Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 25, № 2 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-2

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

133-142 5533
Аннотация

Обсуждаются систематические обзоры и метаанализы последних лет, посвященные пневмонии. Заболеваемость пневмонией в Европе и Северной Америке составляет 5–10 случаев на 1 тыс. населения. Смертность от тяжелой пневмонии достигает 10 % и продолжает расти. Лидирующим возбудителем пневмонии остается Streptococcus pneumoniaе, особенно при тяжелых формах заболевания. В последние годы активно внедряются высокоспецифичные методы экспресс-диагностики пневмококковой инфекции – Binax и уринарный тест на антиген S. pneumoniaе. В популяциях вакцинированных 13-валентной конъюгированной противопневмококковой вакциной распространенность пневмококковой пневмонии гораздо ниже. Особое внимание отводится пневмониям, связанным с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumoniaе), которые по структуре и свойствам возбудителей (преобладание грамотрицательной флоры и метициллин-резистентных штаммов стафилококка, высокая антибактериальная резистентность) могут быть отнесены к нозокомиальным пневмониям. Среди факторов риска тяжелого течения пневмоний обсуждаются роль ожирения и гипотрофии, генетической предрасположенности к инфекционным заболеваниям, в частности полиморфизма гена фактора некроза опухоли-#a, сопутствующих заболеваний, в первую очередь – хронической обструктивной болезни легких. В мировой литературе ведется дискуссия о продолжительности и оптимальных схемах антибактериальной и неантибактериальной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

143-150 980
Аннотация

В Согласованных рекомендациях рассматриваются клиническая значимость и доказательная база тиотропия применительно к каждому из показаний для назначения тиотропия Респимат при бронхиальной астме (БА). Экспертный совет был сформирован из специалистов – пульмонологов и аллергологов в соответствии с их научным авторитетом в данной области. Доказательная база и проект Рекомендаций были подготовлены инициативной группой. Каждый пункт заключения обсуждался на Экспертном совете и принимался большинством голосов при открытом голосовании. После проведения Экспертного совета инициативной группой проведено редактирование проекта заключения в соответствии с полученными замечаниями и предложениями. Окончательный проект заключения был согласован со всеми членами Экспертного совета. Добавление к терапии тиотропия Респимат рекомендуется в следующих случаях: 1) при тяжелой и среднетяжелой БА, если не достигается полный контроль над заболеванием при терапии ступеней 3–5 (ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) + #b2-агонисты длительного действия (ДДБА), в т. ч. в сочетании с системными ГКС и другими базисными препаратами, или монотерапия иГКС в высоких дозах); 2) при сочетании БА и ХОБЛ; 3) в качестве альтернативы ДДБА, когда имеются противопоказания к назначению, нежелательные эффекты или индивидуальная непереносимость ДДБА; 4) в качестве дополнительных показаний к назначению тиотропия Респимат пациентам с БА при курении, положительном бронходилатационном тесте с #b2-агонистом короткого действия, преобладании ночных симптомов.

ОБЗОРЫ

217-223 454
Аннотация

Легочное кровотечение (ЛК) является опасным для жизни осложнением многих заболеваний, патологических состояний и травм. Частота ЛК у больных, находящихся на лечении в многопрофильном стационаре, может достигать 5 %, а летальность – 35–85 %. Это свидетельствует о недостаточной готовности врачей разных специальностей к оказанию помощи пациентам с ЛК, отсутствии рациональной системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий. Сложность заключается и в том, что число больных, у которых ЛК может осложнять течение уже имеющихся заболеваний – рака легкого и хронических воспалительных заболеваний легких – увеличивается. В последние годы в клинической практике все шире применяются новые, высокоэффективные и малоинвазивные методы диагностики и лечения ЛК, одним из которых является эндоваскулярная хирургия. В статье представлена информация об источниках ЛК, особенностях кровоснабжения легких, ангиографических признаках ЛК, подробно описана методика выполнения диагностической ангиографии и эмболизации источника ЛК, а также приводятся собственные результаты лечения данного вида патологии.

