В статье рассматривается история зарождения и становления российской пульмонологии как науки. Начало данной дисциплины тесно связано с именем С.П.Боткина, который учил врачей не только распознавать многообразные формы заболеваний респираторного тракта, но и оценивать состояние организма в целом. В дальнейшем неоценимый вклад в становление пульмонологии как отрасли медицины внесли Д.Д.Плетнев, сыгравший важнейшую роль в диагностике сложных и осложненных форм пневмонии; И.В.Давыдовский, полагавший, что в легочной ткани человека могут протекать несколько патологических процессов; Н.С.Молчанов и В.П.Сильвестров, разрабатывавшие такую проблему, как затяжная пневмония, а также многие другие выдающиеся врачи-исследователи, имена которых упомянуты в данном обзоре. Рассматриваются также основные этапы развития российской пульмонологии – создание головного института, взявшего на себя функции объединяющего центра, – Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России» (ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА России»), Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» и других важнейших инициатив. Приводится анализ научной и практической деятельности ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА России» за последние 25 лет. Продемонстрированы важнейшие достижения по борьбе с такими тяжелыми и распространенными заболеваниями, как пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, туберкулез и т. п. Обозначены направления дальнейших исследований, которые позволят высококвалифицированным российским врачам-пульмонологам расширить сферу своей деятельности в соответствии с современными требованиями.

Болезни органов дыхания (БОД) (класс X J00–J99 по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), 1989) являются одними из наиболее распространенных заболеваний. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России), в2014 г. общее число лиц с БОД составило 55 872 470 человек, а общая заболеваемость – 38 198,9 случая на 100 тыс. населения, в т. ч. детей 0–14 лет – 120 756,3; 15–17 лет – 76 213,7; взрослых 18 лет и старше – 19 841,4; взрослых в возрасте старше трудоспособного – 19 292,8 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста. БОД ежегодно наносят большой экономический ущерб обществу в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни и преждевременной смертью больных. Профилактика БОД – задача государственной значимости, на решение которой направлены усилия ученых Российской Федерации. Огромный вклад в решение поставленных задач внесен коллективом Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России» (ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА России»), 25-летие которого отмечается в текущем году. С целью совершенствования методов первичной и вторичной профилактики БОД проводилась разработка, изучение, оценка эффективности инновационных технологий, направленных на диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с острыми и хроническими БОД. Подготовлен ряд методических документов по совершенствованию организации и повышению качества пульмонологической помощи (ПП). Изданы руководства, атласы, монографии, статьи в журналах для практических врачей. За последние 5 лет произошли значительные позитивные изменения в организации и качестве ПП населению Российской Федерации, в результате которых достигнуто снижение смертности от БОД. В приведенном обзоре научных исследований, трудов, статей, клинических рекомендаций сотрудников ФГБУ «НИИ пульмонологии ФМБА России» отражен значительный вклад коллектива в процессы совершенствования ПП и улучшение здоровья населения России.

Рассматриваются современные аспекты диагностики, классификации и лечения легочной гипертензии (ЛГ). Представлена новая классификация, включающая все известные на сегодняшний день формы ЛГ. Приводится функциональная классификация данной патологии. Подробно изложена диагностическая программа, включающая как рутинные методы обследования больных, так и высокочувствительные и инновационные исследования (компьютерно-томографическая ангиография сосудов легких, перфузионная сцинтиграфия легких, катетеризация правых отделов сердца и т. д.) Отражены факторы прогноза 1-годичной выживаемости пациентов с ЛГ. Приводятся характеристики основных звеньев патогенеза. Рассматриваются эндотелиновый и простациклиновый пути патофизиологии ЛГ, а также роль оксида азота и стимуляторов растворимой гуанилатциклазы. Изложены традиционные подходы, используемые при терапии ЛГ, включающие применение антагонистов кальция, кислорода, антикоагулянтов и диуретиков. Приводится характеристика критериев проведения «острого» теста на вазореактивность. Представлены основные классы лекарственных препаратов (антагонисты рецепторов к эндотелину, простациклины, стимуляторы растворимой гуанилатциклазы, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, селективные агонисты рецепторов простациклина). Подробно рассматриваются современные пути патогенетической терапии ЛГ, а также основные направления поиска новых эффективных и безопасных лекарственных средств, способных улучшить прогноз, замедлить прогрессирование заболевания, а также повлиять на качество жизни пациентов.

