Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 26, № 4 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-21-8

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

389-397 3079
Аннотация

Проведен анализ показателей смертности населения (ПСН) России от болезней органов дыхания (БОД) за 2014 г. и за январь-сентябрь (2015) по данным официальной статистической информации Минздрава России и Росстата. В 2014 г. в России (без учета Крымского федерального округа) ПСН от БОД составил 54,5, в т. ч. от пневмоний – 27,2 на 100 тыс. населения. Самые высокие ПСН от пневмоний в 2014 г. регистрировались в Дальневосточном федеральном округе (40,5 на 100 тыс.). В структуре смертности населения России по причине БОД в 2014 г. пневмония составляла 49,9 % всех случаев, хронические болезни нижних дыхательных путей – 43,2 %, в т. ч. хроническая обструктивная болезнь легких – 40,39 %, бронхиальная астма – 2,3 %. За 9 мес. 2015 г. ПСН от БОД составил 52,9, от пневмоний – 24,6, от гриппа и острых респираторных заболеваний – 0,3 на 100 тыс. С пневмонией связано 46,5 % смертей от БОД.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

399-419 1916
Аннотация

Представлены современные подходы к диагностике и терапии идиопатического легочного фиброза (ИЛФ). Клинические рекомендации направлены на улучшение ранней диагностики, повышение эффективности немедикаментозной и лекарственной терапии ИЛФ, а также качества медицинской помощи при данном заболевании. Данные Рекомендации адресованы пульмонологам, терапевтам и другим специалистам, организаторам и экспертным организациям практического здравоохранения.

ОБЗОРЫ

488-497 1365
Аннотация

По результатам анализа публикаций показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в 5–10 раз превышает показатель в популяции. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии (АРВТ) заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВП) снижается, но не так значительно, как в случае других оппортунистических инфекций. Наиболее значимыми факторами риска развития ВП признаны потребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, цирроз печени и отсутствие АРВТ или перерывы в лечении. Развитие тяжелых, осложненных и инвазивных форм ВП и, как следствие, риск неблагоприятного исхода у больных ВИЧ-инфекцией встречается значительно чаще, чем среди населения в целом. В эндемичных по туберкулезу странах у больных ВИЧ-инфекцией бактериальную пневмонию наиболее часто приходится дифференцировать с пневмоцистной пневмонией и туберкулезом, особенно у лиц с подострым началом заболевания. Базовые принципы лечения ВП одинаковы для всех пациентов вне зависимости от ВИЧ-статуса. Однако в регионах с высоким бременем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) назначение фторхинолона ВИЧ-инфицированному пациенту с неисключенным туберкулезом имеет серьезные ограничения. Показано, что в случае ошибочного первоначального диагноза за 10 дней монотерапии фторхинолоном МБТ формируют устойчивость к препарату, что значительно усложняет и значительно повышает стоимость лечения туберкулеза. β-Лактамные антибактериальные препараты (АБП) не обладают противотуберкулезной активностью, а макролиды по причине чрезвычайно слабой активности в отношении МБТ Всемирной организацией здравоохранения в 2016 г. исключены из списка препаратов для лечения туберкулеза. Поэтому у ВИЧ-инфицированных наиболее оправданным началом стартовой эмпирической терапии ВП является именно комбинация β-лактамного АБП и современного макролида. Доказано, что вакцинация 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакциной имеет серьезное проективное действие в отношении развития ВП у пациентов с ВИЧ-инфекцией, однако наиболее высокий индекс профилактической эффективности отмечен у лиц с относительно сохранным иммунитетом, нежели у больных с количеством CD4 < 200 клеток / мкл.

498-504 923
Аннотация

Представленный обзор литературы посвящен применению фиксированной комбинации будесонида и формотерола в лечении бронхообструктивной патологии. Положительный эффект этой комбинации при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА) имеет высокий уровень доказательности. Одной из проблем в достижении клинического эффекта ингаляционной терапии является корректность применения дозирующего ингалятора. Представлена информация о новом дозирующем порошковом ингаляторе ДуоРесп Спиромакс®, простота применения которого близка к интуитивной. По результатам сравнительных исследований показано, что применение ДуоРесп Спиромакс® позволит повысить эффективность терапии и снизить затраты здравоохранения на лечение ХОБЛ и БА.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