224-228 905
Аннотация

Приводится описание новой теории патогенеза хронического кашля (ХК). В последние годы открыты специфические кашлевые рецепторы и доказана ключевая роль изменения их чувствительности в развитии ХК. На основе полученных данных сформулирована патогенетическая концепция ХК как самостоятельного заболевания. Показаны гендерные и возрастные различия в распространенности ХК и чувствительности кашлевых рецепторов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

151-156 440
Аннотация

Целью пилотного исследования явилась оценка уровней активности генов ADRB2 и CHRM3 в лейкоцитах крови у пациентов (n = 29) с обострениями хронической обструктивной болезни легких (II–III стадия, группа D по GOLD) на фоне 2-недельного комплексного лечения с применением антибактериальной терапии, тиотропия бромида, Формотерола и ингаляций глюкокортикостероидов (ГКС). До и после лечения определялось содержание мРНК генов адрено- и холинорецепторов (ADRB2 и CHRM3) в лейкоцитах крови больных. Средние значения экспрессии изученных генов достоверно не различались до и после лечения. Выявлены достоверные корреляции между изменениями экспрессии генов ADRB2 и CHRM3, динамикой объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и уровнями С-реактивного белка в крови после купирования обострения. По результатам работы подтверждена возможность модуляции адренорецепторов под влиянием #b-агонистов и ингаляций ГКС, а также ингибирования экспрессии М-холинорецепторов при сочетанном применении ГКС и М-холинолитиков.

157-162 448
Аннотация

Целью работы явилось выявление особенностей морфологической перестройки бронхов и легочных артерий (ЛА) в процессе формирования модели хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и под влиянием препаратов с ангиопротективными свойствами. Модель ХОБЛ воспроизводилась у крыс путем прерывистых ингаляций диоксида азота на протяжении 60 дней. Начиная с 30-го дня, применялись препараты с ангиопротективными свойствами – розувастатин (1-я группа) и сулодексид (2-я группа). Выполнено гистологическое исследование с применением морфометрических методов. В процессе формирования модели ХОБЛ увеличивалась толщина сосудистой стенки за счет площади интимы и медии без изменения просвета сосуда. Показатель интима–медиа возрастал, что характерно для атеросклеротических изменений в сосудистой стенке. После применения сулодексида и розувастатина диаметр и просвет ЛА уменьшались без изменения толщины стенки, отношение интима–медиа приближалось к нормальным величинам. Основой для прогрессирования вентиляционных нарушений при ХОБЛ является ремоделирование бронхолегочной ткани: склерозирование мышечной оболочки бронхов и панацинарная эмфизема. Эффект розувастатина состоял в улучшении легочного кровообращения, уменьшении инфильтрации стенок крупных бронхов лимфоцитами и толщины межальвеолярных перегородок. Положительный эффект сулодексида на состояние стенки ЛА можно связать с наличием в его составе высокоподвижной фракции гепарина, обусловливающей улучшение функционального состояния эндотелиоцитов. Установлено, что при использовании средств, обладающих антитромботическим и ангиопротекторным действием, замедляется прогрессирование ХОБЛ и развитие тяжелых осложнений.

163-166 429
Аннотация

Приводятся сравнительные данные динамики показателей качества жизни (КЖ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на фоне вакцинации против пневмококковой инфекции с использованием 13-валентной конъюгированной вакцины «Превенар-13» (ПКВ-13) или 23-валентной полисахаридной вакцины «Пневмо-23» (ППВ-23). Цель: сравнительная оценка влияния вакцинации против пневмококковой инфекции на показатели КЖ у пациентов с ХОБЛ за 12 мес. при использовании ПКВ-13 и ППВ-23. Материалы и методы. В исследовании приняли участие  пациенты с ХОБЛ (n = 58). Пациенты, соответствующие критериям включения / исключения, в амбулаторных условиях получили внутримышечно в левое плечо 1 дозу вакцины ПКВ-13 (1-я группа; n = 33) либо ППВ-23 (2-я группа; n = 25). Оценивалась динамика КЖ вакцинированных с использованием COPD Assessment Test (САТ) за 1 год до вакцинации и в течение 1 года после. Результаты. При вакцинации пациентов с ХОБЛ ПКВ-13 отмечено снижение показателей САТ на 10,3 балла; в группе ППВ-23 данный показатель снизился на 8,8 балла (р < 0,05). Заключение. Вакцинация больных с ХОБЛ против пневмококковой инфекции с использованием ПКВ-13 или ППВ-23 способствует достоверному улучшению показателей КЖ. При наличии выбора введения ПКВ-13 или ППВ-23 у пациентов с ХОБЛ следует отдавать предпочтение в пользу конъюгированного вакцинного препарата. Требуются дополнительные исследования микробиологического, иммунологического и других эффектов при использовании ПКВ-13 и ППВ-23 у пациентов с ХОБЛ, а не только влияние на показатели КЖ.

