развития обострений, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов лечения. В статье представлены основные изменения в Глобальной инициативе по БА (Global Initiative for Asthma, 2018), касающиеся терапии ТБА, а также подчеркнуто, что применение препаратов моноклональных интерлейкинов (IL)-5 и антител к иммуноглобулину (Ig) E может способствовать достижению успеха при лечении пациентов с неконтролируемой ТБА. В настоящее время в России зарегистрированы 2 иммунобиологических препарата, относящихся к группе фенотип-обусловленных методов терапии ТБА: омализумаб (анти-IgE-терапия) и реслизумаб (анти-IL-5-терапия).

 
359-367 503
Аннотация
Представлен обзор литературы, в котором приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований, посвященных изучению влияния ожирения на клиническое течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), патофизиологические механизмы этого влияния, а также взаимосвязи уровня мелатонина в крови и течения ХОБЛ. Рассматриваются данные исследований, в которых оцениваются наличие связи между степенью тяжести ХОБЛ, частотой обострений и уровнями в крови важнейших адипокинов – лептина и адипонектина, а также взаимное влияние уровней мелатонина и данных адипокинов. При изучении влияния ожирения на клиническое течение ХОБЛ получены противоречивые результаты: в ряде исследований выявлен т. н. парадокс ожирения, т. к. при наличии ожирения в ряде случаев снижается смертность у пациентов с ХОБЛ. В некоторых исследованиях также отмечалась менее сильная обструкция воздушного потока при наличии ожирения. Несмотря на наличие противоречивых результатов, при ожирении, вероятно, улучшается прогноз течения ХОБЛ за счет снижения системного воспаления на патофизиологическом уровне. При обострениях ХОБЛ отмечается повышение уровней лептина и адипонектина, которые затем возвращаются к исходному уровню. Помимо гормонов жировой ткани, немаловажное значение последние десятилетия придается и влиянию гормона шишковидной железы мелатонина на течение ХОБЛ, в первую очередь – за счет воздействия на системное воспаление и антиоксидантной активности. Согласно результатам ряда исследований, мелатонин оказывает влияние на уровни адипонектина и лептина в крови, что может опосредованно влиять на уровень системного воспаления при ХОБЛ. Требуются дальнейшие исследования в этой области, т. к. на данный момент результаты противоречивы.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

296-306 454
Аннотация

Муковисцидоз (МВ) характеризуется поражением многих органов, но в большинстве случаев доминирует патология респираторного тракта. Общее число больных МВ в течение последнего десятилетия значительно увеличилось, возросли также доля взрослых пациентов и выживаемость, улучшилось качество жизни больных МВ. Целью исследования явился сравнительный анализ показателей течения МВ больных, проживающих в Московском регионе (МР) (Москва и Московская область) и Республике Беларусь (РБ) (Минск и регионы), а также объема медикаментозного лечения. Материалы и методы. Настоящая работа представляет собой сравнительный анализ данных пациентов с МВ, проживающих в МР (n = 197) и РБ (n = 110). Анамнестически оценивались следующие клинические данные: хлориды пота при проведении потового теста, микробный пейзаж, нутритивный статус, осложнения течения МВ, проводимая терапия. Результаты. Выборки обследованных больных МВ (n = 307), проживающих в МВ и РБ, практически не различались по частоте встречаемости мутации F508del и CFTRdele2,3, синегнойной инфекции в группах детей, показателям функции легких, полу и возрасту (до 18 лет). Применялись единые методы диагностики заболевания (потовые тесты, ДНК-диагностика). Различия отмечены по частоте Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia complex, нетуберкулезных микобактерий. Отмечены более низкие показатели функции легких по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду среди взрослых, проживающих в МР. У детей моложе 18 лет, проживающих в МР, отмечено более высокое значение индекса массы тела. Цирроз и полипозный риносинусит чаще регистрировались среди жителей РБ. Заключение. У больных МВ, проживающих в МР и РБ, выявлены сходные характеристики здоровья. Различий по показателям, определяющим качество и продолжительность жизни при МВ, у детей и подростков обоих регионов не установлено. Зарегистрированы различия в отношении цирроза печени, полипоза и остеопороза. Применение амбулаторной тактики ведения больных, динамического наблюдения (1 раз в 3 мес.) с использованием современных ингаляционных муколитических и ингаляционных антибактериальных препаратов дает возможность поддерживать функцию легких и частоту Pseudomonas aeruginosa так же, как и при внутривенной антибактериальной и гормональной терапии в условиях стационара.

