Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
Том 29, № 6 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2019-29-6

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

647-653 146
Аннотация

Целью данной работы явилась оценка динамики парциального давления углекислого газа в конечной порции выдоха (PetCO2) при физической нагрузке (ФН) и ее прогностической значимости при оценке риска неблагоприятного исхода у пациентов с низким показателем сердечного выброса (СВ).

Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие пациенты (n = 53) с выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), включенные в лист ожидания трансплантации сердца. Всем больным проведено кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ). В качестве конечной точки наблюдения оценивались летальность или установка системы обхода левого желудочка INCOR по жизненным показаниям в течение 1 года наблюдения.

Результаты. Пациенты с ХСН и низким СВ характеризовались низкими показателями толерантности к ФН и пикового потребления кислорода (10,4 (9,6–11,7) мл / мин / кг). Уровень PetCO2 в среднем по группе составил 30,4 (28,3–33,0) мм рт. ст., у 32 % пациентов данный показатель снижался или не менялся при выполнении КПНТ по сравнению с таковым в состоянии покоя. Показана значимая взаимосвязь повышения риска неблагоприятного исхода в течение 1 года наблюдения с низким исходным значением PetCO2 (отношение шансов (ОШ) – 0,22 (0,05–0,87); p = 0,020) и отсутствием его прироста при ФН (ОШ – 0,16 (0,10–0,54); p = 0,009).

Заключение. Значимыми прогностическими факторами неблагоприятного исхода в течение 1 года наблюдения у пациентов с выраженной ХСН и низким СВ являются значение PetCO2 в покое, а также динамика PetCO2 при провокации ФН.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
655-672 11750
Аннотация

С появлением в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами поставлены трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением пациентов c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами Всемирной организации здравоохранения, китайского и американского центров по контролю над заболеваемостью, Европейского центра по контролю над заболеваемостью, в материалах по лечению и профилактике этой инфекции. Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

Источник: Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV. Версия 1 (29.01.20). Доступно на: https://www.rosminzdrav.ru/news/2020/01/30/13236-vremennye-metodicheskie-rekomendatsii-po-profilaktike-diagnostike-i-lecheniyu-novoy-koronavirusnoy-infektsii-2019-ncov

ОБЗОРЫ

725-733 103
Аннотация

Дисфункция малых дыхательных путей (ДМДП) выявляется у подавляющего большинства пациентов, страдающих бронхиальной астмой (БА). В настоящее время ДМДП признана важной патогенетической чертой БА. Целью настоящего обзора является анализ современных научных знаний о малоизученных аспектах участия малых дыхательных путей (МДП) в развитии патологического процесса при БА, а также влияния дисфункции мелких бронхов на клиническое течение, частоту обострений и контроль над заболеванием. Обсуждается важность диагностики ДМДП у больных БА для назначения оптимального и своевременного лечения. Описываются современные методы диагностики патологии МДП; рассматривается информативность их применения в аспекте сравнительного изучения.

734-738 91
Аннотация

В экспериментальной и клинической медицине, в частности респираторной, появились новые данные и представления о роли т. н. эктопических хемосенсорных рецепторов, экспрессированных вне их канонических локализаций (вне носовой полости) – экстраназальные обонятельные рецепторы. Что касается респираторной системы, то исследования функциональных свойств эктопических обонятельных рецепторов в легких только начинаются. К настоящему времени хорошо известно, что молекулы пахучих веществ (одоранты) связываются с обонятельным рецептором, сопряженным с G-белком (Gαolf), что в свою очередь приводит к активации аденилатциклазы (тип III) и увеличению концентрации вторичного мессенджера – циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). При увеличении концентрации цАМФ индуцируется открытие цАМФ-зависимых катионных (в т. ч. кальциевых) каналов. Выявлено, что в нейроэндокринных клетках легких активация обонятельных рецепторов оказывала влияние на высвобождение ими серотонина, а при стимуляции одорантом этих клеток снижался уровень серотонина. Амилбутират и бургеналь, являющиеся агонистами обонятельных рецепторов OR2AG1 и OR1D2 соответственно, влияют на сократимость гладкой мускулатуры бронхов человека. При воздействии милбутирата ингибируется сокращение, индуцированное гистамином, в то время как при воздействии бургеналя повышалась сократимость гладкой мускулатуры. Оба процесса опосредованы повышением цАМФ-зависимым повышением внутриклеточного Ca2+. Представлены данные, которые свидетельствуют об экспрессии этих рецепторов на клетках иммунной системы человека (моноцитах, естественных киллерах, T- и B-лимфоцитах, полиморфноядерных клетках). Предполагается, что эктопические обонятельные рецепторы участвуют в модуляции (контроле) присущих конкретной клетке функций, определяющих специализацию клеток воспаления при бронхиальной астме (БА). В будущем возможно использование модуляции обонятельных рецепторов в качестве нового терапевтического подхода при БА и других хронических воспалительных заболеваниях легких.