Существенное улучшение ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) как при обострении, так и в стабильный период обусловлено широким применением в течение 2 последних десятилетий неинвазивной вентиляции легких (НВЛ). В настоящее время НВЛ рассматривается как терапия первой линии у пациентов с обострением ХОБЛ при развитии гиперкапнической острой дыхательной недостаточности. Данный метод респираторной поддержки также оказался эффективным у больных после экстубации: при его использовании не только облегчается процесс отлучения от респиратора, но и установлено положительное влияние при профилактике и лечении постэкстубационной дыхательной недостаточности. НВЛ также успешно применяется при сочетаниях ХОБЛ и синдрома апноэ сна, ХОБЛ и пневмонии, а также в раннем послеоперационном периоде после вмешательств в области грудной клетки. НВЛ также может использоваться у пациентов с ХОБЛ при хронической дыхательной недостаточности. Наиболее обоснованными показаниями для назначения длительной НВЛ в домашних условиях при ХОБЛ является гиперкапния в дневное время. По-видимому, наиболее эффективной стратегией респираторной поддержки при ХОБЛ является снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови – т. н. высокоинтенсивная НВЛ. Применение недавно разработанных переносных портативных аппаратов НВЛ позволяет значительно повысить физическую активность пациентов с ХОБЛ тяжелого течения

Гранулематозные болезни – это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии и преобладанием общего доминирующего гистологического признака – наличия гранулем, которые определяют клинико-морфологическую сущность каждой болезни. Целью настоящей работы является привлечение внимания читателей к разнообразию гранулематозных заболеваний, а также описание ключевых моментов патологоанатомических проявлений различных болезней инфекционной и неинфекционной природы и определение подхода к дифференциальной диагностике гранулематозов. Гранулема является хронической воспалительной реакцией, в которой принимают участие клетки макрофагальной системы и другие клетки воспаления. После воздействия антигена происходит активация T-лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток, приводящая к образованию гранулемы. Гранулема включает также внеклеточный матрикс, продуцируемый фибробластами, позволяющий отграничить и изолировать антиген. Гранулематозные заболевания по этиологии классифицируются на инфекционные и неинфекционные. Однако согласно последним исследованиям, патогенные микроорганизмы могут быть причиной развития гранулем при заболеваниях, ранее считавшихся неинфекционными. В ряде случаев классифицировать гранулематозный процесс как инфекционный и неинфекционный представляется затруднительным.

Заболевания органов дыхания сопровождаются интенсификацией свободнорадикальных процессов на разных уровнях биологической организации организма с одновременным напряжением и последующим угнетением различных звеньев антиоксидантной защиты, что приводит к развитию оксидативного (ОС) и нитрозивного (НС) стресса. Рассмотрены основные механизмы развития и инициации ОС и НС при патологии легких. Охарактеризованы системы антиоксидантной защиты респираторного тракта. Представлены результаты исследования маркеров НС и ОС при различных заболеваниях респираторного тракта. Показано, что НС и ОС являются многоуровневыми сложнорегулируемыми процессами, существующими и развивающимися в нераздельной связи с рядом физиологических и патофизиологических процессов. Изучение механизмов НС и ОС способствует улучшению качества диагностики и побуждает к разработке новых терапевтических подходов и агентов, воздействующих на отдельные звенья патогенеза.

В1997 г. Международной группой экспертов в области хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) принято соглашение о необходимости создания Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD). Первый доклад рабочей группы GOLD, ставший основой для создания в ряде стран национальных программ диагностики и лечения ХОБЛ, опубликован в2001 г. С учетом данных, накопленных за прошедшее десятилетие, в 2011–2013 гг. проведен пересмотр глобальной стратегии, в котором при оценке прогноза и выборе терапии ХОБЛ предусмотрен персонализированный подход. В конце2016 г. опубликован очередной крупный пересмотр доклада GOLD. Изменена схема категоризации пациентов ABCD, а степень ограничения воздушного потока по спирометрической классификации GOLD исключена из алгоритма выбора медикаментозной терапии. Подчеркнуто влияние правильной техники ингаляции на контроль над симптомами ХОБЛ и важность ее регулярной оценки. Добавлены новые данные по использованию комбинаций длительно действующих β2-агонистов и длительно действующих антихолинергических препаратов, а также тройной терапии. Приведена классификация обострений ХОБЛ по степени тяжести, отмечено влияние сопутствующих заболеваний на течение обострения. Расширен раздел, относящийся к пульмонологической реабилитации.

