Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 26, № 6 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-6

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

649-656 1195
Аннотация

Дифференцированный подход к диагностике бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является актуальной проблемой. В последние годы сочетание БА и ХОБЛ обозначается как ACOSсиндром (asthmaCOPD overlap syndrome).

Цель. Изучение особенностей клиникофункциональных и лабораторных показателей у больных БА в сочетании с ХОБЛ.

Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 108) с сочетанием БА + ХОБЛ (n = 54) и БА тяжелого течения (n = 54).

Результаты. ACOSсиндром характеризуется более тяжелым течением заболевания, низкими показателями функции внешнего дыхания, гиперинфляцией. В обеих группах регистрируется высокий уровень маркеров системного воспаления (интерлейкин6, фактор некроза опухолиα, Среактивный белок). При ACOSсиндроме выявлена повышенная концентрация нейтрофильной эластазы в плазме крови, что может свидетельствовать о вовлечении нейтрофилов в воспаление. Изучены клеточномолекулярные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции посредством определения в плазме крови sCD31 – маркера эндотелиальной дисфункции, SPECAM1 и СD38 на лимфоцитах периферической крови, показатели которых превышали значения в контрольной группе и сохранялись высокими на протяжении всего периода наблюдения в группе больных с ACOSсиндромом.

Заключение. ACOSсиндром является малоисследованным заболеванием, особенности клинического течения и патогенеза требуют дальнейшего изучения.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

657-679 16451
Аннотация

Хронический легочный аспергиллез (ХЛА) – нечастое и труднодиагностируемое легочное заболевание, осложняющее многие другие респираторные заболевания. В настоящее время в Европе насчитывается около 240 тыс. больных ХЛА. Наиболее распространенной формой ХЛА является кавитарный ХЛА (ХКЛА) (с формированием полостей), который при отсутствии лечения может трансформироваться в хронический фиброзирующий ХЛА. К менее частым проявлениям ХЛА относятся аспергиллезные узлы и одиночная аспергиллема. Все перечисленные изменения встречаются у иммунонекомпрометированных пациентов с различными заболеваниями легких. Подострый инвазивный легочный аспергиллез (ранее называвшийся хроническим некротизирующим легочным аспергиллезом) – это быстропрогрессирующая (< 3 мес.) инфекция, обычно диагностируемая у больных с умеренным иммунодефицитом, которая должна лечиться как инвазивный аспергиллез. Диагностика и ведение больных ХЛА ранее рассматривалось в единичных клинических рекомендациях. В связи с этим была созвана группа экспертов для разработки клинических, рентгенологических и микробиологических рекомендаций. При диагностике ХЛА требуется сочетание следующих признаков: одна или несколько полостей с грибковым конгломератом внутри или без такового либо узлы при лучевом обследовании легких; прямое подтверждение аспергиллезной инфекции (путем микроскопии или посева биопсийного материала) или иммунологическая реакция на Aspergillus spp. при исключении альтернативного диагноза. Все признаки должны наблюдаться в течение ≥ 3 мес. Уровень антител к Aspergillus (преципитины) повышен у > 90 % больных. В случае технической возможности рекомендуется хирургическое удаление аспергиллемы, желательно методом видеоассистированной торакоскопии. При ХКЛА рекомендуется длительная пероральная противогрибковая терапия для улучшения состояния в целом и устранения респираторных симптомов, прекращения кровохарканья и предотвращения прогрессирования заболевания. Рекомендуется тщательное мониторирование сывороточной концентрации азола, лекарственного взаимодействия и возможных токсических эффектов. Кровохарканье и легочное кровотечение можно устранить с помощью транексамовой кислоты и эмболизации бронхиальных артерий, реже – с помощью хирургической резекции легкого. Кровохарканье может служить признаком неэффективности лечения и / или резистентности к противогрибковым препаратам. Больные с одиночным аспергиллезным узлом нуждаются в противогрибковой терапии только при невозможности резекции, а при множественных аспергиллезных узлах противогрибковая терапия может дать существенный терапевтический эффект. Такие больные нуждаются в тщательном наблюдении.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

681-693 603
Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – гетерогенное состояние, проявления и прогноз, а также ответ на терапию которого в значительной степени различаются. Известно, что экзогенный этиологический фактор при профессиональной ХОБЛ (ХОБЛпроф.) и другой патологический процесс (при коморбидной ХОБЛ) влияют на клиникопатогенетические особенности болезни. Следовательно, существует вероятность иного, чем в общей популяции больных, ответа на лечение, что определяет необходимость исследования эффективности существующих схем базисной терапии ХОБЛ у этих групп больных и разработки дифференцированной терапевтической стратегии.