167-174 422
Аннотация

Изучалась возможность использования капнометрии для выявления ранних нарушений функции легких у курящих. Сопоставлялись данные капно- и спирометрии, выявлены наиболее информативные показатели при проведении капнографии. В статье рассматриваются данные капно- и спирометрии (кривая поток–объем) в 3 группах: 1-я (n = 25) – некурящие с нормальными показателями спирометрии; 2-я (n = 25) – курящие (индекс курения – 3–63 пачко-лет; медиана – 17 (5; 25)) с нормальными показателями спирометрии; 3-я (n = 25) – курящие и некурящие с обструктивными нарушениями (у большинства – легкой степени; объем форсированного выдоха за 1-ю секунду > 70 %). Проанализированы показатели кривых, полученных при непрерывном измерении концентрации (парциального давления) углекислого газа (РСО2) по времени и объему. В 3-й группе отмечено значимое увеличение наклона альвеолярной фазы на капнограмме как при спокойном, так и при глубоком выдохе, тенденция к альвеолярной гипервентиляции. Во 2-й группе даже при нормальных показателях, полученных при спирометрии, выявлены аналогичные изменения, но менее выраженные. Сделан вывод о возможности использования капнометрии для выявления ранних нарушений респираторной функции у курильщиков до начала выявления обструктивных нарушений при спирометрии. Показано, что более информативным оказался анализ зависимости РСО2 по времени.

175-179 658
Аннотация

У пациентов (n = 98) с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ожирением и у здоровых лиц (n = 23) изучены содержание в крови малонового диальдегида (МДА), окислительная модификация белков (ОМБ) и антирадикальная активность сыворотки крови (АРА). Уровень МДА определялся с помощью тиобарбитуровой кислоты. Определение ОМБ было основано на взаимодействии окисленных аминокислотных остатков (альдегидные и кетонные группировки) с 2,4-динитрофенилгидразином с образованием 2,4-динитрофенилгидразонов. Уровень АРА крови определялся по аутоокислению адреналина спектрофотометрически. Больные были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы (n = 48) получали традиционную терапию (небулизованные бронхолитические препараты и глюкокортикостероиды, антибактериальные препараты, кислород при необходимости, мукоактивные препараты per os) и амброксол 30 мг 1 раз в сутки внутривенно; больным 2-й группы (n = 50) вместо парентерального амброксола на фоне аналогичной в остальном фармакотерапии внутривенно вводился физиологический раствор. Установлено, что уровень ОМБ у обследуемых достоверно выше, чем у здоровых лиц. При этом АРА сыворотки крови при обострении ХОБЛ у больных с ожирением значимо ниже, чем у здоровых. При внутривенной терапии амброксолом наблюдался не только антиоксидантный эффект, но и положительное влияние на клинические проявления обострения и достижение ремиссии заболевания.

180-186 765
Аннотация

Несмотря на общий прогресс при ведении пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), общая летальность продолжает оставаться высокой. Обязательным компонентом ведения больных с ОРДС является искусственная вентиляция легких. При назначении таким пациентам ингаляционного оксида азота (iNO) в целях улучшения оксигенации эффективно улучшается газообмен. Цель: определение места iNO в комплексной терапии ОРДС. Материалы и методы: в исследовании принимали участие пациенты с ОРДС (n = 30) среднетяжелого и тяжелого течения. Индекс оксигенации (ИО) (отношение показателей парциального давления кислорода в артериальной крови – PaO2 и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе – FiO2) составил 113,3 ± 33,7; фракция шунта (Qs / Qt) – 40,5 ± 12,9 %; оценка по шкалам степени тяжести Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) – 20,3 ± 1,9 балла, повреждения легких (Lung Injury Score) – 2,7 ± 0,7 балла. С целью улучшения оксигенации всем пациентам назначался iNO в дозе от 5 ppm, критерием ответа на терапию был прирост ИО PaO2 / FiO2 > 20 %. Результаты: ответ на терапию отмечен у 62 % больных; наблюдался закономерный прирост ИО PaO2 / FiO2 со 107,5 до 172,5 (p < 0,05); уменьшение Qs / Qt – c 39,3 до 27,9 (p < 0,05). У ответивших на терапию пациентов достоверно отмечались более выраженное нарушение оксигенации и нормальные показатели центральной гемодинамики; iNO не оказывал влияния на прогноз при ОРДС; медиана выживаемости была на 3 дня больше у больных, получавших iNO, однако данная разница была статистически недостоверной. Заключение: iNO является одним из эффективных способов улучшения оксигенации при ОРДС. На терапию iNO лучше отвечают пациенты с тяжелым ОРДС и нормальными показателями центральной гемодинамики.

