Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 25, № 4 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-4

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

389-402 2839
Аннотация

Achromobacter spp. как возбудитель внутрибольничных инфекций обратил на себя внимание в последние десятилетия. Особые опасения вызывает рост инфицирования этим микроорганизмом дыхательных путей больных муковисцидозом (МВ). Цель данного исследования заключалась в идентификации Achromobacter spp. в расширенной выборке российских больных МВ, генотипировании микроорганизмов в соответствии с международными стандартами и в проведении молекулярно эпидемиологического анализа ситуации по данному условно патогенному микроорганизму. Материалами для исследования послужили биологические образцы около 300 больных МВ: мокрота, трахеальный аспират, мазки из зева и штаммы, выделенные из образцов. Метод мультилокусного секвенирования, расширенный дополнительными мишенями, стал основой исследования. Результаты. 25 % пациентов, регулярно госпитализируемых в стационары в силу тяжести течения заболевания, инфицированы Achromobacter spp. 5 видов: A. xylosoxidans, A. ruhlandii, A. marplatensis, A. dolens, A. pulmonis, и 1 геномной группы. Преобладающим является вид A. ruhlandii (58,5 %). Один из индикаторов лекарственной устойчивости – ген оксациллиназы blaOXA – помогает в дифференциации рода Achromobacter и Burkholderia, а также ряда видов внутри рода Achromobacter. Из 26 выявленных генотипов (sequence type, ST) Achromobacter spp. 16 относятся к виду A. xylosoxidans, 5 – к A. ruhlandii. ST263 специфичен для пациентов Дальневосточного федерального округа. ST261 и 36 – самые многочисленные, ими инфицированы пациенты всех федеральных округов. Хронологический анализ позволил предположить смену генотипа 261 генотипом 36 в конце 1990 х гг. и внутрибольничную вспышку A. ruhlandii ST36. В настоящее время 39 % пациентов с Achromobacter spp. инфицированы A. ruhlandii ST36, трансмиссивность которого оказывают случаи заражения сиблингов и одновременно госпитализированных пациентов. Влияние на функцию дыхания больных МВ наиболее выражено у штаммов A. ruhlandii ST261. Для младшей возрастной группы пациентов (1997 г. р. и моложе), инфицированных A. ruhlandii ST36, медиана объема форсированного выдоха в 1 ю секунду несколько ниже, чем в старшей возрастной группе больных, зараженных тем же штаммом, что свидетельствует о накоплении A. ruhlandii ST36 патогенных свойств в процессе циркуляции в среде пациентов. Заключение. Штамм A. ruhlandii ST36 по совокупности выявленных свойств может быть признан российским эпидемическим штаммом.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

403-424 948
Аннотация

Синдром облитерирующего бронхиолита (СОБ) – серьезное осложнение трансплантации легких, при котором сокращается выживаемость больных. Международным обществом по трансплантации легких и сердца, Американским торакальным и Европейским респираторным обществами созданы Международный комитет экспертов для разработки клинических рекомендаций по ведению пациентов с СОБ. В этих Рекомендациях дано определение СОБ, описаны факторы риска, диагностика, ведение больных и профилактика СОБ. Для разработки Рекомендаций собрана доказательная информация по СОБ с 1980 г. до марта 2013 г. Комитетом экспертов обсуждались доступные научные доказательства. Оценка Рекомендаций проводилась по системе GRADE. Термин СОБ относится к поздней дисфункции трансплантата с неуклонным снижением объема форсированного выдоха за 1ю секунду, необъяснимое другими причинами. В данных Рекомендациях обсуждаются вопросы использования системных глюкокортикостероидов, циклоспорина, такролимуса, азитромицина и ретрансплантации у больных с предполагаемым и подтвержденным СОБ. В случае диагноза СОБ требуется тщательное исключение других посттрансплантационных осложнений с поздней дисфункцией трансплантата. Выявлено несколько факторов риска, тесно связанных с развитием СОБ. В настоящее время отсутствует лечение, при помощи которого можно бы предотвратить или существенно повлиять на СОБ. Для поиска оптимальных методов лечения и эффективных мер профилактики необходимы хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования, в которых прослеживались бы все значимые для пациента показатели.

