Изолированное снижение диффузионной способности легких при системной склеродермии без легочной артериальной гипертензии: длительное проспективное наблюдение

Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) при системной склеродермии (ССД), как правило, сопровождается рестриктивными нарушениями легочной функции, при этом снижение дыхательных объемов и диффузионной способности легких (DLCO) происходит параллельно. В ряде случаев при ИПЛ выявляется изолированное снижение DLCO, клиническое значение которого остается до конца неясным.

Цель. Клиническая оценка изолированного снижения DLCO у больных ССД без легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) в 5летнем проспективном исследовании.

Материалы и методы. Из больных (n = 142), наблюдавшихся в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научноисследовательский институт ревматологии имени В.А.Насоновой», отобраны пациенты (n = 48) с лимитированной – 35 (73 %) и диффузной – 13 (27 %) формами ССД (давность ССД – 12,9 ± 7,9 года; снижение DLCO < 80 %; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) ≥ 80 %долж., отсутствие ЛАГ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) ≤ 35 мм рт. ст.). Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), спирометрия, определение DLCO, ЭхоКГ проводились при включении в исследование и через 4,7 ± 1,0 года. Все пациенты получали стандартную терапию.

Результаты. При включении в исследование КТпризнаки ИПЛ обнаружены у 43 (89,6 %) больных и через 5 лет появились еще у 3; при этом положительная КТдинамика отмечена у 5 (10,4 %), прогрессирование – у 15 (31,3 %) пациентов. Показатели ФЖЕЛ в среднем по группе значимо не изменились (97,6 ± 10,7 и 100,8 ± 18,9 соответственно; р = 0,15), DLCO достоверно снизилась (59,8 ± 13,5 и 56,3 ± 12,0 % соответственно; р = 0,006). Показатели СДЛА оставались в пределах нормальных значений у большинства пациентов. Клинически значимое (≥ 10 %) снижение ФЖЕЛ выявлено у 5 пациентов, из них в 3 случаях КТпризнаки ИПЛ отмечены при включении в исследование, в 2 – появились в динамике. Клинически значимое снижение DLCO (≥ 10 %) обнаружено у 11 (23 %) пациентов. У всех при 1м обследовании выявлены КТпризнаки ИПЛ, однако только в 6 случаях в динамике отмечалось нарастание рентгенологических признаков ИПЛ. Параллельное снижение ФЖЕЛ и DLCO, сопровождавшееся прогрессированием рентгенологических признаков ИПЛ, выявлено у 3 больных.

Заключение. Течение ИПЛ у больных ССД с изолированным снижением DLCO без ЛАГ было относительно доброкачественным с сохранением легочных объемов в пределах нормальных значений в течение длительного времени. При сопоставлении рентгенологической динамики и легочных тестов в проспективном наблюдении отмечено, что в отражении прогрессирования ИПЛ DLCO является более чувствительным тестом, чем КТВР. Регулярное определение DLCO может быть информативным инструментом динамического наблюдения больных ССД при ИПЛ.

1. Le Pavec J., Launay D., Mathai S.C. et al. Scleroderma lung disease. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2011; 40: 104–116.

2. Сhang B., Wigley F.M., White B., Wise R.A. Scleroderma patients with combined pulmonary hypertension and interstitial lung disease. J. Rheumatol. 2003; 30: 2398–2405.

3. Galie N., Hoeper M.M., Humbert M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2011; 34: 1219– 1263.

4. Steen V.D., Conte C., Owens G.R., Medsgar T.A. Jr. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 1283–1289.

5. Steen V.D., Medsger T.A. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 940–944.

6. Behr J., Furst DE. Pulmonary function test. Rheumatology. 2008; 47: 65–67.

7. Plummer A.L. The carbon monoxide diffusing capacity: clinical implications, coding, and documentation. Chest. 2008; 134: 663–667.

8. Steen V.D., Graham G., Conte C. et al. Isolated diffusing capacity reduction in systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1992; 35: 765–770.

9. Steen V., Medsger T.A. Jr. Predictors of isolated pulmonary hypertension in patients with systemic sclerosis and limited cutaneous involvement. Arthritis Rheum. 2003; 48: 516–522.

10. Mukerjee D., St. Geprge D., Knight C. et al. Echocardiography and pulmonary function as screening tests for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Rheumatology. 2004; 43: 461–466.

11. Elhai M., Meune C., Kahan A., Allanore Y. Trends in mortality in patients with systemic sclerosis over 40 years: a systemic review and metaanalysis of cohort studies. Rheumatoligy (Oxford). 2012; 51: 1017–1026.

12. Nichtyanova S.I., Tang E.C., Coghlan J.G. et al. Improved survival in systemic sclerosis is associated with better ascer tainment of internal organ disease: a retrospective cohort study. QJM. 2010; 103: 109–115.

13. Steen V.D., Lucas M., Fertig N., Medsger T.A. Pulmonary arterial hypertension and severe pulmonary fibrosis in systemic sclerosis patients with a nucleolar antibody. J. Rheumatology. 2007; 34: 2230–2235

14. Trad S., Huong du L.T., Frances C. et al. Impaired carbon monoxide diffusing capacity as a marker of limited systemic sclerosis. Eur. J. Intern. Med. 2011; 22 (6): 80–86. DOI: 10.1016/j.ejim.2011.05.007.

15. Wells A.U., Hansell D.M., Rubens M.B. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis: indices of lung function in relation to extent of disease on computed tomography. Arthrit. Rheum. 1997; 40 (7): 1229–1236.

16. Ostojic P., Damjanov N. Different clinical features in patients with limited and diffuse cutaneous systemic sclerosis. Clin. Rheumatol. 2006; 25 (4): 453–457.

17. Nyhtyanova S.I., Schreiber B.E., Ong V.H. et al. Prediction of pulmonary complication and longterm survival in systemic sclerosis. Arthrit. Rheum. 2014; 66 (6): 1625–1635.

18. Tashkin D.P., Volkmann E.R., Tseng C.H. et al. Relation ship between quantitative radiographic assessments of interstitial lung disease and physiological and clinical features of systemic sclerosis. Ann. Rheum. Dis. 2016; 75 (2): 374–381. DOI: 10.1136/annrheumdis2014206076.

19. Goh N.S., Desai S.R., Veeraraghavan S. et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177 (11): 1248–1254. DOI: 10.1164/rccm.200706877OC.

20. Moore O.A., Goh N., Corte T. et al. Extent of disease on highresolution computed tomography lung is a predictor of decline and mortality in systemic sclerosisrelated interstitial lung disease. Rheumatology (Oxford). 2013; 52 (1): 155–160. DOI: 10.1093/rheumatology/kes289.

21. HoffmannVold A.M., Aalokken T.M., Lund M.B. et al. Predictive value of serial highresolution computed tomography analyses and concurrent lung function tests in systemic sclerosis. Arthrit. Rheumatol. 2015; 67 (8): 2205– 2212. DOI: 10.1002/art.39166.

22. Winstone T.A., Assayag D., Wilcox P.G. et al. Predictors of mortality and progression in sclerodermaassociated interstitial lung disease: a systematic review. Chest. 2014; 146 (2): 422–436. DOI: 10.1378/chest.132626.