Затяжная пневмония не теряет своей актуальности, несмотря на современные знания о ее причинах, патогенезе и подходах к лечению. Вместе с тем в России отсутствует единое понимание этой проблемы врачами разных специальностей, занимающимися лечением таких больных. Факторами риска затяжного течения пневмонии являются фон сопутствующих заболеваний, возраст больного, исходная тяжесть пневмонии, вирулентность возбудителя. Необходимо помнить о многочисленных инфекционных и неинфекционных заболеваниях, проявления которых сходны с затяжной пневмонией, среди которых – аутоиммунные системные заболевания, интерстициальные заболевания легких, лекарственно-индуцированные пневмониты, опухолевые поражения легких, туберкулез и т. д. Затяжная пневмония относится к числу наиболее сложных задач современной клинической практики. В статье описан диагностический алгоритм, нацеленный на выявление этиологического фактора, установление природы воспалительного процесса и исключение других заболеваний, которые могут протекать под маской затяжной пневмонии.

Клинические рекомендации составлены Российским респираторным обществом (РРО) на основании анализа данных, опубликованных за последние 5 лет в базах данных MEDLINE, ENBASE и Кокрановской библиотеке. Результаты анализа были рецензированы независимыми экспертами с учетом мнения практических врачей первичного звена. Качество и уровень выработанных доказательств и сила созданных на их основе рекомендаций оценены в соответствии с международными критериями. В данных клинических рекомендациях рассмотрены эпидемиология и социальная значимость, патогенез, клиническая картина, классификация по степени тяжести и фенотипам, современные методы диагностики и дифференциальной диагностики, а также подходы к медикаментозному и немедикаментозному лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), включая длительную кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких на дому, хирургическое лечение, терапию осложнений и обострений ХОБЛ, методы легочной реабилитации.

Настоящие клинические рекомендации соответствуют требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации к разработке Федеральных клинических рекомендаций по основным нозологическим формам и методам терапии.

Обзор научных публикаций предназначен для ознакомления научной и врачебной общественности с новыми механизмами противомикробной защиты при заболеваниях органов дыхания. Обсуждаются вопросы применения методов их диагностики в клинической практике и определения перспективных путей научных исследований в данном направлении.

Основными препаратами, с помощью которых обеспечивается длительный контроль над бронхиальной астмой (БА), являются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), обладающие выраженным противовоспалительным эффектом. При воздействии иГКС снижается уровень смертности при БА, улучшается функция легких, облегчаются симптомы, уменьшается число обострений и повышается качество жизни пациентов. Молекулы иГКС могут различаться по своему терапевтическому индексу, но в эквипотентных дозах они одинаково эффективны. Максимальный эффект иГКС проявляется уже при применении низких / средних доз, предпочтительных для длительного лечения БА. При корректном использовании в диапазоне низких / средних доз иГКС проявляется мало нежелательных эффектов (НЭ), однако риск их возникновения увеличивается с повышением доз.
Данная статья посвящена фармакокинетическим свойствам и механизму действия иГКС, возможным локальным и системным НЭ и мерам их профилактики.

В начале 2000-х годов на рынке появился новый продукт – электронные сигареты (ЭС), предназначенные для доставки никотина в организм человека. Для этого генерируется никотинсодержащий аэрозоль из раствора, состоящего из нескольких базовых веществ, никотина и ароматизаторов. Производители начали широко рекламировать ЭС как безопасный продукт и продвигать их как заместительное средство для эффективного отказа от табака. В результате распространенность ЭС в мире неуклонно растет. В аэрозоле содержатся в основном ультрамелкие частицы, свободно проникающие в альвеолы и кровеносную систему человека, нитрозамины, ряд токсических веществ, тяжелые металлы, что подтверждается результатами исследования его состава, получены также строгие доказательства цитотоксичности аэрозоля, что может приводить к развитию серьезных повреждений и болезней человека. Подтверждено, что при курении ЭС может развиваться никотиновая зависимость. Установлено, что при курении ЭС в помещении концентрация токсических веществ достигает опасного для здоровья человека уровня. ЭС не обладают никаким преимуществом и не являются эффективным средством для отказа от табакокурения, более того, доказано, что потребителям ЭС значительно труднее бросить курить. Имеются достаточно веские научные доказательства вредного воздействия ЭС на организм человека как при активном, так и при пассивном курении. Безусловно, исследования должны быть продолжены, т. к. рынок ЭС быстро изменяется. Для минимизации негативного индивидуального и популяционного влияния ЭС следует принять ряд мер, направленных на сокращение их спроса и предложения, как это было принято в отношении традиционных табачных изделий.