187-195 736
Аннотация

Внебольничная пневмония (ВП) входит в число наиболее распространенных заболеваний органов дыхания человека, занимая лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных соматических болезней. Несмотря на доступные методы диагностики и лечения, в т. ч. современные антибактериальные препараты, летальность данной категории больных остается высокой, а лечение – сложное и дорогостоящее, при этом наибольшую проблему для терапевтов (пульмонологов) представляют пациенты с тяжелым течением ВП. В настоящем исследовании для лечения ВП, помимо стандартной терапии, применялся курс вибрационно-компрессионного воздействия (ВКВ) на грудную клетку при помощи физиотерапевтического аппарата «ВКВ-01» (Россия). В результате применения данного метода у больных ВП различной степени тяжести наблюдались более быстрое клинико-рентгенологическое разрешение инфильтрации легочной ткани, нормализация лабораторных показателей и уменьшение сроков госпитализации (в среднем на 5 дней). Показано, что при ВКВ-терапии у больных ВП улучшается дренажная функция бронхов путем стимуляции экспекторации бронхиального секрета. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования физиотерапевтического аппарата «ВКВ-01» в комплексном лечении ВП.

196-198 554
Аннотация

Цель. Изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на уровень оксида азота (NO) в крови у больных внебольничной пневмонией (ВП). Материалы и методы. Больные были распределены на 2 группы: контрольную, пациенты которой получали только медикаментозную терапию и основную, где дополнительно проводились курсы внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) по методике ВЛОК-405. Уровень NO определялся по сумме его конечных метаболитов при помощи набора реагентов для иммуноферментного анализа. Результаты. При анализе полученных данных выявлено достоверное улучшение показателей NO как при исходно повышенном, так при пониженном содержании его метаболитов у больных, получавших дополнительно лазерную терапию. Заключение. Включение ВЛОК в комплексную терапию больных ВП сопровождается нормализацией показателей функции эндотелия.

199-204 655
Аннотация

При изучении функциональной активности слизистой оболочки дыхательных путей напылением микрочастиц тантала у больных (n = 65) контрольной группы (n = 26) выявлены ограниченные поражения легких и неизмененная слизистая оболочка дыхательных путей, а у пациентов основной группы (n = 39) – распространенные процессы при туберкулезе, хронической обструктивной болезни легких и раке легкого (РЛ). Отмечено, что в контрольной группе для полного очищения слизистой оболочки гортани и глотки требуется 15–20 мин, трахеи – 45–60 мин, бронхов разного калибра – от 1–3 до 20–24 ч. Выявлено, что у пациентов основной группы клиренс частиц в бронхах был снижен. Установлены 3 степени его нарушения: умеренное (при острой воспалительной патологии, такой как инфильтративный туберкулез, пневмония, бронхит и т. п.); значительное (при хронической патологии бронхов и легких – фиброзно-кавернозном туберкулезе, хроническом бронхите, бронхоэктазах) и резко выраженное (при РЛ). При этих нарушениях полное очищение слизистой оболочки происходит через 24–48, 48–72 и #> 72 ч соответственно.

205-210 641
Аннотация

В клинической практике недостаточно уделяется внимания составлению родословных пациентов, выявлению наследственной природы заболевания, характера наследования болезни. Это касается как редких, так и широко распространенных болезней. При этом генеалогический анализ при выявлении и подозрении на первичный иммунодефицит (ПИД) исключительно важен как в клиническом, так и в прогностическом плане. В сформированных группах проведено сравнение генеалогических данных у родственников пациентов с ПИД и без такового.