Цель. Оптимизация лечения ХОБЛпроф. и ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) на основе изучения фенотипических отличий.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное когортное наблюдательное исследование больных ХОБЛпроф. (n = 97), экспонированных к химическому (n = 42), пылевому (n = 55) и промышленным аэрозолям (ПА), а также больных ХОБЛ в сочетании с АГ (n = 103). Группы сравнения – больные ХОБЛ от воздействия табакокурения (ХОБЛТК) (n = 73) и ХОБЛ без АГ (n = 99). ХОБЛ диагностировалась в соответствии с критериями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (2011), АГ – Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension) / Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) (2013). Определены фенотипические особенности не только ХОБЛпроф. при воздействии различных ПА, но и ХОБЛ в сочетании с АГ. На основании полученных результатов разработаны дифференцированные схемы лечения и проведено одноцентровое открытое сравнительное исследование эффективности терапии с учетом фенотипа ХОБЛ. Исследуемая терапия ХОБЛ от воздействия химического фактора (ХОБЛХФ) – комбинация ультрамелкодисперсного беклометазона / формотерола и тиотропия; ХОБЛ от воздействия пылевого фактора (ХОБЛПФ) – комбинация индакатерола, гликопиррония и будесонида; ХОБЛ в сочетании с АГ – комбинация аклидиния и будесонида / формотерола. Первичные конечные точки – частота обострений и изменение объема форсированного выдоха за 1ю секунду.

Результаты. В результате терапии с учетом фенотипа у больных ХОБЛХФ и ХОБЛПФ уменьшились частота обострений и симптомы болезни, улучшились функция легких, состояние гемодинамики малого круга. У больных ХОБЛ в сочетании с АГ при коррекции терапии улучшилась функция легких, значительно уменьшились легочная гипертензия и симптомы болезни.

Заключение. Этиопатогенетический фактор ХОБЛпроф. и коморбидность с АГ могут рассматриваться как маркеры ответа на терапию.

694-700 318
Аннотация

Цель. Оценка влияния вентиляционных и диффузионных нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) на результаты тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии (ЛА).

Материалы и методы. В исследование включены пациенты с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ), разделенные затем на 2 группы в зависимости от наличия (1я группа; n = 43) или отсутствия (2я группа; n = 88) сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Всем пациентам выполнены бодиплетизмография и оценка диффузионной способности легких (DLCO) за 1 сутки до предполагаемого хирургического вмешательства в объеме ТЭЭ из ветвей ЛА. Анализировались клинические периоперационные характеристики, осложнения и госпитальная летальность пациентов.

Результаты. Установлено, что частота встречаемости ХОБЛ в исследуемой группе пациентов с ХТЭЛГ практически в 2 раза превышает частоту наличия диагноза ХОБЛ в анамнезе. По результатам функциональных легочных тестов закономерно показаны более выраженные нарушения ФВД у пациентов с ХТЭЛГ с сопутствующей ХОБЛ, включая более выраженное снижение DLCO. При наличии ХОБЛ у пациентов с ХТЭЛГ достоверно повышаются риск возникновения дыхательной недостаточности (ДН) в раннем послеоперационном периоде (отношение шансов (ОШ) – 2,1 (1,25–4,76); p = 0,020), длительность госпитализации (p = 0,02) и риск госпитальной летальности (ОШ – 4,4 (1,21–16,19); p = 0,023). При анализе DLCO показана независимая предикторная ценность в отношении риска развития ДН в раннем послеоперационном периоде (ОШ – 1,8 (1,08–3,57); p = 0,050).

Заключение. При ХОБЛ у пациентов с ХТЭЛГ значительно увеличивается риск неблагоприятного исхода ТЭЭ из ветвей ЛА.

