Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 28, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2018-28-2

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

135-146 310
Аннотация

Патогенетической основой коморбидности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и анемии является влияние воспаления на эритропоэз. Гетерогенность биомеханизмов ХОБЛ позволяет предполагать различия анемического синдрома в зависимости от фенотипа. Целью исследования явилось определение влияния фенотипа ХОБЛ на особенности анемического синдрома. Материалы и методы. Выполнено одноцентровое проспективное когортное наблюдательное исследование (n = 215) анемии у больных стабильной ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ устанавливался согласно критериям Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD, 2011–2018), анемия – согласно критериям Всемирной организации здравоохранения. Стратификация больных проведена на основании патогенетического варианта анемии и уровня эритропоэтина (ЭПО) сыворотки крови. Группу контроля составили условно здоровые лица (n = 90). Исследованы симптомы, данные об обострениях ХОБЛ, функция внешнего дыхания, параметры гемодинамики малого круга кровообращения, тип клеточного воспаления дыхательных путей, показатели гемографии, концентрации в крови ЭПО, гепсидина-25, витамина В12, фолиевой кислоты, параметры обмена железа. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы SPSS 24. Сравнение выборок по непрерывным переменным проводилось методом Краскела–Уоллиса, по номинальным – при помощи критерия χ2. Для определения взаимосвязей использован метод логистической регрессии. Результаты. Выявлено 63 (29,3 %) случая анемии, из них 12 (19,0 %) представлены типичными патогенетическими вариантами – железодефицитной (9 (14,3 %)) и В12-фолиеводефицитной (3 (4,8 %)) анемией, ассоциированными с небольшой продолжительностью респираторных симптомов и не взаимосвязанными с фенотипами. У 51 (81,0 %) больного течение анемии модифицировано в условиях коморбидности с ХОБЛ. У 31 (49,2 %) пациента анемия с нормальным / повышенным уровнем ЭПО являлась преимущественно гипохромной, микроцитарной, норморегенераторной. В этой группе отмечено снижение сывороточного уровня железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС), повышение концентрации ферритина и гепсидина. Определена ассоциация с частыми обострениями ХОБЛ. У 20 (31,7 %) больных группы низкого уровня ЭПО наблюдались нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная анемия, нормальная концентрация железа и ферритина при низкой ЖСС и сниженном уровне гепсидина. Этот вариант анемии ассоциировался с фенотипом эмфизема-легочного фиброза и легочной гипертензии. Заключение. Установлено, что анемический синдром взаимосвязан с фенотипом ХОБЛ.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

147-168 4405
Аннотация
Бронхоэктазы (БЭ) у взрослых – это хроническое заболевание, связанное с низким качеством жизни (КЖ), а в большинстве случаев – с частыми обострениями. До настоящего времени международные клинические рекомендации по этой проблеме отсутствовали. В клинических рекомендациях Европейского респираторного общества по ведению взрослых пациентов с БЭ содержатся описания клинических исследований и терапевтического подхода, основанного на систематическом обзоре опубликованных данных. Экспертами многопрофильной группы, состоящей из пульмонологов, микробиологов, специалистов по лечебной физкультуре, торакальных хирургов, врачей первичного звена, методистов и пациентов, отобраны 9 наиболее важных (как для врачей, так и для пациентов) клинических проблем, относящихся к теме БЭ. По этим проблемам в литературе проведен поиск клинических и наблюдательных исследований, а также систематических обзоров, на основании которых выполнен систематический обзор. Для определения качества доказательств и уровня рекомендаций использовалась система GRADE. В данных клинических рекомендациях рассматриваются вопросы установления этиологии БЭ, терапии обострений, эрадикации возбудителей, длительной антибактериальной, противовоспалительной, мукоактивной и бронхолитической терапии, хирургического лечения и лечебной физкультуры. Данные рекомендации могут применяться для сравнительной оценки КЖ лиц с БЭ в странах Европы и улучшения исходов указанного заболевания.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