ОБЗОРЫ

469-476 6687
Аннотация

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 3ю позицию (4,8 %) среди причин смерти в мире; ежегодно от ХОБЛ умирает примерно 2,8 млн человек. Около 50–80 % больных ХОБЛ умирает от респираторных причин, либо во время обострений основного заболевания, либо от опухолей легких (от 8,5 до 27 %), либо от нереспираторных проблем. К ключевым предикторам неблагоприятного прогноза ХОБЛ относятся возраст пациентов, тяжесть бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции, гипоксемия и гиперкапния, частые обострения, коморбидные состояния и т. п. Летальность среди больных ХОБЛ снижается в случае длительной кислородотерапии (при гипоксемии), неинвазивной вентиляции легких (при гиперкапнии), а также при трансплантации легких (при терминальных стадиях ХОБЛ). В случае применения современных бронхорасширяющих препаратов (тиотропия бромид) улучшаются функциональные параметры и снижается число обострений ХОБЛ.

477-482 498
Аннотация

представленном обзоре литературных данных отражены вопросы истории создания устройств доставки лекарственных веществ в дыхательные пути. Описан широкий ассортимент различных устройств доставки для ингаляционной терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В настоящее время различаются дозированные аэрозольные ингаляторы под давлением (активируемые и неактивируемые вдохом), сухопорошковые устройства доставки (одно и многодозовые), небулайзеры (струйные, ультразвуковые), а также ингаляторы "мягкого тумана". Сформулированы выводы о том, что при помощи существующего в настоящее время широкого ассортимента различных устройств доставки для ингаляционной терапии пациентов с различной бронхолегочной патологией, прежде всего ХОБЛ, обеспечивается возможность оптимизации терапии путем индивидуального подбора типа ингалятора с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести состояния.

483-491 402
Аннотация

Данный обзор литературы посвящен функциональным особенностям взаимодействия между компонентами паренхимы, стромы, гематогенными клеточными популяциями в легочной альвеоле при развитии острого воспаления. Показано взаимное влияние клеток через цитокины, факторы роста и роль этого влияния на патогенез пневмонии. Обсуждается необходимость комплексного изучения патогенеза пневмонии с акцентом на всех структурных компонентах очага воспаления, в связи с чем используется понятие о коммуникационных системах. В работе описаны элементы паренхимы (пневмоциты 1го и 2го порядка, щеточные клетки) и стромы (основное межуточное вещество, волокна и клеточные популяции, альвеолярные капилляры легких, вегетативные нервные терминали). Обращается внимание на недостаточно изученные аспекты патогенеза пневмоний – механизмы миграции нейтрофильных лейкоцитов в легочную альвеолу и роль компонентов коммуникационных систем в этом процессе. Предлагается использовать понятие о коммуникационных системах применительно к легочной ткани при исследовании пневмонии.

492-496 404
Аннотация

Секретоглобин SCGB1A1 – белок, синтезируемый секреторными клетками эпителия воздухоносных путей (клубными клетками, или клетками Клара), а также другими эпителиальными клетками дыхательного и урогенитального тракта. Семейство секретоглобинов участвует в обеспечении гомеостаза при окислительном повреждении, воспалении, аутоиммунных процессах и канцерогенезе. Первый член семейства – секретоглобин SCGB1A1 – многофункциональный белок с выраженными противовоспалительными, иммуномодулирующими свойствами. В дополнение к его противовоспалительной функции он также проявляет антихемотактические, противоаллер гические, противоопухолевые свойства, а также оказывает ростостимулирующий эффект на преимплантированный эмбрион. Генетический полиморфизм гена SCGB1A1 связан с частотой развития ряда воспалительных и аутоиммунных заболеваний. Эти свойства предполагают возможность его использования для диагностики и лечения воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваний.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

425-432 1399
Аннотация

Целью исследования явилось выявление особенностей полиморфизмов генов цитокинов (фактор некроза опухоли – TNF G308A, интерлейкины – IL 10 C592A, IL 10 C819T, IL 10 G1082A), гена регуляторной молекулы воспаления (CD14 C159T) и регуляции сосудистого тонуса (еNOS C786T) у пациентов с гриппом A / H1N1, осложненном пневмонией.

