В обзоре исследований подтверждается «многоликость» бронхиальной астмы (БА) и необходимость фенотипирования больных для выбора наиболее эффективной персонализированной терапии. Обосновывается целесообразность выделения 10 клинико-патогенетических фенотипов БА и приводится клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика этих фенотипов.

В данном документе содержатся клинические рекомендации по проведению ингаляционных тестов для диагностики профессиональной бронхиальной астмы (ПБА). Представленные Рекомендации разработаны на основе систематического обзора литературы, исследований, проводившихся в крупных медицинских центрах Европы, материалов конференций и мнений экспертов. В статье подробно описана пошаговая процедура выполнения специфических ингаляционных провокационных тестов (СИПТ), в т. ч. требования безопасности, способы ингаляционной доставки провоцирующего вещества и методы оценки результатов. Также обсуждаются недостатки этой процедуры. Ингаляционные провокационные тесты должны выполняться только в условиях медицинских учреждений, где имеется опыт подобного тестирования. В тестах также должны использоваться контрольные провокационные вещества, доза провоцирующего вещества должна повышаться постепенно при тщательном наблюдении пациента во время исследования и как минимум в течение 6 ч после его окончания. При соблюдении всех требований побочные эффекты СИПТ встречаются редко. Положительным результатом теста считается снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на #> 15 %исх. Иногда положительный результат может объясняться неспецифической бронхиальной гиперреактивностью, эозинофилией мокроты или повышением содержания оксида азота в выдыхаемом воздухе. Ингаляционные провокационные тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, поэтому считаются решающим методом диагностики ПБА.

Актуальность. Конфокальная лазерная эндомикроскопия нижних дыхательных путей (КЛЭМ) – новая технология, позволяющая визуализировать клетки и структуры, обладающие свойством аутофлюоресценции. Эндомикроскопическая картина ряда редких заболеваний легких, включая альвеолярный протеиноз (АП), до настоящего времени остается неизученной.

Цель. Определение эндомикроскопических особенностей АП до и после тотального бронхоальвеолярного лаважа (тБАЛ).

Материалы и методы. КЛЭМ выполнялась во время бронхоскопии пациентам (n = 6), страдающим АП, до и после тБАЛ. В определенных легочных сегментах КЛЭМ производилась под контролем компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР). Проводилась полуколичественная оценка внутриальвеолярных включений на #≥ 1 300 качественных эндомикроскопических изображениях.

Результаты. У всех пациентов обнаружены следующие изменения: флотирующие флюоресцентные аморфные массы, слипающиеся в просвете альвеол в конгломераты с альвеолярными макрофагами. Эти признаки становились менее выраженными после тБАЛ. При КЛЭМ выявлены характерные для АП альвеолярные включения не только в сегментах в виде «булыжной мостовой», но также и в участках без каких-либо изменений на КТВР.

Выводы. При помощи КЛЭМ у больных АП выявляются характерные признаки заболевания как при наличии, так и в отсутствие изменений на КТВР, что свидетельствует о диффузном поражении паренхимы легких. КЛЭМ – полезный инструмент для диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с АП.

Целью исследования являлся анализ догоспитальных ошибок в диагностике интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) у пациентов, госпитализированных в пульмонологическое отделение ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В.Очаповского» в 2011–2014 гг. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов (n = 258) (форма 003-У) за период 2011–2014 гг. с установленным в отделении диагнозом ИЗЛ. Основной догоспитальной ошибкой является несвоевременность диагностики при типичной клинической и лучевой картине интерстициального заболевания легких, что обусловлено как имеющимися изъянами в организации первичной медицинской помощи, так и недостаточной квалификацией врачей-терапевтов и врачей лучевой диагностики в этой области. Таким образом, необходима дальнейшая образовательная и организационная работа для улучшения оказания помощи больным интерстициальными заболеваниями легких.

С помощью лазерного оптико-акустического газоанализатора ILPA-1 на основе CO2-лазера проведен анализ спектров поглощения выдыхаемого воздуха у здоровых добровольцев и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) разной степени тяжести. Для оценки результатов применялся метод, основанный на вычислении интегральной оценки (ИО) состояния объекта. Расчет интегральных оценок проводился в 2 спектральных диапазонах, соответствующих 10P- и 10R-ветвям генерации CO2-лазера. Установлено, что ИО состояния здоровых добровольцев и пациентов с ХОБЛ различаются, что указывает на разный состав выдыхаемого воздуха у участников. У пациентов с ХОБЛ не было получено значимых различий между значениями ИО у мужчин и женщин.

Выявлены прямая корреляция между значениями ИО состояния пациентов с ХОБЛ и форсированной жизненной емкостью легких в обоих диапазонах спектра и обратная корреляция между значениями ИО пациентов и частотой сердечных сокращений в 1-м диапазоне спектра. При дальнейшей разработке данной методики открываются перспективы получения нового метода для диагностики ХОБЛ.