307-312 457
Аннотация

Целью данной работы явилось исследование продукции активных форм кислорода (АФК) и общего антиоксидантного статуса (АОС) крови у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и при ее сочетании с внебольничной пневмонией (ВП). Материалы и методы. В исследовании приняли участие пациенты с ХОБЛ (n = 55), госпитализированные в стационар. Больные были разделены на 2 группы: 1-ю (n = 28) составили лица с обострением ХОБЛ; 2-ю (n = 27) – пациенты с ХОБЛ в сочетании с ВП. Оценивалась выраженность симптомов заболевания, анализировались данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Методом регистрации люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) изучалась продукция АФК в цельной крови. В сыворотке крови больных при использовании набора Tas Randox (Total Antioxidant Status) определялся общий АОС крови. Результаты. У больных, включенных в исследование, выявлено снижение спонтанной и индуцированной пирогеналом ХЛ крови, что свидетельствовало о пониженной продукции АФК клетками. АОС крови был также низким. Отмечены корреляционные взаимосвязи показателей ХЛ и АОС крови с состоянием функции легких и содержанием сывороточного С-реактивного белка (СРБ). После лечения у больных сохранялись признаки незавершенности воспалительного процесса, нарушения генерации АФК и АОС крови. Заключение. Течение заболевания у больных ХОБЛ и ХОБЛ + ВП характеризуется нарушением продукции АФК и снижением АОС крови. В процессе лечения у больных ХОБЛ + ВП клинические симптомы оставались более выраженными, отмечено также высокое содержание сывороточного СРБ и низкий АОС крови.

313-317 437
Аннотация

Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с помощью методики одновременного использования неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) с ингаляционной небулайзерной терапией (ИНТ). Материалы и методы. В рамках данного исследования у больных ХОБЛ (n = 50) применялась НВЛ с одновременным использованием ИНТ, в группе сравнения (n = 49) – традиционная методика НВЛ и ИНТ при отлучении больного от маски респиратора. При оценке эффективности лечения ориентировались на сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (средний койко-день). Для сравнительного анализа применяемой методики в исследуемых группах использовались динамика показателей газового состава (парциальное давление углекислого газа (PСО2) и кислорода (PО2) в артериальной крови) и пульсоксиметрии (сатурация кислородом (SO2)). Результаты. Целевым показателем эффективности интенсивной терапии являлось достижение РО2 > 60 мм рт. ст. В 1-й группе (n = 43) через 1 ч НВЛ с ИНТ показатель РО2 составил > 60 мм рт. ст. (86 %), во 2-й (n = 29) – 59 % (χ2 = 8,98; p = 0,0027). В обеих группах снижение показателей РСО2 различалось незначительно: в 1-й группе данный показатель понизился на < 45 мм рт. ст. у 31 (62 %) пациента, во 2-й – у 36 (73 %) (χ2 = 1,49; p = 0,2225). Результаты измерения SaO2 с одновременным исследованием газового состава артериальной крови через 1 ч после НВЛ были неоднозначны – при росте РО2 показатели SaO2 не изменились. Данный факт оценен как низкая информативность показателя SaO2 в период интенсивной терапии ХОБЛ. Заключение. При использовании методики одновременного проведения НВЛ и ИНТ у больных ХОБЛ в стадии обострения улучшаются показатели газового состава артериальной крови в 1,5 раза в течение 1-го часа интенсивной терапии. При этом повышается эффективность лечения, значительно снижается необходимость перевода данных больных на ИВЛ и сокращаются сроки пребывания в ОРИТ. При выборе метода респираторной поддержки в случае поступления больного ХОБЛ в стадии обострения в ОРИТ целесообразнее использовать показатели газового состава артериальной крови, а не пульсоксиметрии.