739-744 107
Аннотация

Муковисцидоз (МВ) – тяжелое наследственное заболевание, при котором прогрессирует поражение органов дыхания. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) у больных МВ может быть значимо для определения объема терапии и тактики ведения пациентов. Однако у детей до 6-летнего возраста оценка ФВД особенно затруднена. В статье приводятся данные литературы по анализу возможностей исследования функции легких у больных МВ детей в возрасте до 6 лет для оценки тяжести заболевания, его прогрессирования и мониторинга эффективности лечения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

673-678 490
Аннотация

Целью работы явилось изучение влияния уровня обструкции при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на развитие инфаркта легкого (ИЛ) и инфарктной пневмонии.

Материал и методы. В исследование включены пациенты (n = 107) с ТЭЛА, верифицированной по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием легочных сосудов. Среди них наблюдались больные с ТЭЛА высокого риска, переживших 1-ю неделю заболевания (n = 53), и внебольничной пневмонией, у которых МСКТ, по данным которой выявлена ТЭЛА, проводилась в 1-ю неделю болезни (n = 54).

Результаты. ИЛ выявлен у 58 (95,1%) из 61 больного ТЭЛА с обструкцией сегментарных ветвей легочной артерии (ЛА) и 15 (32,6%) из 46 пациентов, у которых обструкции сегментарных артерий не отмечалось (p < 0,001). У больных ТЭЛА с верхним уровнем обструкции на уровне ствола ЛА поражение сегментарных ветвей и развитие ИЛ отмечены в 20,0% случаев, при верхнем уровне обструкции на уровне главных ветвей – соответственно у 31,8 и 52,3% больных, при поражении долевых ветвей – у 80,0 и 100%.

Заключение. Развитие ИЛ ассоциируется с обструкцией сегментарных ветвей ЛА. Частота поражения сегментарных ветвей и риск развития ИЛ возрастают при снижении верхнего уровня обструкции ЛА.

679-684 1007
Аннотация

В настоящее время убедительные данные о патогенетических механизмах развития фиброзно-склеротических процессов в легочной ткани и процессов ремоделирования бронхолегочной системы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) профессиональной этиологии (ПЭ) отсутствуют.

Целью исследования явилось выявление связи уровня гиалуроновой кислоты (ГК) в сыворотке крови со степенью тяжести обструктивных нарушений легочной вентиляции по данным спирометрии у лиц с обусловленными воздействием кремнеземсодержащей пыли ХОБЛ и хроническим профессиональным необструктивным (простым) бронхитом (ХПНБ) ПЭ.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие пациенты (n = 153) с диагнозами ХОБЛ ПЭ (n = 92), ХПНБ ПЭ (n = 36) и здоровые лица (n = 25).

Результаты. По данным исследования продемонстрировано, что концентрация ГК в сыворотке крови у больных ХОБЛ и ХПНБ ПЭ в 3–5 раз превышала таковую у здоровых лиц (р = 0,0001). У пациентов с ХОБЛ ПЭ концентрация ГК была достоверно выше, чем у лиц с ХПНБ ПЭ (p = 0,039). Выявлена обратная коррелятивная связь между концентрацией ГК и показателем объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (р = 0,006; R = –0,31). Уровень ГК статистически значимо положительно коррелировал с длительностью заболевания (р = 0,021; R = 0,21).

