Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 26, № 1 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-1

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

5-12 720
Аннотация

МикроРНК – это малые некодирующие молекулы РНК, которые влияют на экспрессию генов и таким образом участвуют в эпигенетической регуляции практически всех физиологических и патологических процессов. Примерно 1 800 микроРНК человека на сегодняшний день открыты, однако биологическая функция и белки-мишени для большинства из них остаются неизвестными. В рамках дыхательной системы микроРНК необходимы для развития легких и поддержания легочного гомеостаза на протяжении всей жизни. В последние годы была открыта главнейшая роль микроРНК в патогенезе различных заболеваний, в т. ч. бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака легкого. Благодаря значительному прогрессу в изучении взаимодействий между генами и их продуктами с факторами окружающей среды стала очевидной огромная роль эпигенетической изменчивости – изменений экспрессии генов, не связанных с нарушением структуры ДНК, однако способных устойчиво передаваться в ряду поколений. Существуют 3 уровня эпигенетической регуляции и соответственно – 3 ее основных механизма: геномный (метилирование ДНК), протеомный (модификация гистонов) и транскриптомный (регуляция посредством РНК, в первую очередь микроРНК). Успехи в понимании роли микроРНК в дыхательной системе помогут пролить свет на новые перспективы в поиске терапевтических мишеней и диагностических маркеров для заболеваний респираторной системы, в частности БА и ХОБЛ.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
13-28 1035
Аннотация

При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) активно изучаются такие научные направления, как питание и метаболизм. Однако в клинической практике существует недостаточное понимание того, что пищевые привычки, нутритивный статус и нутритивные вмешательства могут влиять на распространенность ХОБЛ, ее прогрессирование и исходы. Для анализа доказательств и описания существующей клинической практики по оценке нутритивного статуса и его коррекции у больных ХОБЛ, а также для разработки направлений будущих клинических исследований Европейским респираторным обществом создана Рабочая группа. Членами Рабочей группы проведен обзор литературы по соответствующим темам. Известно, что нутритивный статус, в частности, изменение телосложения, является самостоятельным фактором, определяющим исход ХОБЛ. Для оценки нутритивного риска Рабочей группой выделены несколько метаболических фенотипов ХОБЛ, что важно как для построения дизайна клинических исследований, так и для консультативной работы. Возможно, нутритивные вмешательства могут быть эффективными у больных с дефицитом массы тела, особенно в сочетании с физическими тренировками. Для социальной поддержки такого лечения и, как следствие, повышения его доступности необходимы доказательства его экономической эффективности. В целом согласно существующим сегодня доказательствам показано, что хорошо сбалансированное питание оказывает положительное влияние на всех больных ХОБЛ, в первую очередь за счет снижения метаболического и кардиоваскулярного риска.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

29-37 673
Аннотация

Streptococcus pneumoniaе занимает лидирующее место в этиологии внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых, в связи с этим вакцинации уделяется особое место в профилактике ВП. Цель. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей пневмонии у мужчин 18–26 лет (n = 114), привитых 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной Пневмо-23 (ППВ-23) (Sanofi Pasteur, Франция) в срок > 30 дней, и у невакцинированных (n = 151). Материалы и методы. Обследование включало анкетирование, клиническое исследование с оценкой симптомов в баллах, анализ крови, микробиологическое исследование мокроты, определение антигена капсулы S. pneumoniaе в моче методом иммунохроматографии с помощью теста Binax NOW Streptococcus pneumoniae (Alere Inc., США), исследование С-реактивного белка количественным методом, микрофлоры носоглотки при помощи полимеразной цепной реакции, рентгенографию грудной клетки и пульсоксиметрию. Результаты. Установлено, что факторами риска пневмонии у мужчин являются низкие антропометрические показатели (масса тела, индекс массы тела, окружность грудной клетки), хронические болезни верхних дыхательных путей, перенесенные повторные пневмонии, отсутствие вакцинации против S. pneumoniaе и курение. Риск пневмонии в первые 100 дней службы у невакцинированных составлял 6,96 (95%-ный доверительный интервал – 3,39–14,58; p < 0,001) по сравнению с вакцинированными, а клинические проявления болезни были более тяжелыми. При вакцинации против S. pneumoniae сроки болезни сокращались в среднем на 2,2 койко-дня. S. pneumoniae в секрете из носоглотки обнаружен у 48,8 % больных ВП. При бактериологическом исследовании мокроты у вакцинированных и невакцинированных наиболее часто выделялись Haemophilus influenzae (24,1 и 20,0 %; p > 0,05), Streptococcus spp. (19,0 и 36,0 %; р = 0,48), S. pneumoniae (10,3 и 4,1 %; p > 0,05). Антиген капсулы S. pneumoniae в моче обнаружен у 2,9 % вакцинированных и 1,4 % невакцинированных против пневмококка пациентов с ВП. Заключение. При вакцинации ППВ-23 снижаются частота пневмококковой пневмонии у пациентов группы риска, тяжесть течения ВП и сроки выздоровления.