Изучались особенности ремоделирования и упругоэластических свойств крупных периферических артерий (общих сонных – ОСА и бедренных – ОБА артерий), выявлялись взаимосвязи с гипоксией, маркерами системного воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией (АГ). В исследование были включены пациенты (n = 85) с ХОБЛ II–IV степени тяжести по GOLD (2011) (n = 60) и ХОБЛ в сочетании с АГ (n = 25). Структурно-функциональное состояние периферических сосудов исследовалось путем измерения толщины слоя интима–медиа (ТИМ); рассчитывались индексы артериальной эластичности ОСА и ОБА. У больных ХОБЛ выявлены увеличение ТИМ, снижение эластичности и повышение упругости ОСА и ОБА по сравнению с контролем. АГ у больных ХОБЛ становится предиктором дальнейшего ремоделирования крупных периферических сосудов на фоне гипоксии и системного воспаления.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в мире. При обострении ХОБЛ у больных снижаются качество жизни (КЖ) и функция легких. Тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ. При обострениях ХОБЛ назначаются системные кортикостероиды (КС) как наиболее мощное противовоспалительное средство. Целью данного сравнительного рандомизированного исследования являлась оценка эффективности и безопасности терапии больных с обострением нетяжелой ХОБЛ, подлежащих госпитализации, при помощи следующих препаратов: преднизолон (внутривенное введение) (n = 40); порошковый прессированный будесонид (n = 40); ингаляционный будесонид через небулайзер (n = 40). Эффективность терапии оценивалась со дня госпитализации до дня выписки. Клиническое улучшение оценивалось по улучшению параметров объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также отношения данных показателей (ОФВ1 / ФЖЕЛ); шкалы Борга; КЖ согласно опроснику госпиталя Святого Георга (SGRQ-C); расстоянию, пройденному при проведении 6-минутного шагового теста; появлению побочных реакций. При использовании различных форм КС (внутривенное введение, применение через небулайзер и порошкового прессированного ингалятора) у больных с обострением ХОБЛ улучшалась бронхиальная проводимость легких. При использовании ингаляционных КС отсутствовал системный эффект по сравнению с системным применением КС. По результатам исследования показано, что применение ингаляционных КС может стать альтернативой системному применению КС в лечении нетяжелых обострений ХОБЛ.

В статье рассматриваются системные проявления хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Оценивается выраженность проявлений депрессии у пациентов с тяжелой ХОБЛ и взаимосвязь маркеров системного воспаления с психологическими нарушениями. Одной из форм воздействия на системные проявления болезни являются методы легочной реабилитации, в первую очередь физическая тренировка, заключающаяся в укреплении дыхательной и скелетной мускулатуры, упражнениях, направленных на увеличение объема движения в суставах. Целью работы явились изучение депрессивных изменений (ДИ) у больных тяжелой ХОБЛ и оценка влияния методов легочной реабилитации на ДИ с помощью респираторного вопросника тревоги и депрессии CES-D (Center for Epidemiological Studies – Depression Scale). Депрессия тяжелой степени выявлена у 29,2 % пациентов, средней – у 33,3 %, легкой – у 25 % и только у 12,5 % больных депрессия отсутствовала. В группе пациентов, у которых в качестве метода легочной реабилитации применялась физическая тренировка, отмечено снижение ДИ с 26,8 ± 10,2 до 17,4 ± 6,3 балла (отсутствие ДИ). Получены корреляционные связи показателей ДИ с маркером воспаления интерлейкином-6 и критериями качества жизни (КЖ) по общему вопроснику изучения КЖ Medical Outcomes Study (MOS) 36-Item MOS Short-Form Health Survey (SF-36). Установлено, что применение методов физической реабилитации влияет на маркеры системного воспаления, в результате у больных ХОБЛ уменьшаются ДИ.

С целью изучения распространенности аллергических заболеваний (АЗ) проведено обследование студентов (n = 231: 62 мужчины и 169 женщин) IV–V курсов медицинского вуза (средний отклик – 82,2 %), в которое было включено самостоятельное заполнение стандартной международной анкеты Global Allergy and Asthma European Network (GALEN), антропометрическое и инструментальные методы исследования.

У обследованных выявлена высокая распространенность факторов риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний: активное курение – 27,7 %, курение отца 37,7 %, курение матери – 15,4 %, ожирение – 8,8 %, избыточная МТ – 15,2 %. Аллергические реакции на продукты питания указаны у 54,5 % респондентов, неблагоприятные жилищные условия – у 27,7 %, острые респираторные заболевания чаще 2 раз в год – у 35,9 %. Частота АЗ у родственников 1-й линии родства составляла 26,0 % и была выше у женщин (29,0 %), чем у мужчин (17,7 %). Распространенность хронических болезней органов дыхания у молодых людей составила: хронический бронхит – у 13,0 %, бронхиальная астма – у 4,3 %, аллергический ринит с конъюнктивитом – у 23,4 %, синусит – у 9,5 %, экзема и кожная аллергия – у 16,9 % обследованных.