169-176 312
Аннотация

Цель. Оценка противовоспалительного и регенеративного эффекта предотвращения активации гипоксийного сигналинга на модели хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) путем ингибирования циклооксигеназы-2 (СОХ-2)-зависимого провоспалительного каскада. Материалы и методы. При помощи экспозиций диоксидом азота (NO2, 30–40 мг / м3) в течение 90 дней у крыс создана модель ХОБЛ. В качестве ингибитора СОХ-2 применялся целекоксиб. С 30-го дня крысам 1-й группы через пищеводный зонд вводился целекоксиб (25 мг / кг); животные 2-й группы (контроль) получали 0,9%-ный NaCl. Интактные крысы составили 3-ю группу. Животные выводились из опыта после 60 и 90 дней экспозиции NO2 путем цервикальной дислокации. При этом выполнялась цитография бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), определялось содержание COX-2, гипоксия-индуцибельного фактора-1a (HIF-1a), интерлейкина (IL)-17, сурфактантного протеина D (SP-D) методом ELISA. Выполнено гистологическое исследование легочной ткани. Результаты. Показано, что после 90-дневной экспозиции NO2 в БАЛЖ контрольных особей содержание нейтрофилов в 7,7 раза превышало интактное значение. Достоверно возрастало содержание провоспалительных медиаторов СОХ-2, HIF-1α, IL-17, а уровень SP-D снижался. Применение целекоксиба сопровождалось нормализацией цитологического профиля БАЛЖ и уменьшением содержания СОХ-2, HIF-1α, IL-17, что свидетельствовало о снижении активности гипоксийного сигналинга и воспалительного процесса. Значительно возрастала концентрация SP-D, что можно рассматривать как следствие восстановления морфологической структуры бронхоальвеолярного эпителия, о чем свидетельствовали данные гистологического исследования легочной ткани. Заключение. При ингибировании СОХ-2 отмечен супрессивный эффект на HIF-1α-сигналинг и уменьшение легочного воспаления. Полученные результаты подтверждают функционально-регуляторную связь HIF-1α и СОХ-2-сигнальных каскадов, которая может быть терапевтической мишенью для предотвращения прогрессирования воспаления и ремоделирования дыхательных путей при ХОБЛ.

177-184 635
Аннотация

При широком использовании неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) улучшаются исходы лечения лиц с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью (ОДН) за счет снижения потребности в интубации трахеи. При обострении ХОБЛ часто развиваются смешанные нарушения кислотно-щелочного состояния, такие как сочетание респираторного ацидоза и метаболического алкалоза. Не исключено, что коррекция метаболического алкалоза, например, с помощью препарата ацетазоламид (АЦЕТ), также может сыграть положительную роль. Однако клинических данных по оценке применения АЦЕТ при НВЛ у больных с обострением ХОБЛ крайне мало. Целью исследования явилась оценка эффективности краткосрочного лечения АЦЕТ у больных с обострением ХОБЛ и гиперкапнической ОДН, получающих НВЛ. Материалы и методы. В проспективном исследовании «случай–контроль» принимали участие пациенты (n = 20), соответствовавшие критериям включения. Перед включением больных в исследование регистрировались клинические признаки, индекс коморбидности Чарлсона, показатели клинической оценки тяжести состояния по шкале APACHE II, газового состава артериальной крови (ГАК) и уровень электролитов сыворотки крови. Пациенты группы «случай» получали АЦЕТ 500 мг в день в течение 3 дней; их показатели сравнивались с таковыми в контрольной группе, в которой АЦЕТ не применялся. Ежедневно регистрировались и сравнивались клинические параметры, показатели ГАК и уровень электролитов сыворотки крови, потенциальные побочные эффекты и продолжительность пребывания в стационаре. Результаты. Между 2 группами никаких существенных различий в отношении исходных характеристик, сопутствующих заболеваний и приема препаратов не отмечено. Средняя продолжительность пребывания в стационаре была значительно меньше в группе АЦЕТ. По результатам внутригруппового анализа показано значительное улучшение клинических параметров и всех показателей ГАК в обеих группах, начиная с 1-го дня. По результатам межгруппового анализа в группе АЦЕТ отмечены статистически значимые улучшения показателей систолического артериального давления, частоты дыхательных движений и насыщения артериальной крови кислородом на 4-й день; на 3-й день выявлено значительное снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови, pH и содержания бикарбоната в плазме крови. Никаких побочных эффектов в обеих группах не отмечено. Заключение. Адъювантное применение АЦЕТ с НВЛ представляется эффективным, предотвращает алкалоз после НВЛ и способствует сокращению времени пребывания в стационаре при обострении ХОБЛ и смешанных метаболических нарушениях – респираторном ацидозе и метаболическом алкалозе.