В настоящее время пневмония остается одной из наиболее распространенных болезней органов дыхания (БОД). Для оценки динамики заболеваемости пневмонией (ЗП) (J12–J16, J18 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10)) взрослого и детского населения Российской Федерации за 2010–2014 гг. проведен анализ официальной статистической информации Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России). Материалы и методы. Для анализа использованы данные формы №12 Федерального статистического наблюдения Минздрава России. Проанализирована ЗП взрослого и детского населения (J12–J16, J18 по МКБ10) за 2010–2014 гг. по федеральным округам России. Результаты. Показано, что в структуре общей заболеваемости БОД занимают 2е место у взрослого населения и 1е – у детей. В 2010 г. зарегистрирован наиболее высокий уровень ЗП взрослых и детей – 413,1 и 986,1 случая на 100 тыс. населения соответственно. В 2014 г. уровень ЗП снизился, составив 338 случаев у взрослых и 816 – у детей (на 100 тыс. населения соответственно). Установлено, что в 2010 г. ЗП взрослых и детей была самой высокой в Центральном, а в 2014 г. – у взрослых – в Сибирском и детей – в Дальневосточном федеральных округах. В 2010–2014 гг. в целом по России зарегистрировано снижение ЗП взрослого и детского населения, за исключением Сибирского, Уральского и Приволжского федеральных округов. Заключение. Отмечено, что средний уровень ЗП взрослого и детского населения России после значительного подъема в2010 г., связанного с эпидемией гриппа A(H1N1)2009, имеет тенденцию к постепенному снижению к2014 г., что указывает на повышение качества медицинской помощи и профилактики данного заболевания.

Цель. Выявление распространенности и потребления табачных изделий среди подростков 13–15 лет в российских регионах (Москва, Хабаровск, Новосибирск, Псков, Чебоксары). Материалы и методы. По результатам Глобального обследования употребления табака среди молодежи (Global Youth Tobacco Survey, 2015) во всех исследуемых регионах отмечается одинаковая ситуация: распространенность и потребление табачных изделий среди подростков в общем составляет 10,4–19,7 % (среди мальчиков – 11,6–22,1 %, среди девочек – 10,4–17,5 %). Установлено, что в основном подростки потребляют курительный табак (сигареты) – 5,5–11,2 %: мальчики составили 5,2–14,7 %, девочки – 5,9–8,0 %. В течение последних 12 мес. 5–6 из 10 подростков пытались бросить курить. Воздействию табачного дыма дома подвергались 28,5–40,1 % подростков, а внутри закрытых общественных мест – 33,8–39,0 %; 35–53 % курильщиков покупали сигареты в магазинах, у уличных торговцев или в киосках; возраст 37,5–62,0 % курильщиков не являлся помехой при приобретении сигарет у продавцов. Показано также, что 7–8 учащихся из 10 замечали антитабачную информацию, а 3 из 10 подростков – рекламу табака или средства стимулирования продаж при посещении торговых точек; 60–70 % подростков считают, что пассивное курение вредно для них. Результаты. Выявлена общая закономерность, характерная для всех регионов – резкое снижение распространенности курения табака в 2–3 раза. Продемонстрировано 2-кратное снижение распространенности пассивного курения дома и доступность табачных изделий, а в общественных местах – в 2,5 раза. Отмечено увеличение уровня поддержки подростками (> 90 %) запрета курения табака внутри закрытых помещений, воздействия антитабачной рекламы и осведомленности подростков о вреде табака. Наблюдается уменьшение объема информации об употреблении табака в телепередачах, видео- или телефильмах. Установлено также снижение доли учащихся, пытавшихся бросить курить в последние 12 мес., и тех, кто в будущем хотел бы отказаться от потребления табака. Заключение. Выявлены новые направления, требующие внесения коррективов в политику борьбы против табака.

