Дифференцированная терапия различных фенотипов хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – гетерогенное состояние, проявления и прогноз, а также ответ на терапию которого в значительной степени различаются. Известно, что экзогенный этиологический фактор при профессиональной ХОБЛ (ХОБЛпроф.) и другой патологический процесс (при коморбидной ХОБЛ) влияют на клиникопатогенетические особенности болезни. Следовательно, существует вероятность иного, чем в общей популяции больных, ответа на лечение, что определяет необходимость исследования эффективности существующих схем базисной терапии ХОБЛ у этих групп больных и разработки дифференцированной терапевтической стратегии.

Цель. Оптимизация лечения ХОБЛпроф. и ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) на основе изучения фенотипических отличий.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное когортное наблюдательное исследование больных ХОБЛпроф. (n = 97), экспонированных к химическому (n = 42), пылевому (n = 55) и промышленным аэрозолям (ПА), а также больных ХОБЛ в сочетании с АГ (n = 103). Группы сравнения – больные ХОБЛ от воздействия табакокурения (ХОБЛТК) (n = 73) и ХОБЛ без АГ (n = 99). ХОБЛ диагностировалась в соответствии с критериями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (2011), АГ – Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension) / Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) (2013). Определены фенотипические особенности не только ХОБЛпроф. при воздействии различных ПА, но и ХОБЛ в сочетании с АГ. На основании полученных результатов разработаны дифференцированные схемы лечения и проведено одноцентровое открытое сравнительное исследование эффективности терапии с учетом фенотипа ХОБЛ. Исследуемая терапия ХОБЛ от воздействия химического фактора (ХОБЛХФ) – комбинация ультрамелкодисперсного беклометазона / формотерола и тиотропия; ХОБЛ от воздействия пылевого фактора (ХОБЛПФ) – комбинация индакатерола, гликопиррония и будесонида; ХОБЛ в сочетании с АГ – комбинация аклидиния и будесонида / формотерола. Первичные конечные точки – частота обострений и изменение объема форсированного выдоха за 1ю секунду.

Результаты. В результате терапии с учетом фенотипа у больных ХОБЛХФ и ХОБЛПФ уменьшились частота обострений и симптомы болезни, улучшились функция легких, состояние гемодинамики малого круга. У больных ХОБЛ в сочетании с АГ при коррекции терапии улучшилась функция легких, значительно уменьшились легочная гипертензия и симптомы болезни.

Заключение. Этиопатогенетический фактор ХОБЛпроф. и коморбидность с АГ могут рассматриваться как маркеры ответа на терапию.

1. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]. http://www.pulmonology.ru/publications/guide.php (дата обращения: 20.07.2016).

2. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2016). Available at: http://www.goldcopd.org/guidelinesglobalstrategyfordiagnosismanagement.html. 2016. Accessed July 20, 2016.

3. Kornmann O., Dahl R., Centanni S. et al. Oncedaily indacaterol versus twicedaily salmeterol for COPD: a placebo controlled comparison. Eur. Respir. J. 2011; 37 (2): 273– 279. DOI: 10.1183/09031936.00045810.

4. Marin J.M., Beeh K.M., Clemens A. et al. Early bronchodilator action of glycopyrronium versus tiotropium in moderatetosevere COPD patients: a crossover blinded randomized study (Symptoms and pulmonary function in the moRnING). Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2016; 11: 1425–134.

5. Wedzicha J.A., Singh D., Vestbo J. et al. Extrafine beclomethasone/formoterol in severe COPD patients with history of exacerbations. Respir. Med. 2014; 108 (8): 1153–1162. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2014.05.013.

6. Agusti A., Bel E., Thomas M. et al. Treatable traits: toward precision medicine of chronic airway diseases. Eur. Respir. J. 2016; 47 (2): 410–419. DOI: 10.1183/13993003.013592015.

7. Pavord I.D., Lettis S., Locantore N. et al. Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/longacting β2 agonist efficacy in COPD. Thorax. 2016; 71 (2): 118–125.

8. Suissa S., Dell'Aniello S., Ernst P. Longterm natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacer bations and mortality. Thorax. 2012; 67 (11): 957–963. DOI:10.1136/thoraxjnl2011201518.

9. Miravitlles M., SolerCataluna J.J., Calle M., Soriano J.B. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice Eur. Respir. J. 2013; 41 (6): 1252–1256.

10. Rennard S.I., Calverley P.M., Goehring U.M. et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast – the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir. Res. 2011; 12: 18.

11. Чучалин А.Г., Шпагина Л.А., Васильева О.С. и др. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких. Профессиональные заболевания органов дыхания: Национальное руководство. M.: ГЭОТАР; 2015: 293–338.

12. Rodríguez E., Ferrer J., Zock J.P. et al. Lifetime occupational exposure to dusts, gases and fumes is associated with bronchitis symptoms and higher diffusion capacity in COPD patients. PLoS One. 2014; 9 (2): e88426.

13. Brüske I., Thiering E., Heinrich J. et al. Biopersistent granular dust and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2013; 8 (11): e80977.

14. Шпагина Л.А., Воевода М.И., Котова О.С. и др. Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких с позиций молекулярногенетических исследований. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2013; (49): 8–15.

15. Miller J., Edwards L.D., Agustí A. et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir. Med. 2013; 107 (9): 1376–1384.

16. Shrikrishna D., Astin R., Kemp P.R., Hopkinson N.S. Reninangiotensin system blockade: a novel therapeutic approach in chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Sci. (Lond). 2012; 123 (8): 487–498.

17. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013; 31 (7): 1281–1357.

18. Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V. et al. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur. Respir. J. 2005; 26 (2): 319–338.

19. Rossi A., Zanardi E., Poletti V., Cazzola M. Clinical role of dual bronchodilation with an indacaterolglycopyrronium combination in the management of COPD: its impact on patientrelated outcomes and quality of life. Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. 2015; 10: 1383–1392.

20. Beier J., Kirsten A.M., Mróz R. et al. Efficacy and safety of

21. aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderatetosevere chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD. 2013; 10 (4): 511–522.