Заключение. Показатель уровня ГК в сыворотке крови у пациентов с ХОБЛ и ХПНБ ПЭ может быть использован в качестве биомаркера развития фиброзно-склеротического процесса в легочной ткани, отражающего процесс обструкции и ремоделирования мелких бронхов.

685-694 506
Аннотация

Целью данного исследования явилось определение частоты выявления, клинических и морфологических особенностей лимфаденопатии средостения (ЛС) у больных саркоидозом органов дыхания (СОД), диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ) и экзогенным аллергическим альвеолитом (ЭАА).

Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 278) с установленными диагнозами СОД, ДТЛ и ЭАА. У всех больных определялись показатели кумулятивного индекса, проводились исследование клинического анализа крови, функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких, коэффициента диффузии. Выполнялись компьютерная томография органов грудной клетки и морфологическое исследование биопсии лимфатических узлов (ЛУ) средостения.

Результаты. Среди больных СОД (n = 176) наблюдались лица с впервые выявленным (n = 72) и рецидивирующим (n = 104) заболеванием. ЛС наблюдалась в 95 % случаев, затрагивала бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные и парааортальные группы; размеры внутригрудных ЛУ (ВГЛУ) составляли 20,0 ± 1,9 мм. Морфологически установлены эпителиоидноклеточные гранулемы (ЭГ) без некроза, не сливающиеся между собой, при рецидивирующем течении определялись на фоне фиброза. У пациентов с ДТЛ (n = 41) отмечалось подострое (n = 28) и хроническое (n = 13) течение заболевания. При подостром течении ДТЛ в 28,6 % случаев наблюдалась ЛС паратрахеальной и бифуркационной групп (размеры ВГЛУ – 13,1 ± 0,3 мм), при хроническом – увеличение паратрахеальных и бронхопульмональных ЛУ (7,7 % случаев). Гистологически верифицирована ЭГ с некрозом и тенденцией к слиянию; воспалительный процесс затрагивал капсулу ЛУ и мог переходить на жировую клетчатку. У пациентов с ЭАА (n = 76) отмечено острое (n = 10), подострое (n = 38) и хроническое (n = 28) течение заболевания. При остром течении ЭАА в 20 % случаев наблюдалась гиперплазия до 13,5 ± 0,6 мм ВГЛУ бифуркационной и трахеобронхиальной групп. Морфологически выявлялась фолликулярная гиперплазия с расширением и отеком герминтативных центров. При подостром течении ЭАА в 46 % случаев отмечалось увеличение до 13,6 ± 0,6 мм ВГЛУ бифуркационной и бронхопульмональной групп. Морфологически выявлялось формирование гистиоцитарно-макрофагальных гранулем без эпителиоидных клеток и отложения депозитов в зонах скопления плазматических клеток. При хроническом ЭАА ЛС бронхопульмональной и паратрахеальной групп выявлена в 17,8 % случаев (увеличение ЛУ до 11 ± 0,9 мм). Морфологически отмечено формирование диффузного и очагового фиброза и гиалиноза.

Заключение. ЛС наблюдается при всех исследованных гранулематозных заболеваниях легких, однако частота и степень ее выраженности, состав вовлекаемых групп ВГЛУ и характер морфологических изменений различен, что возможно использовать в диагностике.

695-706 241
Аннотация

В статье рассматриваются результаты сравнительного клинического исследования III фазы по изучению фармакокинетики, эффективности и безопасности биоаналогичного препарата Тигераза® (дорназа альфа) (АО «Генериум», Россия) и референтного препарата Пульмозим® (Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария) с целью установления их сопоставимости для симптоматической терапии пациентов с муковисцидозом (МВ).