Целью исследования стало изучение эпидемиологической ситуации в отношении хронических респираторных заболеваний (ХРЗ) среди населения, проживающего в различных климато-географических зонах России, а также разработка адресных профилактики программ.

В ходе одномоментного рандомизированного эпидемиологического исследования был проведен сравнительный анализ стандартизованных по европейскому стандарту показателей смертности от болезней органов дыхания (БОД) среди населения (в возрасте от 25 до 64 лет) Российской Федерации и некоторых регионов российской Арктики. В большинстве регионов Севера отмечается высокий уровень смертности от БОД по сравнению со средним показателем по России. Для России в целом и для большинства северных регионов характерен более высокий уровень смертности от хронических заболеваний нижних дыхательных путей по сравнению со странами Евросоюза, однако лица, проживающие в северных широтах, быстрее и чаще умирают от пневмонии. Несмотря на отсутствие достоверных различий в распространенности курения, частота встречаемости хронической обструктивной болезни легких достоверно выше в арктическом Якутске по сравнению с другими 2 регионами. Принадлежность к северному региону вносит наибольший вклад в вероятность развития ХРЗ, вытесняя по степени статистической значимости и превосходя все остальные факторы риска.

Выявленные региональные особенности распространенности и смертности от ХРЗ должны приниматься во внимание при формировании комплексных программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний в этих регионах.

Изучалось состояние люцигенин- и люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) нейтрофильных гранулоцитов (НГ) у больных внебольничной пневмонией (ВП) разной степени тяжести. В течение 2 нед. терапии обследованы пациенты со средней степенью тяжести (n = 48) с тяжелой степенью ВП (n = 40). Уровень синтеза первичных и вторичных активных форм кислорода (АФК) определялся с помощью анализа ХЛ. У больных ВП средней тяжести высокий уровень синтеза АФК сохранялся в течение 2 нед. терапии, но с тенденцией к нормализации функциональной активности нейтрофилов, начиная с 7-х суток лечения. У больных ВП тяжелой степени синтез супероксид-радикала нейтрофилами нормализовался к концу срока наблюдения, тогда как синтез вторичных АФК оставался повышенным в течение всего периода терапии, в конце которого скорость наработки вторичных АФК замедлялась, что оказало отрицательное влияние на реактивность НГ. Нарушение ХЛ-активности НГ наряду с  клиническими факторами риска можно отнести к предикторам и маркерам тяжелой ВП.

Изучен полиморфизм гена TLR-4 (Asp299Gly) у пациентов с атопическим (n = 275) и неатопическим фенотипом (n = 56) бронхиальной астмы (БА). Контрольную группу составили практически здоровые жители Крыма (n = 285). Для анализа полиморфизма гена TLR-4 (Asp299Gly) был использован метод аллель-специфической полимеразной цепной реакции с электрофоретической детекцией. В контрольной группе частота распределения генотипов (AA – 85 %, AG – 14 % GG – 1 %) достоверно отличалась (c2 = 6,598, p = 0,037) от атопической БА (AA – 76 %, AG – 22 %, GG – 2 %). У пациентов с неатопической БА частота распределения генотипов (AA – 91 %, AG – 9 %, GG – 0 %) достоверно не отличалась (c2 = 1,721, p = 0,423) от контроля. Результаты исследования показали, что риск развития атопической БА связан с увеличением частоты аллеля G и уменьшением А (ОШ = 1,634, c2 = 6,08, p = 0,014) гена TLR -4. Таким образом, полиморфизм Asp299Gly гена TLR-4 связан с риском развития атопической БА в популяции Крыма. Генотип AA (Asp299 Asp) гена TLR-4 обладает протективными свойствами по отношению к развитию атопической БА. При атопической БА частота аллеля G достоверно выше, а частота аллеля A ниже по сравнению с неатопической БА.