Исследование конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) является неинвазивным методом диагностики заболеваний органов дыхания. Протеомный анализ КВВ – перспективный метод диагностики, позволяющий понять патологические механизмы и выявить различные фенотипы легочных заболеваний. Цель. Сравнительное изучение белкового спектра КВВ у здоровых добровольцев и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пневмонией и немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), а также оценка возможности использования протеомного анализа КВВ для диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний. Материалы и методы. Обследованы лица с ХОБЛ (n = 18), внебольничной пневмонией (n = 13), НМРЛ (n = 26) и здоровые некурящие добровольцы (n = 24). КВВ собран стандартизованным методом с помощью аппарата ECoScreen (Viasys Healthcare, Германия). Лиофилизированные и подвергнутые гидролизу трипсином образцы КВВ проанализированы с помощью нанопоточной высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Для поиска и идентификации белков использованы предоставленные Европейским институтом биоинформатики базы данных Mascot (Matrix Science, Великобритания) и IPI-human (version 3.82). Результаты. При протеомном анализе КВВ обследованных доноров 4 групп выявлено > 300 различных белков, бoльшую часть которых составляют цитоскелетные кератины I и II типов. Отмечено значительно более высокое содержание некоторых кератинов (5, 6 и 14) в образцах КВВ больных НМРЛ по сравнению с таковым у здоровых добровольцев. В КВВ у здоровых добровольцев, а также у больных ХОБЛ и пневмонией идентифицированы дермцидин, иммуноглобулин-α, кининоген, цитоплазматический актин, сывороточный альбумин, цинк-α2-гликопротеин. Высокое содержание пероксиредоксина в КВВ у больных ХОБЛ указывает на выраженный окислительный стресс. В образцах КВВ у пациентов с пневмонией обнаружен высокий уровень белков острой фазы воспаления и гипоксии (аннексины A1 и A2, HSP90B, цистатины М и В, фрагменты коллагенов и гистонов). В КВВ у больных НМРЛ определены β- и α-субъединицы гемоглобина, ядерный убиквитиновый казеин, POTEE, белки группы высокой мобильности (HMG-I / HMG-Y), лактоферрин. Заключение. В образцах КВВ у здоровых людей, больных ХОБЛ, пневмонией и НМРЛ обнаружен характерный белковый спектр. Большинство выявленных белков могут быть предложены в качестве панели для диагностики указанных заболеваний.

Развитие профессиональных респираторных заболеваний, в частности бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), зависит не только от условий труда, свойств и дозы экспонированных аэрозолей в зоне дыхания, но и от индивидуальной восприимчивости организма к воздействию чужеродных агентов и способности им противостоять, т. е. от генотипа. Оценкой индивидуального риска развития легочного заболевания профессионального генеза и системы защиты от воздействия производственных аэрозолей служат исследования гипосекреторных мутаций – PiMZ гена α1-ингибитора протеаз (ИП), а также гена детоксикации системы глутатион-трансферазы – GST. Цель. Изучение молекулярно-генетических особенностей формирования БА и ХОБЛ у лиц, работающих в условиях воздействия токсических аэрозолей и определение возможных путей профилактики заболеваний. Материалы и методы. При проведении когортного рандомизированного проспективного исследования с участием работников (n = 159) пищевого производства установлено, что у лиц с профессиональным риском развития заболеваний органов дыхания, имевших контакт с биологически активными аэрозолями (n = 126), выявлены нарушения функции внешнего дыхания (29,3 %) с гиперчувствительностью к производственным факторам (20,6 %). Диагнозы БА и ХОБЛ установлены у 17,4 и 11,9 % работников соответственно. У 5,5 % выявлены гипосекреторные варианты гена α1-ИП (PiMS, PiMZ). Число лиц с отсутствием ферментов GSTM1 и GSTT1 составило 65 и 60 % соответственно. У 20 % работников с респираторными симптомами найдены аллели риска гена ангиотензинпревращающего фермента (ID, DD), свидетельствующие о восприимчивости к сердечно-сосудистой патологии, что характерно для лиц, экспонированных к пылевым частицам и чужеродным агентам. Результаты. Полученные данные не только демонстрируют значимость проведения молекулярно-генетических исследований с определением биомаркеров индивидуальной восприимчивости организма к профессиональным факторам, но и позволяют определить степень риска развития респираторных заболеваний, прогнозировать тяжесть их течения и обосновать лечебно профилактические мероприятия. Заключение. При изучении генетической предрасположенности к вредным факторам, присутствующим на рабочем месте, появляется возможность идентификации лиц, особо чувствительных к экспозиции вредных веществ, и установления предельно допустимых уровней содержания поллютантов на рабочем месте, что, в свою очередь, позволит осуществить персонифицированный подход к профилактике легочных заболеваний.