Материалы и методы. В исследование включены пациенты (n = 100) в возрасте 18 лет и старше с подтвержденным диагнозом МВ, которые методом стратифицированной рандомизации были распределены на 2 группы в соотношении 1 : 1 по исходному уровню объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 40–60 или > 60–100%долж. Указанные препараты применялись в дозе 2,5 мг ежедневно 1 раз в сутки в виде ингаляций с помощью джет-небулайзера-компрессора в течение 24 нед.

Результаты. По результатам анализа данных первичной конечной точки эффективности, изменения ОФВ1 показано, что у пациентов обеих групп лечения в популяции полного набора данных для анализа (включая данные всех рандомизированных пациентов) (Full analyses set – FAS) и популяции в соответствии с протоколом (все рандомизированные пациенты, завершившие исследование без нарушений протокола) (Per protocol – PP) наблюдались схожие изменения показателей ОФВ1. Среднее значение изменения показателей ОФВ1 через 24 нед. терапии по сравнению с исходным уровнем в FAS-популяции составило –1,3 ± 9,8% (95%-ный доверительный интервал (ДИ) – (–4,1; 1,6)) в 1-й группе (Тигераза®) и –1,9 ± 10,0% (95%-ный ДИ – (–4,7; 1,0)) – во 2-й (Пульмозим®). Точечная оценка для межгрупповой разности изменения ОФВ1 (1-я – 2-я группы) составила 0,6%. Рассчитанный 95%-ный ДИ для разности изменения ОФВ1 в FAS-популяции составил –3,3; 4,6%. В обеих изучаемых популяциях межгрупповая разность по изменению ОФВ1 не превышала 6%. При длительной терапии пациентов с МВ статистически значимых отличий по показателям эффективности (изменение ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких; число обострений хронического бронхолегочного процесса и число дней до его развития; изменение массы тела; качество жизни пациентов) между указанными препаратами в обеих изучаемых популяциях (FAS и PP) не выявлено. По результатам анализа безопасности продемонстрирована сопоставимость исследуемого или референтного препаратов по частоте развития нежелательных явлений. Частота выявления антител к препарату дорназа альфа в ходе исследования в группах лечения была сходной; образование антител не приводило к снижению эффективности и безопасности терапии.

Заключение. На основании результатов проведенного клинического исследования доказано, что препарат Тигераза® (АО «Генериум», Россия) является биологическим аналогом препарата Пульмозим® (Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария).

708-715 129
Аннотация

Целью исследования явилась сравнительная оценка содержания циркулирующих диеновых конъюгатов (ДК, отн. ед.) и оснований Шиффа (отн. ед), интенсивности хемилюминесценции (Imax, отн. люм. ед.) сыворотки крови и антиоксидантной активности (AOA) у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с учетом выраженности бронхообструктивных нарушений.

Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 119; средний возраст – 62,0 ± 4,8 года) с ХОБЛ. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) у лиц, рандомизированных в 1-ю группу (n = 31), составил ³ 80%, во 2-ю (n = 43) – 79–50%, в 3-ю (n = 45) – < 49%. Контрольную группу (n = 21) составили сопоставимые по возрасту здоровые некурящие добровольцы.

Результаты. Установлен разнонаправленный характер изменений параметров оксидативного стресса (OC) у пациентов с ХОБЛ в зависимости выраженности вентиляционных нарушений. Уровень оснований Шиффа увеличивался с ростом тяжести заболевания. Показано, что высокий уровень ДК и Imax у всех обследованных прогрессивно снижался с увеличением степени бронхиальной обструкции. Отмечено 2-кратное повышение АОА при обострении ХОБЛ у пациентов 2-й группы и значительное снижение этого показателя при тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ1 < 49 %) по сравнению с контролем.

Заключение. По результатам исследования выявлены ассоциации между уровнем параметров OC со степенью бронхиальной обструкции у пациентов с умеренными и тяжелыми бронхообструктивными нарушениями.

716-724 109
Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является заболеванием, сохраняющим устойчивые позиции в структуре заболеваемости и смертности у лиц старше 40 лет.