Отмечена необходимость проведения лечебных и профилактических мероприятий среди молодых людей по коррекции и снижению уровня ФР и восстановлению выявленных нарушений.

Изучена распространенность симптомов и диагноза бронхиальной астмы (БА) у детей в Республике Беларусь на примере Гродненской области по программе ISAAC (1-я фаза). Полученные показатели сопоставлены с показателями по половой принадлежности и результатами исследований, проведенных в других регионах. Установлен распространенный характер симптомов БА среди школьников (n = 1 985) Республики Беларусь (на примере Гродненской области). Показана сопоставимость показателей распространенности симптомов БА по программе ISAAC (1-я фаза) с показателями, полученными при аналогичных исследованиях, проведенных в других регионах.

Проведен анализ показателей спирометрии, бодиплетизмографии и диффузионной способности легких (ДСЛ) у больных саркоидозом органов дыхания (СОД). У всех обследованных диагноз был подтвержден морфологически и на момент обследования диагностирована активная фаза СОД. Всем пациентам было проведено комплексное исследование показателей функции внешнего дыхания с соблюдением стандартов исследования. ДСЛ оценивалась по показателю угарного газа методом одиночного вдоха с задержкой дыхания. Выполнен анализ спирометрических показателей, статических легочных объемов, емкостей и показателя диффузии СО. По результатам исследования показаны низкая информативность стандартной скрининговой спирометрии у больных СОД и необходимость дополнения данного исследования методами бодиплетизмографии и оценки ДСЛ.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) возникает при воздействии ряда факторов риска. Известно, что при развитии воспалительных процессов в легких приоритетная роль принадлежит провоспалительным и противовоспалительным цитокинам, при помощи которых индуцируются процессы свободнорадикального окисления и оксидативный стресс. В данном исследовании у детей с БЛД отмечается дисбаланс в системе «прооксидантная – антиоксидантная активность», повышение провоспалительных (интерлейкина (IL)-1b, фактор некроза опухоли (TNF)-#a) и противовоспалительных цитокинов (IL-4), трансформирующего фактора роста-#b (TGF-#b) в сравнении со здоровыми.

Терапия фиксированными комбинациями длительно действующих антихолинергических препаратов (ДДАХП) и длительно действующих #b2-агонистов (ДДБА) на основе индакатерола и гликопиррония характеризуется высокой клинической эффективностью по сравнению с монокомпонентами препарата. По результатам проведенных клинических исследований подтверждена фармакологическая концепция о синергичном потенцировании бронхорасширяющего эффекта при использовании препаратов с разными механизмами действия, каковыми являются ДДБА и ДДАХП. Важно, что достижение дополнительного терапевтического эффекта возможно без повышения риска развития нежелательных явлений. Все это является основанием для заключения, что при совместном назначении индакатерола и гликопиррония оптимизируется и производит максимальный эффект бронходилатация у многих пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), у которых не достигается адекватного улучшения бронхиальной проходимости при использовании лишь одного бронходилататора. При комбинированной терапии индакатеролом и гликопирронием (препарат QVA149) у пациентов c ХОБЛ значительно улучшаются клинические симптомы, легочная функция, качество жизни, снижается число обострений.

Проанализированы данные международных и российских исследований по заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП). На примере Свердловской области как региона, в котором была внедрена система мониторинга пневмоний, показано, что смертность при ВП снизилась во всех возрастных группах, однако регистрируемая заболеваемость продолжает расти. При анализе данных литературы сделан вывод, что в случае ВП пневмококковой этиологии часто развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы за счет прямого инвазивного действия патогенных бактерий на миокард. Одним из ведущих мероприятий в борьбе с ВП остается иммунопрофилактика конъюгированными пневмококковыми вакцинами с первоочередным охватом вакцинацией групп высокого риска.

Актуальность поиска альтернативных методов, в частности основанных на модуляции иммунитета, определяется недостижимостью эффективного контроля над многими инфекционными заболеваниями с помощью этиотропных химиопрепаратов. В обзоре проанализированы рациональные подходы к иммунотерапии респираторных инфекций. Продемонстрирована возможность использования Гроприносина для профилактики и лечения респираторных инфекций и представлены рациональные схемы его применения.

Агонисты #b2-адренорецепторов (#b2-АР) – одни из ключевых лекарственных средств для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Представлены клиническая фармакология агонистов #b2-АР ультрадлительного действия – индакатерола, олодатерола, вилантерола, кармотерола, PF-610355 и AZD-3199, а также данные клинических исследований по эффективности и безопасности агонистов #b2-АР ультрадлительного действия у пациентов с БА и ХОБЛ.

Памяти Льва Михайловича Клячкина. К 90

Авторский указатель статей, опубликованных в журнале "Пульмонология" в 2014 году 

Накануне Международного женского дня первая женщина