 

318-324 387
Аннотация

В статье обсуждаются проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), новые возможности контроля над обострениями. Приводится опыт использования комбинированного препарата 7%-го гипертонического раствора (ГР) NaCl и 0,1%-ной гиалуроновой кислоты (ГК) в Городском консультативно-диагностическом пульмонологическом центре (Челябинск). Материалы и методы. В исследование включены пациенты с ХОБЛ (n = 99) мужского пола, рандомизированные на 2 группы наблюдения в зависимости от назначенной терапии: 1-я (n = 50) – получавшие стандартную терапию ХОБЛ (бронходилататоры, муколитические препараты); 2-я (n = 49) – комбинированный препарат 7%-го ГР NaCl + 0,1 %-ная ГК в дополнение к бронходилатирующей терапии. Препарат назначался стандартно ингаляционно через небулайзер, по 5 мл 2 раза в день в течение 5–7 дней. В свою очередь, каждая группа подразделялась на 3 подгруппы по градации симптомов и количества обострений (B, C, D). Период наблюдения составил 6 мес. Проанализированы клинико-функциональные показатели, число обострений ХОБЛ и госпитализаций. Результаты. Препарат 7%-го ГР NaCl в комбинации с 0,1 %-ной ГК 5 мл через небулайзер позволяет более эффективно контролировать течение ХОБЛ. При включении препарата в план лечения достоверно снижается число обострений ХОБЛ и связанных с ними госпитализаций. Заключение. Применение препарата 7%-го ГР NaCl в комбинации с 0,1 %-ной ГК рассматривается как вариант неинвазивной санационной бронхоскопии. Препарат имеет хороший профиль переносимости, не имеет выраженных побочных эффектов, достаточно удобен в применении.

 

325-331 277
Аннотация

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы идиопатических интерстициальных пневмоний. При проведении легочных функциональных тестов у больных ИЛФ чаще всего выявляются уменьшение легочных объемов и снижение диффузионной способности легких. Целью исследования явилось изучение возможности импульсной осциллометрии (ИОМ) в диагностике вентиляционных нарушений у больных ИЛФ. Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 72) с рестриктивными нарушениями механики дыхания, установленными на основании спирометрического и бодиплетизмографического исследований. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (n = 34) составили больные ИЛФ, 2-ю (n = 38) – лица с бронхолегочной патологией, не связанной с грубыми распространенными фиброзными изменениями легочной ткани. У пациентов обеих групп проанализированы параметры спирометрии, бодиплетизмографии, диффузионного теста и ИОМ. Результаты. Показано, что ИОМ наиболее информативна при диагностике рестриктивных нарушений механики дыхания при ИЛФ (у 68 % пациентов с ИЛФ выявлены отклонения от нормы базовых показателей ИОМ, преимущественно по абсолютной разнице (сдвигу) между должным и измеренным значениями реактивного компонента дыхательного импеданса при частоте осцилляций 5 Гц – deltaXrs5), однако является менее информативной при бронхолегочной патологии, не связанной с грубыми распространенными фиброзными изменениями легочной ткани (только у 39 % больных данной группы выявлены изменения базовых показателей ИОМ). При ИЛФ с вентиляционными нарушениями рестриктивного типа наряду с уменьшением Xrs5, увеличением резонансной частоты (fres), сохранением в пределах нормальных значений параметров резистивного (фрикционного) компонента дыхательного импеданса (резистивного сопротивления) при частоте осцилляций 5 и 20 Гц (Rrs5 и Rrs20 соответственно) и патологической абсолютной частотной зависимостью Rrs, характерных для любой легочной патологии, обусловливающей снижение общей

емкости легких ≤ 69 %долж., выявлена патологическая относительная частотная зависимость Rrs, а именно – D (Rrs5–Rrs20) / Rrs20 %. Заключение. Установлено, что ИОМ может использоваться как дополнение к традиционно применяемым методам диагностики нарушений механики дыхания для выявления менее благоприятного течения вентиляционных расстройств рестриктивного типа, обусловленных грубыми, распространенными фиброзными изменениями легочной ткани.