Материалы и методы. Обследованы пациенты, находившиеся на лечении по поводу пневмонии на фоне гриппа А / H1N1 / 09: 1я группа (n = 37) – с тяжелыми пневмониями; 2я (n = 74) – с нетяжелыми пневмониями; 3я (n = 115) – здоровые лица. Молекулярно-генетическое исследование проводилось методом полимеразной цепной реакции. У больных гриппом А / H1N1, осложненным пневмонией, чаще встречалось гомозиготное носительство аллели G полиморфизма (308 G/A) гена TNF по сравнению с контрольной группой. У заболевших значительно преобладала G аллель гена IL10 (1082 G/A), преимущественно в виде гомозиготного носительства. У пациентов с гриппозными пневмониями превалировала С аллель гена IL 10 (592 C/A), в большей степени в виде гомозиготного варианта. Гомозиготное носительство гена IL 10 (819 C/Т) Т/Т и гена CD14 (159 C/Т) Т/Т оказалось значительно ниже по сравнению с группой здоровых лиц. Установлено преобладание гомозиготы Т/Т полиморфизма (786 C/Т) гена еNOS среди заболевших гриппозной пневмонией.

Результаты. Прогностическими факторами риска развития пневмонии у больных гриппом А / H1N1 явились полиморфизмы гена IL 10 592 CС, 819 CС, 1082 GG. Наибольшее значение в прогнозировании тяжелого течения пневмонии при гриппе А / H1N1 имеют гаплотипы TNF (308 GG); IL 10 (819 CC); (1082 GG). В качестве предикторов развития острого повреждения легких / острого респираторного дистресс синдрома и летального исхода у больных гриппом А / H1N1 / 09 выявлены гаплотипы TNF (308 GG); IL 10 (819 CC); (1082 GG) и TNF (308 GG); IL 10 (819 CC); (1082 GG); CD14 (159 CС) соответственно.

Заключение. Изучение генетического статуса пациента при гриппе А / H1N1 позволит оценивать тяжесть заболевания и прогнозировать возможные осложнения.

433-439 673
Аннотация

У больных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) изучались типы структурных изменений нижних дыхательных путей при использовании компьютерной томографии (КТ) во взаимосвязи с клинико-функциональными характеристиками и биологическими маркерами воспаления. В обсервационное когортное исследование были включены больные (n = 101) с клиническими признаками инфекционного обострения ХОБЛ, включая 2 или 3 положительных критерия по N.R.Anthonisen et al. (1987). По результатам КТ высокого разрешения пациенты были разделены на 2 подгруппы: в 1ю вошли больные ХОБЛ (n = 57) с бронхиолитом, во 2ю (n = 44) – пациенты с ХОБЛ без признаков патологии бронхиол. Проанализированы клинические симптомы, показатели легочных функциональных тестов и дыхательной недостаточности (ДН), структурные изменения паренхимы легких и маркеров адаптивного иммунного ответа. У больных с инфекционным обострением ХОБЛ вовлечение в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол ассоциировалось с более тяжелым течением обострения, ДН, необходимостью респираторной поддержки, симптомами консолидации легочной паренхимы, увеличением гнойности мокроты, более низким уровнем маркера гуморального иммунного ответа общего сывороточного иммуноглобулина Е.

440-446 1909
Аннотация

Целью исследования явилась оценка эффективности применения фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина (Конкор АМ, Takeda, Япония) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы. В исследовании приняли участие больные ХОБЛ (n = 38) II степени в стадии ремиссии в сочетании с АГ I–II степени. В качестве антигипертензивного препарата использовалась фиксированная комбинация бисопролола и амлодипина. Исходно и после 12 нед. терапии у больных проводились суточное мониторирование АД (СМАД), электрокардиография (мониторирование по Холтеру), эхокардиография, оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД).