211-216 421
Аннотация

Цель: изучение эффективности и безопасности раннего назначения ингаляционного тобрамицина (ИТ) в дополнение к системной антибактериальной терапии (АБТ) при профилактике и лечении нозокомиальной пневмонии (НП) у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ). Материалы и методы: пострадавшие с ТСТ (n = 54) были распределены в 2 группы: 1-я (n = 27) – получавшие ИТ; 2-я (n = 27) – контрольная. Возраст, половой состав, тяжесть травмы и объем кровопотери в группах не различались. Оценка тяжести состояния по шкале экстренной оценки физиологических функций (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – APACHE-II) и тяжести НП по шкале инфекционной легочной патологии (Clinical Pulmonary Infection Score – CPIS) выполнялась ежедневно. Оценивалась эффективность и безопасность раннего применения ИТ в дополнение к системной АБТ у пострадавших с ТСТ. Результаты: У больных 1-й группы НП развивалась в 2 раза реже, чем в контрольной. Это сопровождалось двукратным снижением показателя койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Значимых отличий в особенностях использования искусственной вентиляции легких и частоте сепсиса не установлено. В 1-е сутки группы не различались по показателям шкал CPIS (р = 0,69) и APACHE-II (р = 0,23). В 1-й группе наблюдалось отсутствие увеличения балльной оценки по CPIS и существенное снижение значений – по APACHE-II; в контрольной группе сумма баллов по CPIS нарастала, а по APACHE-II значительного улучшения состояния не наблюдалось. На 5-е сутки выявлены значимые межгрупповые различия по показателям CPIS (р = 0,69) и APACHE-II (р = 0,0004). Заключение: раннее применение ИТ (600 мг в сутки) в дополнение к системной АБТ является безопасной и эффективной мерой профилактики и лечения НП у пострадавших с ТСТ, при этом снижается частота инфекционных легочных осложнений и отмечается существенное снижение длительности пребывания пациентов в ОРИТ.

ЛЕКЦИИ

229-231 1465
Аннотация

Абу Али Ибн Сино (Авиценна) – великий ученый-энциклопедист средневекового Востока, труды которого на протяжении нескольких столетий оказывали действенное влияние на развитие восточной и европейской науки и культуры. Взгляды Ибн Сино на медицину основаны на философском подходе. В своем главном медицинском труде «Канон врачебной науки» Ибн Сино излагает свою точку зрения на строение органов грудной клетки, симптомы и лечение заболеваний дыхательной системы. Особое внимание уделяется таким заболеваниям, как воспаление и отек легких, нагноительные заболевания легких, бронхиальная астма, плеврит, а также туберкулез легких. Подходы Абу Али Ибн Сино к диагностике и лечению заболеваний легких, изложенные им в далеком прошлом, не устарели и в наши дни. Можно считать, что Абу Али Ибн Сино заложил основы современной пульмонологии и фтизиатрии, не говоря о его значительном влиянии на развитие других отраслей медицины в целом.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

232-238 1282
Аннотация

Представлен клинический случай рецидивирующего течения саркоидоза органов дыхания и кожи у больной 43 лет с гистологически подтвержденным диагнозом. Проводилось лечение системными глюкокортикостероидами, а затем метотрексатом. Случай обсуждается с позиций персонализированной медицины и современных клинических рекомендаций.

КОНГРЕСС ERS

239-254 2161
Аннотация

Проведен реферативный анализ тезисов XXIV Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания, опубликованных в разделе «пневмония», и XXIV Международного конгресса по заболеваниям органов дыхания Европейского респираторного общества (по ключевым словам «внебольничная пневмония» – ВП).

Проанализировано 28 тезисов Российского и 95 – Европейского респираторного обществ. Подавляющее большинство работ было посвящено этиологии и методам выделения возбудителя ВП: в практику все активнее входят экспресс-тесты (мочевой антигенный тест и полимеразная цепная реакция) для выделения бактериальных и вирусных возбудителей. Представлены данные по устойчивости типичных и атипичных возбудителей к основным антибактериальным препаратам (АБП), а также по влиянию возбудителя на исход ВП.

В работах зарубежных исследователей особое внимание уделено нозокомиальной пневмонии. Рассмотрены вопросы применения клинических шкал для оценки состояния пациентов и прогноза течения ВП, представлены как классические шкалы (о решении места лечения больных внебольничной пневмонией (CRB-65 / CURB-65), критерии Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества и т. п.), так и новые разработки. Затронуты вопросы клинической оценки состояния пациента с ВП и инструментальная диагностика. Представлены прогностические факторы развития неблагополучного исхода по результатам анализа данных стационарных и амбулаторных больных. Тематика ряда работ посвящена уже вошедшим в практику лабораторным маркерам ВП, представлены также данные по новым молекулам и метаболизму активных форм кислорода. Опубликованы серии работ по сопутствующим заболеваниям при ВП (включая сердечно-сосудистую патологию, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет и т. п.). Представлены опыт эмпирической терапии АБП, оценка влияния смены АБП и данные рандомизированных клинических исследований как при ВП, так и при госпитальных и вентилятор-ассоциированных пневмоний, а также данные по сопутствующей терапии, интенсивной терапии. Среди отечественных и зарубежных работ обнаружены опубликованные данные по анализу качества лечения.

Пневмония на сегодняшний день является острой проблемой пульмонологии, привлекающей различных специалистов.



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)