38-45 731
Аннотация

Цель. Изучена частота встречаемости и клинические особенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) различного генеза у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материалы и методы. Среди обследованных пациентов с ХОБЛ у 112 (36,2 %) отмечены признаки недостаточности кровообращения. Пациенты с сочетанной патологией оказались старше, имели больший индекс массы тела, курили дольше и интенсивнее. Длительность одышки как одного из основных симптомов ХОБЛ также была несколько выше у пациентов с ХОБЛ и ХСН.
Результаты и обсуждение. Выявлена взаимосвязь между выраженностью бронхообструкции и развитием ХСН. Различий между пациентами с различным генезом ХСН не отмечено. Артериальная гипертензия (АГ) встречалась одинаково часто у больных ХОБЛ при наличии и отсутствии ХСН. Длительность АГ была почти в 2 раза дольше у больных с недостаточностью кровообращения. З
аключение.
У пациентов с ХОБЛ и ХСН фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) достоверно ниже этого показателя у больных ХОБЛ без ХСН. У пациентов с ХСН ишемического генеза фракция выброса ЛЖ была достоверно ниже, чем у больных с ХСН неишемического генеза. Установлены снижение физической работоспособности (6-минутный шаговый тест) и более выраженная гипоксемия у пациентов с ХСН по сравнению с больными без таковой.

46-51 626
Аннотация

Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой развития остеопороза (ОП) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на фоне неуклонного роста заболеваемости. Материалы и методы. С целью выявления особенностей течения ОП при ХОБЛ в женской популяции обследованы пациентки (n = 79; средний возраст 66,9 ± 1,7 года) с диагностированным постменопаузальным ОП, не принимавшие стероидные гормоны. Результаты и обсуждение. У пациенток с ХОБЛ выявлены достоверно более низкие значения показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, минеральной плотности костной ткани предплечья (лучевой кости), Т-критерия предплечья на фоне достоверно более частых переломов предплечья по сравнению с больными бронхиальной астмой и пациентками без бронхообструктивной патологии. Заключение. Наличие ХОБЛ способствует утяжелению течения постменопаузального ОП.

52-58 499
Аннотация

Табакокурение – ведущий фактор риска многих заболеваний, в т. ч. патологии респираторной системы. Цель. Оценка распространенности табакокурения у здоровых молодых мужчин и статуса курения курящих респондентов, частоты респираторных симптомов, перенесенных болезней органов дыхания, параметров легочной функции у курящих и некурящих лиц. Материалы. Распространенность курения среди молодых мужчин составила 20,9 %, из них 72,5 % начали курить в 16–20 лет. У большинства молодых курильщиков отмечены низкий индекс курения, слабая степень никотиновой зависимости, но высокая приверженность продолжению курения. Результаты. В группе курильщиков чаще отмечались респираторные симптомы и аллергические проявления, перенесенные пневмонии и острые респираторные вирусные инфекции по сравнению с некурящими мужчинами. Заключение. Опираясь на результаты настоящего исследования, следует подчеркнуть целесообразность углубленного медицинского обследования здоровых курящих молодых мужчин и внедрения антисмокинговых программ.