Протеолитические свойства грибов рода Candida, колонизирующих слизистые и составляющих основной компонент микробиоценоза у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой (БА), длительно применяющих ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), изучены недостаточно. В настоящей работе изучались вирулентные свойства штаммов грибов рода Candida spp., выделенных из микобиоты зева у пациентов с БА, длительно применяющих иГКС. У пациентов с персистирующей БА (n = 30), принимающих средние и высокие дозы иГКС ³ 1 года, проводилось микологическое исследование слизистых зева; группу сравнения составили пациенты с БА, не принимающие иГКС (n = 15). Грибы и бактерии идентифицировались общепринятыми методами (морфология, наличие трубок прорастания, хламидоспор, ферментация углеводов). Антибиотикограмма определялась методом дисков на агаризованной среде Сабуро. Уровень адгезии определялся на разработанной модели с применением нитроцеллюлозной пленки с иммобилизованным гемоглобином. Протеиназная активность в супернатанте определялась иммуноферментным способом при 2 значениях рН среды: кислой (рН = 4,5) и слабощелочной (pH = 7,8). Протеолиз CD клеточных лейкоцитарных рецепторов осуществлялся с применением цитофлуорометрического метода. Частота встречаемости грибковой колонизации зева у больных БА, постоянно применяющих иГКС, составила 76,7 %. Большинство этих штаммов характеризуются выраженными вирулентными свойствами (высокой адгезивностью и ферментативной активностью) и множественной устойчивостью к антимикотикам, что статистически достоверно выше, чем в группе сравнения. Способность данных штаммов секретировать ферменты, вызывающие протеолиз поверхностных у CD4+-рецепторов T-лимфоцитов, обеспечивает дополнительный механизм развития иммуномодулирующего действия Candida albicans в системе местного иммунитета при развитии инвазивной инфекции.

Были обследованы больные (n = 60) бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 18 до 60 лет. В результате воздействия нетеплового микроволнового электромагнитного излучения (НМЭИ; 4 курса по 10 дней) с применением аппарата "Астер" (ООО "Новые технологии", Россия) на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи у больных БА средней степени тяжести достоверно улучшились клинические и спирометрические показатели, повысился уровень контроля над заболеванием, улучшилось качество жизни по сравнению с больными БА, которые получали амбулаторно только традиционную терапию. Показано, что использование НМЭИ на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания помощи позволяет повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА.

Изучалось влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (внутривенного, внутриплеврального и комбинированного) на динамику уровня аденозиндезаминазы (АДА) в плевральной жидкости у больных с плевральным выпотом различной этиологии. Обследованы больные с плевральным выпотом в возрасте от 30 до 80 лет (n = 45: 25 (55,6 %) мужчин, 20 (44,4 %) женщин; средний возраст 67,6 ± 13,9 года). Выявлены парапневмонический (n = 14) и посттравматический (n = 2) плеврит, а также плевральный выпот как проявление хронической сердечной недостаточности (n = 29).

Все больные случайным методом были распределены в 2 группы: контрольную составили пациенты (n = 17), которые получали медикаментозное лечение в зависимости от этиологии плеврита; пациенты основной группы (n = 28) дополнительно к медикаментозному лечению получали лазерную терапию.

Лазерная терапия осуществлялась при помощи аппарата "Матрикс-ВЛОК" ("Матрикс", Россия); длина волны – 0,365 мкм, выходная мощность – 1,0–1,5 мВт. Лазерное облучение проводилось в непрерывном режиме излучения, курс лечения зависел от скорости накопления жидкости в плевральной полости и составлял от 3 до 5–7 процедур через день.

Внутривенное лазерное облучение крови проводилось в течение 10 мин путем венопункции локтевой вены одноразовой иглой со световодом КИВЛ-01. Внутриплевральное облучение проводилось путем плевроцентеза. После прокола плевральной полости и получения плевральной жидкости вводилась игла со световодом и проводилось внутриплевральное облучение в течение 10 мин. После облучения жидкость эвакуировалась, а в полость вводился антибактериальный препарат широкого спектра действия. Образцы биологического материала (плевральной жидкости), полученные путем пункции, центрифугировались в течение 10 мин при 1 500 g и замораживались однократно при –20 °С до непосредственного исследования. Исследуемый показатель определялся до и после лечения. У больных основной группы, которым проводились сеансы лазерной терапии, отмечено достоверное снижение содержания АДА по сравнению с исходными данными (25,30 ± 1,56 и 18,70 ± 1,94 МЕ / л соответственно до и после лечения); в контрольной группе традиционная медикаментозная терапия не сопровождалась изменением содержания АДА (25,70 ± 1,63 и 22,80 ± 1,98 МЕ / л соответственно до и после лечения). Включение лазерной терапии в комплексное лечение сопровождалось также улучшением клинического течения заболевания.