701-707 352
Аннотация

Персистенция воспаления дыхательных путей у больных бронхиальной астмой (БА) способствует развитию тяжелого неконтролируемого течения болезни.

Цель. Изучение особенностей воспалительных паттернов и клиникофункциональных параметров тяжелой неконтролируемой БА.

Материалы и методы. В холодный период года (ноябрь – март) проведено обследование больных (n = 25) в возрасте от 45 до 55 лет с установленным диагнозом тяжелой неконтролируемой БА при помощи определения реактивности дыхательных путей на холодовой стимул по данным анамнестического тестирования, исследования функции внешнего дыхания по стандартной методике, цитологического и цитохимического исследования индуцированной мокроты (ИМ).

Результаты. По данным анализа цитограмм ИМ больные были разделены на 2 группы: 1я (n = 11) – с эозинофильным (> 2 % эозинофилов), 2я (n = 14) – со смешанным (≥ 2 % эозинофилов + ≥ 61 % нейтрофилов) паттернами воспаления. Оксидативная функция лейкоцитов, оцениваемая по уровню миелопероксидазы в клетках, степени деструкции и интенсивности цитолиза, доминировала во 2й группе. У пациентов этой группы выявлены более выраженные симптомы и большее число случаев обострения БА, тенденция к снижению уровня контроля над болезнью по вопроснику Asthma Control Test, более значимое снижение максимальной объемной скорости в момент выдоха 25, 50 и 75 % форсированной жизненной емкости легких соответственно. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей (ХГДП) по клинически значимым признакам установлена у больных 2й (n = 12) и 1й (n = 3) групп. Показано, что проявления тяжести течения болезни, нарушения вентиляционной функции легких и частота развития ХГДП у больных тяжелой неконтролируемой БА сопряжены с паттерном воспаления бронхов.

Заключение. Смешанный воспалительный паттерн связан с утяжелением течения БА и более сложной проблемой контроля над болезнью.

708-714 440
Аннотация

Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) при системной склеродермии (ССД), как правило, сопровождается рестриктивными нарушениями легочной функции, при этом снижение дыхательных объемов и диффузионной способности легких (DLCO) происходит параллельно. В ряде случаев при ИПЛ выявляется изолированное снижение DLCO, клиническое значение которого остается до конца неясным.

Цель. Клиническая оценка изолированного снижения DLCO у больных ССД без легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) в 5летнем проспективном исследовании.

Материалы и методы. Из больных (n = 142), наблюдавшихся в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научноисследовательский институт ревматологии имени В.А.Насоновой», отобраны пациенты (n = 48) с лимитированной – 35 (73 %) и диффузной – 13 (27 %) формами ССД (давность ССД – 12,9 ± 7,9 года; снижение DLCO < 80 %; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) ≥ 80 %долж., отсутствие ЛАГ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) ≤ 35 мм рт. ст.). Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), спирометрия, определение DLCO, ЭхоКГ проводились при включении в исследование и через 4,7 ± 1,0 года. Все пациенты получали стандартную терапию.

Результаты. При включении в исследование КТпризнаки ИПЛ обнаружены у 43 (89,6 %) больных и через 5 лет появились еще у 3; при этом положительная КТдинамика отмечена у 5 (10,4 %), прогрессирование – у 15 (31,3 %) пациентов. Показатели ФЖЕЛ в среднем по группе значимо не изменились (97,6 ± 10,7 и 100,8 ± 18,9 соответственно; р = 0,15), DLCO достоверно снизилась (59,8 ± 13,5 и 56,3 ± 12,0 % соответственно; р = 0,006). Показатели СДЛА оставались в пределах нормальных значений у большинства пациентов. Клинически значимое (≥ 10 %) снижение ФЖЕЛ выявлено у 5 пациентов, из них в 3 случаях КТпризнаки ИПЛ отмечены при включении в исследование, в 2 – появились в динамике. Клинически значимое снижение DLCO (≥ 10 %) обнаружено у 11 (23 %) пациентов. У всех при 1м обследовании выявлены КТпризнаки ИПЛ, однако только в 6 случаях в динамике отмечалось нарастание рентгенологических признаков ИПЛ. Параллельное снижение ФЖЕЛ и DLCO, сопровождавшееся прогрессированием рентгенологических признаков ИПЛ, выявлено у 3 больных.