Целью исследования явилась оценка состояния ЛОР-органов у пациентов с ХОБЛ в различные периоды течения заболевания с последующим анализом частоты обострений ХОБЛ по результатам изменения схемы терапии, согласно установленной коморбидной патологии.

Материалы и методы. У больных ХОБЛ (n = 99) проведено обследование ЛОР-органов. Пациенты 1-й группы (n = 50) находились на лечении в пульмонологическом отделении Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская клиническая больница № 1» по поводу обострения заболевания; у амбулаторных больных 2-й группы (n = 49) отмечено стабильное течение ХОБЛ. Группу контроля (n = 50) составили никогда не курившие лица без заболеваний органов дыхания и слуха. Все обследованные были сопоставимы между собой по возрасту и полу. Через 6 мес. у пациентов (n = 72) с ХОБЛ стабильного течения проводилось повторное обследование.

Результаты. Установлено, что пациенты 1-й и 2-й групп различались по выраженности симптомов заболевания, но имели одинаково высокий (> 2) риск обострений ХОБЛ в течение 1 года. В периоды обострений и стабильного течения ХОБЛ активно предъявляли жалобы на состояние ЛОР-органов соответственно 50,0 и 42,9% пациентов. Среди заболеваний ЛОР-органов наиболее частыми являлись заболевания гортани, обнаруженные у 84,0 и 73,5% пациентов при обострении и стабильном течении ХОБЛ соответственно. Хронический катаральный ринит и фарингит выявлены у 26 и 30% пациентов при обострении ХОБЛ (р < 0,01). Согласно данным 6-месячного наблюдения, при использовании у пациентов с ХОБЛ индивидуализированной программы лечения заболеваний ЛОР-органов в 2 раза уменьшилось число обострений ХОБЛ у лиц с высоким риском их возникновения, что положительно отразилось на состоянии ЛОР-органов.

Заключение. По результатам исследования показано, что при ХОБЛ часто встречаются жалобы со стороны ЛОР-органов – в период обострения их предъявляют около 50% пациентов, а при стабильном течении – 43%. Чаще всего больных беспокоят нарушения голосовой функции с наиболее яркими проявлениями при обострении ХОБЛ. При своевременной терапии заболеваний ЛОР-органов отмечено 2-кратное сокращение числа обострений ХОБЛ у лиц с высоким риском их возникновения и улучшение состояния ЛОР-органов. При организации диспансерного наблюдения больных ХОБЛ с целью индивидуализации программы лечения в зависимости от установленной клинической ситуации необходимо предусмотреть консультацию врача-оториноларинголога.

 

ЛЕКЦИИ

745-754 103
Аннотация

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки является одним из наиболее точных методов диагностики, который помогает врачу оценить состояние паренхимы легких. При корректной интерпретации КТ требуется понимание клиницистом того, как на рентгенограммах выглядит нормальная паренхима легких и какие изменения визуализируются при различных бронхолегочных заболеваниях. Для того чтобы обсуждать с рентгенологом выявленные в легочной ткани изменения с учетом клинических симптомов, важно, чтобы врач знал и понимал причину появления той или иной рентгенологической картины. В статье, посвященной синдрому воздушных кист и кистоподобных изменений в легочной ткани, представлены описания рентгенологических паттернов и разбор соответствующих типичных клинических наблюдений.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

755-760 86
Аннотация

Представлен клинический случай и особенности лечения пациентки с ведущим гиперкапническим типом хронической дыхательной недостаточности (ДН), сформированной в результате врожденного кифосколиоза. Продемонстрирована возможность длительного эффективного контроля над тяжелой ДН при помощи аппарата респираторной поддержки на фоне малопоточной оксигенотерапии.

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ

 
761-764 73
Аннотация

29 октября – 1 ноября 2019 г. в бизнес-центре отеля «Рэдиссон Славянская» (Москва) состоялся XXIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания с международным участием. Организаторами Конгресса явились Межрегиональная общественная организация «Российское респираторное общество», Министерство здравоохранения Российской Федерации, Европейское респираторное общество и др.

ЮБИЛЕИ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)