185-192 1088
Аннотация

В статье приводятся данные об анализе клинической и фармакоэкономической эффективности применения конъюгированной пневмококковой вакцины у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на протяжении 5 лет наблюдения. Материалы и методы. В исследование включены пациенты мужского пола (n = 394) с диагнозом ХОБЛ. Основными конечными точками наблюдения для оценки эффективности явились динамика показателей по модифицированной шкале одышки (Modified Medical Research Council – mMRC), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, количества обострений, госпитализаций, числа пневмоний. Рассчитан также прогностический оценочный индекс BODE. У всех пациентов проведен анализ медикаментозной терапии. Для вакцинопрофилактики использовались пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина (ПКВ-13) Превенар-13 и пневмококковая полисахаридная 23-валентная вакцина (ППВ-23) Пневмо-23. Результаты. Установлено, что при включении в план ведения пациентов с ХОБЛ вакцинопрофилактики ПКВ-13 уменьшается степень одышки и стабилизируются основные функциональные показатели респираторной системы не только в краткосрочный период, но и на протяжении как минимум 5 лет наблюдения. Показано, что вакцинация ПКВ-13 наряду с бронходилатацией может рассматриваться в качестве базисной терапии. При вакцинопрофилактике Превенар-13 уменьшается риск неблагоприятных событий при ХОБЛ и повышается выживаемость пациентов. Заключение. Продемонстрировано, что вакцинация с применением ПКВ-13 за счет сохранения эффекта на протяжении 4 лет наблюдения позволяет минимизировать число обострений ХОБЛ, заболеваемость пневмонией и расходы системы здравоохранения, при этом экономия бюджета может достигать в среднем 409,9 млн руб. в год.

193-199 350
Аннотация

Целью исследования явилась оценка отдаленных клинических результатов вакцинации 23-валентной полисахаридной (ППВ-23) и 13-валентной конъюгированной полисахаридной (ПКВ-13) пневмококковыми вакцинами при раздельном и последовательном применении с определением оптимальной схемы вакцинации у взрослых больных бронхиальной астмой (БА). Предложена гипотетическая схема влияния противопневмококковой вакцинации на иммунопатогенез БА. Материалы и методы. Проведена оценка клинических эффектов вакцинации у больных БА в течение 1-го и 4-го годов после вакцинации против пневмококковой инфекции с использованием различных схем. Результаты. Через 1 год после вакцинации отмечалось значимое увеличение числа пациентов без обострений БА в группах ППВ-23, ППВ-23 / ПКВ-13 и ПКВ-13 / ППВ-23 (р < 0,01–0,001), а через 4 года после вакцинации – значительное увеличение числа пациентов без обострений только в группе ПКВ-13 / ППВ-23 (48,1 %; р < 0,01); при этом значимое увеличение числа пациентов без госпитализаций наблюдалось только в группе ПКВ-13 (81,8 %; р < 0,05). Предложена гипотетическая схема влияния вакцинации против пневмококковой инфекции на иммунопатогенез БА. Заключение. Пациентам с БА показано введение в комплекс базисной терапии вакцинации ПКВ-13 с последующим введением ППВ-23.