59-63 365
Аннотация

Метод аускультации был впервые описан Р.Лаэннеком в 1816 г. В настоящее время аускультация получила свое развитие при акустическом цифровом анализе дыхательных звуков. Материалы и методы. Проведено сравнительное исследование среди курящих и некурящих молодых людей с использованием спирометрии, скрининг-опроса и оценки акустической работы дыхания (АРД). В исследовании принимали участие студенты нескольких вузов Самары (n = 158; средний возраст – 18,4 ± 1,1 года), в т. ч. мужского (n = 91; средний возраст – 18,3 ± 1,2 года) и женского (n = 67; средний возраст – 18,4 ± 1,2 года) пола. Результаты и обсуждение. Получены значимые различия между показателями спирометрии, частотой хронического бронхита (ХБ) и АРД в группах курящих и некурящих. Степень никотиновой зависимости у них характеризовалась как слабая, а средние значение угарного газа (СО) в выдыхаемом воздухе у курящих находились в нижнем и среднем диапазоне значений, однако уровень мотивации к продолжению табакокурения (стимуляция, потребность, расслабление, поддержка, зависимость, привычка) имел выраженность не ниже средних значений, а показатели спирометрии и АРД были наихудшими у курящих. Заключение. У курящих выявлена отрицательная корреляция между объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду и мгновенной объемной скоростью после выдоха 50 % форсированной жизненной емкости легких от начала выдоха (МОС50) и АРД на низкочастотном диапазоне 0,2–1,2 кГц. У курильщиков отмечена и бóльшая частота признаков ХБ по вопроснику Европейского сообщества стали и угля (ЕССУ), а следовательно, и худший прогноз по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Заключение. Таким образом, у курящих наряду со спирометрией, оценкой статуса курения и опросом по ЕССУ возможно применение акустического анализа респираторных звуков для расширения комплексной клинико-функциональной оценки, формирования прогноза по ХОБЛ и последующего применения в антитабачных программах.

ОБЗОРЫ

65-72 1725
Аннотация

Наиболее важными симптомами при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) являются одышка, кашель и продукция мокроты. По данным различных исследований, у пациентов ХОБЛ на текущей терапии клинически значимая одышка сохраняется в 50–70 % случаев. Одышка имеет важное прогностическое значение, часто коррелирует с частотой обострений и выживаемостью больных. Важные критерии эффективности проводимой терапии – снижение выраженности симптомов (в первую очередь – одышки). Инструменты измерения одышки несовершенны, понятие – субъективно, однако существующие количественные инструменты ее оценки позволяют определить степень выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ. Применяемые инструменты (модифицированная шкала Британского Медицинского cовета – Modified Medical Research Council; COPD Assessment Test – САТ) должны быть адаптированы к уровню оказания медицинской помощи (первичное звено, специалист и т. д.). Длительно действующие бронходилататоры являются обязательным компонентом терапии больного ХОБЛ независимо от его фенотипа. Пациенты, получающие комбинированные лекарственные средства, включающие ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), должны быть фенотипированы для определения показаний для назначения ГКС. Длительная терапия иГКС показана пациентам следующих групп: с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ; с высоким риском обострений (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 50 %долж. при > 2 неинфекционных обострениях в год или > 1 госпитализацией по поводу неинфекционного обострения); с эозинофилией мокроты > 3 % и / или > 300 клеток в 1 мл крови с учетом тяжести течения заболевания. При назначении иГКС необходимо учитывать риск побочных эффектов. Не следует добавлять иГКС при ОФВ1 ≥ 50 %, у пациентов с < 2 обострениями или отсутствием указаний на госпитализацию по поводу обострения ХОБЛ в течение 1 года; иГКС могут быть отменены, если они были назначены не по показаниям. У пациентов с сохраняющейся симптоматикой на фоне монотерапии длительно действующими бронходилататорами, иГКС / длительно действующими b2-агонистами или без четких показаний к назначению иГКС оптимальным выбором может послужить комбинация индакатерол / гликопирроний.