Цель. Оценка изменений вентиляционной (ВСЛ) и диффузионной (DLCO) способности легких у больных муковисцидозом (МВ) в течение 1 года после трансплантации легких. Материалы и методы. Проанализированы результаты комплексного исследования функции внешнего дыхания (ФВД) больных МВ 19–37 лет (n = 12; средний возраст – 26,4 ± 4,4 года), которым проведена двусторонняя трансплантация легких (2012–2016) в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», в настоящее время находящихся под наблюдением специалистов Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России». Медиана времени наблюдения после трансплантации легких составила 19 (12–57) мес. Результаты. После двусторонней трансплантации легких у больных МВ отмечалось стойкое улучшение ВСЛ и DLCO уже через 3 мес. после операции, которое сохранялось в течение 1-го года наблюдения. Отношение показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и форсированной жизненной емкости легких было выше нормы, а бронхиальное сопротивление – ниже порогового значения, что свидетельствовало об отсутствии бронхиальной обструкции. Общая емкость легких (ОЕЛ) снижалась до нормальных значений в соответствии с антропометрическими характеристиками реципиента. Однако установлено изменение структуры ОЕЛ – незначительное снижение жизненной емкости легких при увеличении функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема легких (ООЛ) и соотношения ООЛ / ОЕЛ. Стойкое повышение ФОЕ и ООЛ, по-видимому, обусловлено изменением формы грудной клетки и эластичности ее стенки. Показатели DLCO улучшилась, оставаясь незначительно сниженными. Заключение. Продемонстрировано улучшение ВСЛ и DLCO в течение 1 года после двусторонней трансплантации легких. Отмечено, что в будущих исследованиях необходимо оценить значимость различных факторов, влияющих на послеоперационные показатели ФВД. 

Ультразвуковые (УЗ) методы исследования в полной мере отвечают всем современным требованиям к диагностическим процедурам: информативность, безопасность, относительная независимость от тяжести состояния пациента, а по мере совершенствования ультразвуковых сканеров и появления новых режимов исследования расширяются возможности их применения в клинической практике врачами разных специальностей. Наиболее востребованными УЗ-методами исследования в пульмонологической практике являются эхокардиография и ультразвуковое исследование плевральных полостей. Однако при оценке состояния легких применение этого метода ограничено полным отражением ультразвука от воздушной легочной ткани. При заболеваниях легких происходит потеря воздушности легочной паренхимы, что в ряде случаев позволяет чередовать рентгенологические и УЗ-методики в лечебно-диагностическом процессе и таким образом снижать лучевую нагрузку на пациента и объективно контролировать его состояние. При использовании УЗИ у врача-пульмонолога появляется возможность объективно оценить состояние пациента и рационально выстроить диагностический процесс, выбрав правильную тактику лечения или скорректировав ее. Учитывая рентгенологическую безопасность и доступность, методы УЗ-диагностики незаменимы при динамическом наблюдении и могут быть повторены с необходимой частотой, а в ряде случаев – послужить разумной альтернативой рентгенологическому исследованию легких.

Постоянно увеличивающаяся доля взрослых пациентов в общей структуре больных муковисцидозом (МВ) сопровождается ростом числа легочных и внелегочных осложнений, значительную долю которых составляет вторичный остеопороз (ОП) – мультифакториальное заболевание, ассоциированное прежде всего с хроническим микробно-воспалительным процессом, дефицитом витамина D, низким индексом массы тела, задержкой полового созревания и гипогонадизмом, длительной (≥ 3 мес.) терапией пероральными глюкокортикостероидами. В статье отражены спорные вопросы терминологии и современные методы диагностики ОП при МВ. Сделан вывод, что диагностика ОП у больных МВ основана не только на данных остеоденситометрии, но и на тщательном анализе клинической картины заболевания, применении других методов имидж-диагностики, показателях лабораторных исследований. Контроль над этим осложнением определяется выявлением факторов риска.

Муковисцидоз (МВ), являясь наиболее часто встречающимся моногенным заболеванием, демонстрирует собой яркий пример применения достижений современной молекулярной биологии в изучении наследственных заболеваний. Разработка препаратов, воздействующих на муковисцидозный трансмембранный регулятор (МВТР), является важным и многообещающим шагом в лечении больных МВ. Эффективность модуляторов МВТР зависит от способности молекул увеличивать количество белка МВТР на поверхности эпителиальной клетки и / или усиливать его функцию. Наиболее значительные успехи достигнуты при применении т. н. потенциатора хлорного канала МВТР ивакафтора (Калидеко). Продемонстрирован первый клинический опыт успешного патогенетического лечения препаратом ивакафтор больной с мутацией МВТР, не включенной в формальный список пациентов, которым показано применение препарата ивакафтор. На фоне терапии ивакафтором отмечено улучшение клинического состояния, показателей респираторной функции и нормализация показателей потового теста, а также снижение потребности в антибактериальной терапии. Приведенный опыт свидетельствует о необходимости применяемого в Российской Федерации патогенетического лечения пациентов с другими, похожими по структуре мутациями МВТР.