Результаты. Через 12 нед. терапии продолжили прием препарата 34 (89,5 %) пациента. При терапии фиксированной комбинацией бисопролола / амлодипина в средней дозе 7,5 / 10 мг в сутки целевые значения АД достигнуты у 32 (84,2 %) пациентов. При анализе СМАД продемонстрированы стабильность антигипертензивного действия и значимое улучшение показателей при длительном применении препарата Конкор АМ. При длительной терапии фиксированной комбинацией бисопролола и амлодипина нормализовались большинство показателей вариабельности ритма сердца. На фоне лечения отмечена тенденция к нормализации диастолической функции сердца. При оценке показателей ФВД до и через 12 нед. терапии статистически значимых различий не получено, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния фиксированной комбинации бисопролола и амлодипина на бронхиальную проходимость.

Заключение. Подтверждена целесообразность использования комбинированной терапии (Конкор АМ) у больных ХОБЛ с сопутствующей АГ.

447-455 498
Аннотация

В случае сочетанного течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и метаболического синдрома (МС) необходим комплексный подход к лечебно профилактическим мероприятиям; требуется также разработка программ легочной реабилитации с учетом сопутствующего МС, чем и определена актуальность данного исследования.

Цель. Оценка клинической эффективности комплексной программы легочной реабилитации у больных ХОБЛ + МС с помощью обучения пациентов, отказа от курения, физических тренировок (ФТ), коррекции питания при добавлении к стандартной терапии ХОБЛ.

Материалы и методы. В исследование были включены больные ХОБЛ средней степени тяжести в стадии ремиссии в сочетании с МС в возрасте 18–60 лет (n = 70: 27 (38,6 %) женщин, 43 (61,4 %) мужчины; средний возраст – 48,31 ± 0,64 года). Методом случайных чисел пациенты были разделены на 2 группы: больным 1 й группы (n = 35) в дополнение к стандартной терапии ХОБЛ проводился курс легочной реабилитации, 2 й (n = 35) – только стандартная терапия ХОБЛ. В рамках комплексного обследования при включении в исследование и через 12 мес. оценивались клинико инструментальные и лабораторные показатели.

Результаты. В 1й группе больных выявлены достоверные различия по снижению числа обострений ХОБЛ; вызовов бригад скорой медицинской помощи; госпитализаций; степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ и их влиянию на физическую активность и состояние здоровья пациентов; повышение общего качества жизни (КЖ) и переносимости физических нагрузок.

Заключение. В лечебно профилактические мероприятия среди больных ХОБЛ + МС необходимо включать образовательные программы и ФТ, разработанные с учетом сопутствующей соматической патологии с целью оптимизации лечебно профилактических мероприятий и улучшения КЖ пациентов данной категории.

456-460 393
Аннотация

Фактор некроза опухоли α (TNF α) и семейство его рецепторов, включая Fas (CD95), играют важную роль в патогенезе туберкулеза легких (ТЛ).

Цель. Изучение особенностей экспрессии Fas (CD95) и продукции TNF α в периферической крови больных с разными клиническими проявлениями ТЛ.

Материалы и методы. Обследованы больные (n = 54) активным ТЛ разной степени тяжести и здоровые (n = 22). Число CD95 клеток определялось методом иммунофенотипирования лимфоцитов. Уровень спонтанной и индуцированной Mycobacterium bovis продукции TNF α определялся методом иммуноферментного анализа в супернатантах 24 часовых культур мононуклеарных клеток периферической крови.

Результаты. Установлено достоверное повышение СD95 клеток и уровня спонтанной продукции TNF α у больных с тяжелыми и осложненными формами ТЛ по сравнению с благоприятно протекающими формами ТЛ и со здоровым контролем. Показана зависимость числа СD95 клеток от наличия фазы распада и бактериовыделения.

Заключение. По результатам исследования улучшилось понимание иммунопатологических механизмов развития ТЛ и созданы условия для поиска путей целенаправленных иммунореабилитационных мероприятий.

461-464 549
Аннотация

По числу инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Самарская область является неблагоприятным регионом. Среди впервые выявленных больных туберкулезом неуклонно возрастает доля ВИЧ инфицированных.

Цель. Оценка ситуации по умершим ВИЧ инфицированным больным туберкулезом, поступившим на стационарное лечение, и изучение причин их смерти.

Материалы и методы. Проведен анализ историй болезни умерших в ГБУЗ "Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.В.Постникова" за 2013 г.