Показано, что при включении в комплексную терапию больных с плевральным выпотом различной этиологии лазерного облучения снижается уровень АДА, отмечается сокращение скорости накопления жидкости и сроков лечения заболевания, увеличивается время между плевральными пункциями, снижается медикаментозная нагрузка на больного, что свидетельствует об улучшении качества жизни и эффективности данного лечения.

Усиление воспалительных и окислительных процессов играет важную роль в патогенезе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). При этом заболевании может быть эффективно применение лекарств с противовоспалительной и антиоксидантной актив- ностью – таких как N-ацетилцистеин (NAC). Целью данного исследования явилась оценка возможности терапии с помощью NAC и снижение частоты обострений ХОБЛ.

В данном проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в параллельных группах принимали участие пациенты в возрасте 40–80 лет со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ (постбронходилатационное соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких < 0,7 и ОФВ1 – 30–70%долж.) из 34 клиник Китая. Больные были разделены на группы в зависимости от регулярного использования ингаляционных глюкокортикостероидов к началу исследования. В рандомизированном порядке в течение 1 года у пациентов проводилась терапия NAC по 1 таблетке (600 мг) 2 раза в день либо плацебо аналогичного вида. Основным конечным показателем была среднегодовая частота обострений у больных, получивших хотя бы 1 дозу изучаемых препаратов и посетивших клинику хотя бы 1 раз после рандомизации. Исследование зарегистрировано в Национальном регистре клинических исследований Китая, ChiCTR-TRC-09000460.

С 25 июня 2009 по 29 декабря 2010 г. проведен скрининг у больных (n = 1 297), из которых 1 006 соответствовали критериям включения и были рандомизированы в группы NAC (n = 504) и плацебо (n = 502). За 1 год зарегистрировано 497 обострений у 482 больных, получивших хотя бы 1 дозу NAC и хотя бы 1 раз посетивших клинику после рандомизации (1,16 обострения на 1 больного в год), и 641 обострение у 482 больных группы плацебо (1,49 обострения на 1 больного в год; отношение рисков – 0,78; 95%-ный доверительный интервал 0,67–0,90; р = 0,011). NAC хорошо переносился: побочные эффекты зарегистрированы у 146 (29 %) из 495 пациентов, получивших хотя бы 1 дозу препарата, из них 48 были отмечены как серьезные, по сравнению с 130 (26 %) из 495 больных, получавших хотя бы 1 дозу плацебо, из них 46 – серьезных. Наиболее частым серьезным побочным эффектом было обострение ХОБЛ, которое развилось у 32 (6%) из 495 пациентов группы NAC и у 36 (7%) из 495 – группы плацебо.

Полученные результаты свидетельствуют, что у китайских больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ при длительном применении NAC в дозе 600 мг 2 раза в день возможно предотвращение обострения, особенно при среднетяжелом течении заболевания. Необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности такого лечения у больных с легким течением ХОБЛ (I стадия по GOLD).

Обследованы больные (n = 68) раком легких, туберкулезом и хроническими неинфекционными заболеваниями легких. Проведена визуализация рельефа слизистой оболочки дыхательных путей с помощью оригинального прибора для напыления порошкообразных препаратов (патент РФ № 2053801) путем введения 5 г аэрозоля биоинертных микрочастиц тантала размером £ 1 мкм. На рентгенограммах, снятых непосредственно после напыления, а также через 24 и 48 ч после него прослежены особенности инерционного осаждения частиц тантала на поверхности слизистой оболочки и в выводных протоках экзокринных желез. Выявлены зоны риска, их локализация, площадь, границы и степень концентрации в них частиц. Показано, что непосредственно после напыления в зонах риска определяются многослойные полоски толщиной до 3 мм, а через 24 и 48 ч – расширения выводных протоков и ретенционные кисты размером 3–10 мм, число которых у разных больных составляет от 1 до 6. Данные образования представляют собой кисты экзокринных желез в стенках трахеи и бронхов на разных стадиях их формирования.