200-210 260
Аннотация

Цель исследования заключалась в выявлении наиболее значимых факторов неблагоприятного прогноза развития респираторных осложнений (РО) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после проведения планового коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения. Материалы и методы. В исследование включены пациенты с ИБС (n = 662), рандомизированные в зависимости от наличия заболеваний респираторной системы и вентиляционных нарушений на 3 группы: 1-ю составили 48 (7,2 %) больных с патологией респираторной системы без обструктивных нарушений, 2-ю – 248 (37,5 %) лиц с заболеваниями легких и обструкцией дыхательных путей, 3-ю – 366 (55,3 %) пациентов без заболеваний и инструментальных признаков вентиляционных нарушений. Проведен анализ развития РО в зависимости от исходной функции легких с последующим математическим моделированием прогнозирования данных осложнений. Результаты. Показано, что в раннем послеоперационном периоде РО развились в 73 (11 %) случаях, преимущественно у лиц с признаками бронхообструкции перед операцией. Так, осложнения в данной группе регистрировались в 20,9 % случаев, тогда как при респираторной патологии легких, но без вентиляционных нарушений, они развивались в 2,5 раза реже, а у пациентов с изолированной ИБС – в 4,5 раза реже. С позиции большей значимости риска развития РО из клинико-анамнестических данных выделены такие факторы, как пол и возраст пациента, дооперационные показатели функционального класса стенокардии и хронической сердечной недостаточности, а также наличие в анамнезе постоянной формы фибрилляции предсердий. Более высокий риск развития РО отмечался в том случае, если в предоперационном периоде были получены более низкие значения прогностических параметров, таких как форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ОФВ1 / ФЖЕЛ и более высокие показатели общей емкости и остаточного объема легких. Установлено также, что изменения уровня функциональной остаточной емкости и диффузионной способности легких, корригированной по уровню гемоглобина, значимого влияния на риск развития данного типа осложнения не оказывали. При наличии хронической обструктивной болезни легких у пациентов с ИБС после КШ закономерно значимо увеличивался риск развития РО. Заключение. Показано, что прогноз развития РО при выполнении КШ у пациентов со стабильной ИБС и обструктивным типом вентиляционных нарушений менее благоприятен. При прогнозировании развития РО показана высокая прогностическая значимость ряда клинико-анамнестических факторов и различные отклонения параметров дыхания (выше или ниже прогностических значений).

211-216 246
Аннотация

Целью исследования явилось изучение характера рентгенологических проявлений туберкулеза легких (ТЛ), сочетанного с инфекций вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) при различной степени иммуносупрессии у лиц с девиантным поведением, находившихся на обследовании и лечении в противотуберкулезном пенитенциарном учреждении. Материалы и методы. Проведено обсервационно-аналитическое одноцентровое сплошное ретроспективное исследование, в котором приняли участие больные ТЛ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (n = 257). Результаты. Поражение легких туберкулезным процессом выявлено у 94,2 % больных. При снижении уровня иммунитета отмечается увеличение внелегочных и генерализованых форм ТЛ. Наибольшее число больных отмечено в возрастных группах 20–29 и 30–39 лет. Установлено, что особенностью рентгенологической картины явилось поражение корня легкого за счет внутригрудных лимфатических узлов у больных с количеством CD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл. Отмечено увеличение числа пациентов с милиарной диссеминацией. Заключение. Наиболее часто встречающейся клинической формой независимо от уровня CD4-лимфоцитов является инфильтративный ТЛ. При снижении количества CD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл наиболее часто (22,0 % случаев) определяется поражение ≥ 3 долей легких, реже – поражение 1–2 сегментов (41,5 % случаев). При снижении количества CD4-лимфоцитов < 100 клеток в 1 мкл наиболее часто определяется выраженная степень инфильтрации легочной ткани (39,0 %), а умеренная инфильтрация легочной ткани от уровня снижения иммунитета не зависит. Независимо от уровня снижения иммунитета наиболее часто определяются каверны в легких ≤ 2 см (76,9–96,0 %), чаще с правосторонней локализацией (36,4–53,8 %).