Результаты. Показано, что у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом в ≤ 90 % случаев причиной летальных исходов в стационаре является терминальная стадия ВИЧ (синдром приобретенного иммунодефицита) с выраженным преобладанием диссеминированного туберкулезного процесса (82 %), множественным поражением органов и систем (≤ 53 %) и наркотической зависимостью (88 %).

Заключение. Для исключения исчезновения туберкулезного процесса из поля зрения статистики и снижения потери от консолидированной активности 2 опасных возбудителей необходимо оптимизировать взаимодействие специалистов по борьбе с туберкулезом и ВИЧ инфекцией.

465-468 705
Аннотация

Цель. Анализ влияния факторов, связанных с социально-бытовыми условиями, на риск развития туберкулеза легких (ТЛ) с учетом места проживания, благоустройства жилья, числа комнат, числа совместно проживающих лиц, в т. ч. детей, общей площади и площади на 1 проживающего, а также общесемейного дохода и дохода на 1 члена семьи.

Материалы и методы. Исследование проводилось на основе данных интервьюирования впервые выявленных больных ТЛ (n = 342) (1я группа) и здоровых лиц (n = 386) (2я группа). В 1й группе преобладали мужчины (56,4 ± 5,26 %), а во 2й – женщины (54,7 ± 4,97 %).

Результаты и обсуждение. Установлено, что риск развития ТЛ в наибольшей степени повышается при воздействии таких факторов, как неблагоустроенные условия проживания (отношение шансов (ОШ) – 8,4 (5,25; 13,44); p < 0,001) и доход ниже прожиточного минимума (ОШ – 2,5 (2,17; 2,97); p < 0,001). Факторы риска распределились по мере уменьшения значимости: проживание в отдельных домохозяйствах, недостаточная жилая площадь на 1 члена семьи, низкий уровень общесемейного дохода и малое число комнат. Констатирован относительно благоприятный фактор – наличие очагов туберкулезной инфекции ввиду малого удельного веса очагов с проживающими в них детьми.

Заключение. С помощью полученных данных появилась возможность проводить целевые мероприятия по активному выявлению ТЛ среди лиц с повышенным риском развития этого заболевания, что, несомненно, способствует существенному повышению их эффективности и выявляемости на 1 000 обследованных и, соответственно, снижению стоимости выявления 1 больного

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

497-500 461
Аннотация

Легочные осложнения при синдроме Стивенса–Джонсона (ССД) или токсическом эпидермальном некролизе (ТЭН) являются редкостью, представлены в основном облитерирующим бронхитом или бронхиолитом; прогноз при их развитии неблагоприятен. В настоящее время эффективной терапии этих состояний при ССД / ТЭН не существует. Представлен случай развития ССД у мальчика 4,5 лет. Несмотря на интенсивное лечение облитерирующего бронхиолита, ребенок погиб вследствие прогрессирующей гиперкапнической дыхательной недостаточности. Показано, что вопрос о легочной трансплантации должен быть рассмотрен уже на ранней стадии заболевания.

501-504 444
Аннотация

Приводится клиническое наблюдение пациента 45 лет, страдающего первичной эмфиземой легких. В связи с тяжестью состояния ему была выполнена двусторонняя трансплантация легких. Через 1 год после трансплантации у пациента вновь появилась одышка при физической нагрузке. При проведении компьютерно-томографического исследования в легких были выявлены множественные округлые образования мягкотканой плотности. С помощью торакоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием доказано развитие у пациента саркомы Капоши. Настоящее наблюдение представляет интерес в связи с крайне редкой встречаемостью развития саркомы Капоши в аллогенном легком после трансплантации.

505-508 466
Аннотация

Дефицит α1 антитрипсина (ААТ) – одно из редких заболеваний респираторной системы. Генетические факторы риска возникновения ХОБЛ являются причиной дефицита ААТ с развитием первичной эмфиземы легких. Ключевая роль в подтверждении диагноза принадлежит генотипированию ААТ. Раннее выявление дефицитных фенотипов ААТ необходимо для разработки программы профилактики и лечения хронической обструктивной болезни легких с целью замедления прогрессирования эмфизематозных изменений в легких. Представлен клинический случай наследственной недостаточности ААТ у пациента с дефицитным фенотипом PiZZ. Предложен алгоритм диагностики заболевания.

ЮБИЛЕИ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)