Заключение. Течение ИПЛ у больных ССД с изолированным снижением DLCO без ЛАГ было относительно доброкачественным с сохранением легочных объемов в пределах нормальных значений в течение длительного времени. При сопоставлении рентгенологической динамики и легочных тестов в проспективном наблюдении отмечено, что в отражении прогрессирования ИПЛ DLCO является более чувствительным тестом, чем КТВР. Регулярное определение DLCO может быть информативным инструментом динамического наблюдения больных ССД при ИПЛ.

715-718 272
Аннотация

Цель. Диагностика, изучение структуры и характеристика лиц, отбывающих наказание в учреждениях Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН) России в Кировской области, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Материалы и методы. Проведено одномоментное одноцентровое сплошное исследование у лиц с положительным ВИЧстатусом (n = 30), находившихся на обследовании и коррекции лечения в инфекционном отделении филиала «Туберкулезная больница» ФКУЗ «Медикосанитарная часть №43» ФСИН России. Почти в 50 % случаев выявлена хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Результаты. Установлено, что данная патология не диагностируется по клиническим данным, для ее выявления следует использовать вопросник по предполагаемому диагнозу ХОБЛ (Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005). При этом другие тесты диагностики ХОБЛ являются менее чувствительными.

Заключение. Для верификации ХОБЛ следует проводить спирографию (значение отношения показателей объема форсированного выдоха за 1ю секунду / форсированной жизненной емкости легких < 70 %).

ДИСКУССИИ

719-724 500
Аннотация

В статье рассматриваются взаимоотношения свистящих хрипов (wheezing) и вибрации (флаттера) у больных бронхиальной астмой (БА). Приводятся сведения о влиянии вибрации на патофизиологические изменениях верхних дыхательных путей в эксперименте. Высказано предположение, что вибрация (флаттер) как один из ключевых механизмов свистящих хрипов может способствовать развитию воспалительных изменений, эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла в нижних отделах дыхательных путей у больных БА.

ОБЗОРЫ

725-735 468
Аннотация

Легочная гипертензия (ЛГ) является относительно частым осложнением саркоидоза. По разным данным, распространенность ЛГ при саркоидозе составляет 6–74 %. ЛГ, ассоциированная с саркоидозом (ЛГАС), как правило, связана с довольно плохим прогнозом. Несмотря на то, что ЛГАС чаще всего встречается у пациентов с тяжелыми стадиями саркоидоза, иногда она развивается при отсутствии поражения легочной паренхимы. Патофизиология развития ЛГАС довольно сложна и включает несколько различных механизмов, таких как легочный фиброз, гипоксическая вазоконстрикция, гранулематозная облитерация и / или ангиит легочных сосудов, внешняя компрессия легочных сосудов, легочная веноокклюзионная болезнь и поражение левых отделов сердца. Ведение пациентов с ЛГАС основано на устранении гипоксемии, лечении активного саркоидоза и сопутствующих заболеваний. Место системных глюкокортикостероидов в терапии ЛГАС остается противоречивым. Специфическая терапия легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) пока не рекомендована для всех пациентов с ЛГАС, хотя в ряде небольших исследований у некоторых больных продемонстрирован положительный эффект применения простаноидов, антагонистов рецепторов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы5. Для подтверждения роли ЛАГспецифичной терапии у определенных групп больных ЛГАС необходимо проведение новых, хорошо спланированных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований.