332-340 3399
Аннотация

Целью данной работы явилось выявление не только качественных и количественных изменений вентиляционной и газообменной функции легких у больных деструктивным туберкулезом легких (ДТЛ) в ранние сроки формирования локального искусственного коллапса легких после эндоскопической клапанной бронхоблокации (ЭКББ), но и выраженности функциональной динамики от исходного функционального статуса пациента. Материалы и методы. Обследованы больные ДТЛ (n = 74; возраст – 18 лет – 61 год), получавшие лечение в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», которым проводилась ЭКББ. Критериями включения являлись длительность заболевания туберкулезом ≤ 6 лет, наличие множественной лекарственной устойчивости возбудителя, стабилизация туберкулеза на фоне химио- и коллапсотерапии (пневмоперитонеум), абациллирование или олигобактериовыделение, исчерпанные возможности химиотерапии и пневмоперитонеума для закрытия каверн(ы). Критерии исключения – резекционные операции на легких, инфекция вирусом иммунодефицита человека. Через 4–6 нед. после установки эндобронхиального клапана исследована динамика показателей вентиляционной функции легких (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ОФВ1 / ЖЕЛ, пиковая скорость выдоха, средняя объемная скорость в между 25 и 75 % форсированной ЖЕЛ) и газового состава крови (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, парциальное давление углекислого газа, насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови) при помощи аппаратуры Master Screen Pneumo (Viasys Healthcare, США), а также автоматического газоанализатора Easy Blood Gas (Medica, США). Результаты. Установлено, что изменения вентиляционной способности (ВСЛ) и газообменной функции легких в ранние сроки формирования локального искусственного коллапса после ЭКББ выявлены у > 50 % пациентов, а показатели газообмена и ЖЕЛ изменяются чаще, чем показатели бронхиальной проходимости. Динамика имеет как положительную, так и отрицательную направленность; выраженность – умеренная или значительная. Положительная функциональная динамика проявляется преимущественно улучшением газового состава крови, реже – увеличением ЖЕЛ, отрицательная – снижением ВСЛ по смешанному типу. Заключение. Продемонстрировано, что отрицательная функциональная динамика наиболее часто наблюдается при исходно нормальном состоянии ВСЛ. При имеющейся исходной патологии легочной вентиляции, уменьшении ЖЕЛ и / или наличии признаков бронхиальной обструкции частота отрицательной динамики снижается в 3–10 раз. Положительная динамика функциональных показателей чаще наблюдается при исходно умеренном снижении ВСЛ, чем при ее нормальном состоянии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

368-380 874
Аннотация

Значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) для течения и прогноза заболевания зависит от степени их тяжести. Клинически значимыми являются среднетяжелые и тяжелые обострения. Клинические исследования, при проведении которых изучалось влияние ингаляционной терапии на риск обострений ХОБЛ, существенно различались между собой по важным параметрам, при этом характеристики пациентов в реальной клинической практике отражались не полностью. До настоящего времени не отмечено превосходства терапии другими ингаляционными препаратами, в т. ч. при использовании комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов / длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) и длительно действующих антихолинергических препаратов / ДДБА, над монотерапией тиотропием по влиянию на риск среднетяжелых и тяжелых обострений. В исследовании DYNAGITO впервые показано преимущество комбинации тиотропий / олодатерол перед тиотропием по влиянию на риск клинически значимых обострений ХОБЛ, при этом группы не различалась по частоте и спектру нежелательных явлений, в т. ч. сердечно-сосудистых. Эффективная бронходилатационная терапия, одновременно обеспечивающая облегчение одышки и профилактику обострений, должна назначаться всем пациентам с ХОБЛ, а дальнейшая эскалация терапии у лиц с частыми обострениями ХОБЛ должна быть индивидуальной в зависимости от особенностей клинической картины и причин обострений.

 

ЮБИЛЕИ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)