73-78 551
Аннотация

Во всех странах значительные материальные затраты системы здравоохранения при борьбе с хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) связаны с большой распространенностью и высокой социальной значимостью данного заболевания. Тенденция ежегодного роста этих затрат заставляет начать поиски путей оптимизации расходов на терапию ХОБЛ. Согласно клиническим рекомендациям, в качестве оптимальной поддерживающей терапии следует использовать бронходилататоры. Препаратами выбора в этом случае являются b2-агонисты и М-холиноблокаторы длительного действия. Cовременным и одним из наиболее перспективных методов лечения данной нозологии в настоящее время является совместное применение средств данных групп. По результатам зарубежных фармакоэкономических исследований показано, что использование новейших фиксированных комбинаций таких лекарственных препаратов открывает новые возможности в отношении клинических исходов и снижении расходов на ХОБЛ.

79-84 689
Аннотация

Представлен обзор опубликованных на сегодняшний день данных по клинической эффективности и безопасности новой фиксированной комбинации 2 длительно действующих бронходилататоров с разными механизмами действия в сравнении как с плацебо, так и с монотерапией отдельными ее компонентами и другими ингаляционными длительно действующими бронхолитическими препаратами. Терапия новой фиксированной комбинацией длительно действующего b2-агониста вилантерола (ВИЛ) и длительно действующего М-холинолитика умеклидиния (УМ) бромида у пациентов со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) привела к более выраженному улучшению легочной функции, повышению качества жизни, снижению потребности в сальбутамоле для купирования симптомов и уменьшению одышки на фоне физической нагрузки по сравнению с монотерапией отдельными компонентами и тиотропия бромидом. Препарат хорошо переносился больными. Новый порошковый ингалятор Эллипта, содержащий комбинацию ВИЛ + УМ, оценен большинством больных ХОБЛ как удобный и простой в использовании.

85-91 1369
Аннотация

В клиническую практику последних десятилетий внедрены лекарственные препараты для лечения легочной гипертензии. При помощи силденафила происходит селективное ингибирование фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), увеличивается содержание циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в стенке легочных сосудов, что приводит к вазодилатации, подавлению пролиферации и другим специфическим эффектам. Силденафил показан для моно- и последовательной комбинированной терапии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), что обусловлено его высокими классом рекомендаций и уровнем доказательности. Однако часть пациентов недостаточно отвечают на терапию ингибиторами ФДЭ-5. Высказано предположение, что хорошей альтернативой для таких больных могли бы стать стимуляторы растворимой гуанилатциклазы (рГЦ). Риоцигуат обладает двойным механизмом действия: во-первых, способствует повышению биосинтеза цГМФ посредством прямой стимуляции рГЦ, подобно оксиду азота (NO) и независимо от него; во-вторых, сенсибилизирует рГЦ к эндогенному NO путем стабилизации ее связи с NO. Риоцигуат показан для моно- и последовательной комбинированной терапии ЛАГ и терапии хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, что также обусловлено его высокими классом рекомендаций и уровнем доказательности. В феврале 2014 г. стартовало клиническое исследование RESPITE, призванное оценить эффективность замены ингибиторов ФДЭ-5 на риоцигуат у пациентов с ЛАГ. К потенциально выгодным особенностям механизма действия риоцигуата относятся независимость от эндогенного NO при синтезе цГМФ и независимость от других (помимо ФДЭ-5) изоферментов фосфодиэстераз. Реализуются ли эти особенности механизма действия риоцигуата в клинические преимущества при лечении ЛАГ, покажет время и, возможно – исследование RESPITE.