ОБЗОРЫ

217-233 1500
Аннотация
Представлены анализ литературных данных, посвященных магнитно-резонансной томографии (МРТ) при заболеваниях легких, а также методики исследования, семиотика воспалительных и онкологических заболеваний, их дифференциальная диагностика на основании данных МРТ. Приводится сравнительная характеристика роли МРТ и компьютерной томографии (КТ). Сделано заключение об актуальности использования МРТ как метода, существенно дополняющего данные КТ при диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний легких.
224-233 342
Аннотация

Основными лекарственными средствами для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) стабильного течения являются бронходилататоры длительного действия – длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) и их комбинации. Комбинированный препарат индакатерол / гликопирроний (ИНД / ГЛИ) − первая в мире фиксированная комбинация ДДБА / ДДАХП, для которой накоплена весомая доказательная база, подтверждающая ее эффективность при улучшении функциональных параметров, симптомов болезни, качества жизни пациентов и снижении частоты обострений ХОБЛ. Целью настоящего обзора результатов новейших исследований явилось подтверждение высокой клинической эффективности применения ИНД / ГЛИ, определяющей дальнейшие перспективы применения указанной комбинации у больных ХОБЛ.

234-242 689
Аннотация

В статье представлены основные параметры, определяющие выбор препаратов основных классов, которые используются для длительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) – ингаляционных β-агонистов, М-холинолитических препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и теофиллинов. Охарактеризована роль иГКС в современных схемах ведения пациентов с ХОБЛ. Приводятся данные, свидетельствующие о возможности отмены гормональных препаратов у пациентов без повышения риска развития обострений; клинические показания для пересмотра терапии у пациентов с ХОБЛ, а также описание существующей на настоящий момент доказательной базы эффективности применения двойной бронходилатационой терапии как ключевого элемента современного лечебного подхода у большинства больных ХОБЛ. Рассмотрены параметры, определяющие выбор между моно- и двойной бронходилатационной терапией. Кратко обсуждаются отечественные и зарубежные клинические алгоритмы назначения лекарственной терапии ХОБЛ.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

243-247 668
Аннотация

Мукормикоз (зигомикоз) легких – глубокий хронический микоз, вызываемый мукоровыми грибами класса зигомицетов (Zygomycetes; порядок Mucorales). При данном заболевании могут поражаться легкие, однако из-за возможности прорастания в сосуды отмечается склонность к генерализации. Диагностика заболевания сложна, поскольку результативность культуральных исследований материала из респираторного тракта составляет около 40 %, кроме того, серологические методы диагностики заболевания отсутствуют. Рентгенологические изменения сходны с таковыми при инвазивном аспергиллезе легких. В связи с этим диагностика данной формы грибковой инфекции основана в большей степени на морфологической идентификации грибов при биопсии. В статье приводится клиническое наблюдение инвазивного микоза, вызванного грибами класса зигомицетов, у пациента с циррозом печени, перенесшего панкреонекроз с развитием, вероятнее всего, вторичного сахарного диабета. В данном наблюдении инвазивный микоз развился на фоне гипергликемии и печеночно-клеточной недостаточности, при этом отмечалось быстропрогрессирующее течение заболевания с развитием полости на месте инфильтрата в течение 11 суток, что было показано при компьютерно-томографическом исследовании. Подтверждение грибковой этиологии поражения легких стало возможным при гистологическом исследовании трансбронхиальной биопсии с проведением иммуногистохимического исследования.

РЕТРОСПЕКТИВА

248-254 284
Аннотация
В статье анализируется клиническая симптоматика и течение легочного заболевания Ф.М.Достоевского на основании воспоминаний современников и врачей, наблюдавших писателя до последних дней его жизни. Обсуждаются диагностические гипотезы заболевания и причины смерти великого русского писателя.


ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)