736-747 319
Аннотация

В настоящее время для терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) широко применяются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), поскольку они способны оказывать противовоспалительное действие. Однако их эффективность при ХОБЛ значительно ограничена. К молекулярным механизмам развития стероидорезистентности (СР) относятся нарушение связывания и транслокации ГКСрецептора (ГР) в ядро, повышенная экспрессия изоформы ГРβ, увеличение экспрессии фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (macrophage migration inhibitory factor (MIF)), снижение экспрессии фосфатазы1 митогенактивируемой протеинкиназы (MKP1) и гистондеацетилазы2 (ГДА2). Снижение экспрессии и активности ГДА2, которая вовлечена в ингибирование ГКС генов провоспалительных цитокинов, является результатом окислительного и нитрозативного стресса, развивающихся в ответ на вдыхание сигаретного дыма. При этом окислительный стресс приводит к активации фосфатидилинозитол3киназыδ (ФИ3Кδ). Дальнейший путь передачи сигнала от ФИ3Кδ включает фосфорилирование (активацию) киназы Akt, фосфорилирование (ингибирование) киназы гликогенсинтазы3β и фосфорилирование (инактивацию) ГДА2. Сведения о механизмах формирования СР позволили выявить лекарственные препараты, оказывающие влияние на патогенетические звенья этого состояния. Так, антидепрессант нортриптилин и макролид солитромицин преодолевают СР, ингибируя фосфорилирование Akt. Комбинация ГКС и длительно действующего β2аго ниста увеличивает транслокацию ГР в ядро клетки и ингибирует фосфорилирование Akt. Ингибитор фосфодиэстеразы4 рофлумиласт в сочетании с дексаметазоном восстанавливает чувствительность клеток к ГКС за счет изменения экспрессии ФИ3Kδ, ГДА2, MKP1, MIF и ГРβ. Раскрытие молекулярных механизмов СР позволяет усилить противовоспалительные свойства ГКС и улучшить эффективность лечения ХОБЛ.

748-752 410
Аннотация

Маннозосвязывающий лектин (Mannosebinding lectin – MBL) относится к системе врожденного иммунитета – самому первому рубежу противоинфекционной защиты, реализующему свое действие уже в первые минуты и часы после внедрения патогенного микроорганизма. В обзоре представлены общие данные о механизмах действия MBL и частные случаи патогенетической роли его дефицита при широком круге респираторных заболеваний: бактериальной пневмонии, вирусных инфекциях респираторного тракта, туберкулезе, муковисцидозе, хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме у взрослых и детей.

753-759 552
Аннотация

В обзоре охарактеризованы уникальные звенья функционирования цикла оксида азота (NO) в организме. Расширена концепция цикла NO, включающая и NOсинтазную, и NOсинтазанезависимую составляющую его синтеза, и сопутствующий каскад окислительно-восстановительных, в разной степени обратимых реакций; показана роль неNOсинтазных составляющих цикла. Дана развернутая характеристика субстратов для синтеза NO в организме человека, которыми могут служить NO, нитрит и нитратанионы, органические нитраты, а также нитраты и нитриты пищевых продуктов. Показана роль микробиоты человека в цикле NO. Определена роль значимых компонентов нитрит и нитратредуктазных систем в цикле NO, механизмы их активации и дезактивации (участие ферментов, кофакторов, гомеостатических показателей и др.) при р зличных условиях, что позволяет детализировать механизмы регулирования цикла NO для таргетного воздействия терапевтических агентов.

760-765 669
Аннотация

Обзор посвящен использованию современных муколитических препаратов с доказанной эффективностью при муковисцидозе. Подробно представлены результаты клинических исследований применения гипертонического раствора и маннитола у пациентов с муковисцидозом. Приводится краткая информация о проводимых в настоящее время клинических исследованиях экспериментальных муколитических препаратов.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

766-769 343
Аннотация

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – наиболее распространенный вариант идиопатических интерстициальных пневмоний. Патофизиология заболевания включает рецидивирующее повреждение альвеолярного эпителия и абберантную репаративную активность интерстиция в виде избыточной пролиферации фибробластов. В настоящее время пересмотрены подходы к диагностике и лечению данной категории пациентов. В Международном доказательнообоснованном клиническом руководстве (2015) по лечению ИЛФ с учетом появившихся новых сведений о патогенезе заболевания рекомендуется применение врачамиклиницистами антифибротических препаратов. Представленное клиническое наблюдение является первым опытом применения в регионе единственного на сегодняшний день в России антифибротического препарата нинтеданиб у пациентки с ИЛФ.

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ

РЕТРОСПЕКТИВА

РЕЦЕНЗИИ

ЮБИЛЕИ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)