92-97 494
Аннотация

Приводятся результаты анализа современного состояния проблемы возможного патогенетического значения при бронхиальной астме (БА) гормона грелина, связанного с энергетическим метаболизмом. Грелин участвует в развитии легких на эмбриональном этапе, оказывает модулирующее влияние на воспаление и иммунную систему. Его уровень достоверно снижен у людей, больных БА, в особенности страдающих ожирением. В фазе обострения БА уровень грелина существенно снижен по сравнению с таковым в фазе ремиссии. Также имеется тенденция к снижению уровня грелина после физических упражнений при БА. Выявлена обратная ассоциация уровня грелина с выраженностью бронхиальной гиперреактивности, а это значит, что грелин может играть существенную роль как превентивный фактор в отношении бронхиальной гиперреактивности. Грелин прямым или косвенным способом ингибирует синтез иммуноглобулина E, участвуя в патогенезе БА как связующее звено между ожирением и аллергией, при этом грелин является противовоспалительным цитокином, так как ингибирует экспрессию фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов (IL)-6 и -1β. Таким образом, роль грелиновой сигнализации в патогенезе БА на данный момент изучена не достаточно полно и представляет возможность исследователям найти новые подходы в применении данного гормона в лечении БА, в т. ч. ассоциированной с ожирением.

98-103 499
Аннотация

Несмотря на многолетний опыт вакцинопрофилактики, некоторые аспекты общеизвестной проблемы заболеваемости вирусным гриппом еще требуют совершенствования. Одной из наиболее важных групп риска, нуждающихся в профилактике этого заболевания, являются беременные. Однако, несмотря на доказанную безопасность инактивированных вакцин против вирусного гриппа, уровень охвата вакцинацией беременных остается крайне низким. При использовании имеющихся в литературе данных об особенностях иммунной системы беременных предлагается изучить особенности формирования клеточного иммунного ответа при вакцинации. В обзоре приведены данные, характеризующие безопасность и эффективность вакцинопрофилактики вирусного гриппа у беременных, что позволит повысить эффективность вакцинации беременных, а также выработать индивидуальный подход к применению существующих на рынке вакцинных препаратов.

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

108-112 552
Аннотация

циентки с тяжелой формой пандемического гриппа А / Н1N1, осложненного пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом. На 2-е сутки пребывания в анестезиолого-реанимационном отделении (АРО) после стабилизации состояния пациентке на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) проведен лимфодренажный массаж нижних конечностей, легких, вибрационные техники в области груди. На 3-и сутки в положении Симса выполнен постуральный дренаж в комплексе с вибрационным массажем спины и верхних конечностей. С 4-х суток начаты активные упражнения с использованием гимнастического эспандера и мероприятия, направленные на улучшение эмоционально-когнитивной сферы (чтение книг, прослушивание музыки, эрготерапия). На 5-е сутки с помощью реабилитолога и реаниматолога пациентка смогла совершить несколько шагов возле постели, находясь на аппарате ИВЛ. После экстубации пациентка каждый день совершала пешие прогулки по палате и коридору АРО под контролем показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, насыщения кислородом артериальной крови, занималась дыхательной гимнастикой (диафрагмальное дыхание, дыхание с сопротивлением), выполняла физические упражнения. Занятия с инструктором по реабилитации носили системный характер и продолжались до выписки пациентки из стационара. В случае ранней физической активизации и реабилитации снижается риск развития полинейропатии критических состояний, которая является предиктором неблагоприятного исхода, улучшается дренажная функция легких, при этом снижается риск вторичной внутрибольничной инфекции.

113-115 414
Аннотация

Представленное клиническое наблюдение является редким казуистическим случаем метастатического поражения легких аденокарциномой ободочной кишки у пациентки 43 лет. Диагностическая сложность данного клинического случая обусловлена практически полным отсутствием у пациентки клинических симптомов со стороны бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта, а также отсутствием каких-либо физикальных проявлений, указывающих на вовлечение данных органов и систем, что не позволяло даже заподозрить наличие патологического процесса.

Своевременное плановое проведение флюорографического обследования органов грудной клетки явилось отправным пунктом диагностического процесса, по результатам которого был диагностирован рак толстой кишки с метастазами в легкие.

РЕТРОСПЕКТИВА

ЮБИЛЕИ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)