421-435 561
Аннотация

Важнейшим прогностическим фактором при муковисцидозе (МВ) является характер респираторной инфекции. В России разнообразию микробного пейзажа нижних дыхательных путей у больных МВ посвящены единичные работы на ограниченных выборках больных. Общий анализ на большой группе пациентов в рамках единого регистра ранее не проводился. Цель. Выявление особенностей хронической инфекции респираторного тракта у больных МВ в России по данным национального Регистра. Материалы и методы. Сведения о пациентах (n = 2 131: живых – 2 092; умерших – 39) из 74 регионов России, состоящих в национальном Регистре больных МВ (2014). Медиана возраста пациентов – 10,2 (15,2) года, доля взрослых (не моложе 18 лет) – 29,2 %. Проанализирована часть Регистра, посвященная микробиологическим показателям: наличие хронической инфекции, вызванной бактериями Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia соmplex, нетуберкулезными микобактериями и непсевдомонадной грамотрицательной флорой (НПГОФ) (включая Achromobacter spp.). Также оценена частота интермиттирующего высева P. aeruginosa.
Результаты. У 18,0 % больных ни один из исследуемых микроорганизмов не обнаружен. Частота инфицирования дыхательных путей различной флорой представлена в порядке убывания: S. aureus – 54,5 %, P. aeruginosa (хроническое инфицирование) – 32,1 %, P. aeruginosa (интермиттирующий высев) – 14,1 %, B. cepacia complex – 7,3 %, Achromobacter spp. – 3,5 %, S. maltophilia – 3,3 %, нетуберкулезные микобактерии – 0,8 %. В 11,8 % случаев дыхательные пути больных хронически инфицированы другой НПГОФ, среди которой доминируют Achromobacter spp., Escherichia coli, Acinetobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp. У детей чаще встречается инфекция S. aureus, cреди взрослых – P. aeruginosa, В. сepacia complex, Achromobacter spp., нетуберкулезные микобактерии. Векторной географической направленности распределения микроорганизмов не прослеживается. Особенностью российских пациентов по сравнению с европейскими больными является более высокая доля инфицирования S. aureus, B. cepacia complex; сопоставимые данные – по инфицированию P. aeruginosa; меньшее число инфекций, вызванных S. maltophilia и нетуберкулезными микобактериями. Заключение. По данным национального Регистра, у 18,0 % больных МВ дыхательные пути не инфицированы патогенами. С увеличением возраста больных растет инфицирование грамотрицательной флорой, при этом особые опасения вызывают B. cepacia complex и Achromobacter spp.

436-443 656
Аннотация

Актуальность. С 1947 г. в связи с эпидемической актуальностью и высоким пандемическим потенциалом вируса гриппа типа А по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) организована Глобальная система по надзору за гриппом и ответу (Global Influenza Surveillance and Response System – GISRS), которая в настоящее время представлена 6 сотрудничающими центрами по гриппу, 143 национальными центрами по гриппу в 113 странах, а также производителями гриппозных вакцин. Российская Федерация представлена в этой системе двумя национальными центрами – Федеральным центром по гриппу (ФЦГ) ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздрава России (Санкт-Петербург) и Центром экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ) Института вирусологии им. Д.И.Ивановского ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России (Москва). Оба центра осуществляют еженедельный надзор за циркуляцией вирусов гриппа в 59 городах Российской Федерации, который предполагает анализ заболеваемости, госпитализации, летальных случаев от гриппа и острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) в разных возрастных группах, а также проведение диагностики с помощью широкого спектра лабораторных методов. Материалы и методы. В странах Северного полушария в эпидемическом сезоне 2015–2016 гг. в этиологии подъема заболеваемости доминировал вирус гриппа A(H1N1)pdm09. Подъем заболеваемости гриппом в России зарегистрирован с конца января до начала марта 2016 г. Показатель заболеваемости на пике эпидемии (5-я неделя 2016 г.), значительно превысив эпидемический порог (132 случая на 10 тыс. населения) и значение сезона 2014–2015 гг., отмечен на уровне эпидемического сезона 2009–2010 гг. Результаты. Этиологическую структуру эпидемического подъема заболеваемости в РФ определили 3 вируса гриппа – A(H1N1)pdm09, В и A(H3N2) при разном долевом участии. Грипп A(H1N1)pdm09 в структуре ОРВИ составила 18,0 %, в структуре циркулирующих вирусов гриппа – 84,0 %. Заболеваемость зарегистрирована во всех возрастных группах. Бόльшая вовлеченность в эпидемический процесс зафиксирована у детей 3–6 лет. Максимальное число госпитализаций отмечено на 5-й и 6-й неделях 2016 г. – 3 538 и 4 109 случаев соответственно, что превысило показатели сезона 2009–2010 гг. Наибольшее число случаев госпитализации, в т. ч. с тяжелой острой респираторной инфекцией, отмечено в возрастной группе 15–64 лет. По данным ФЦГ и ЦЭЭГ, на 05.04.16 зарегистрировано 239 летальных исходов. В 97,9 % случаев лабораторными исследованиями подтвержден грипп A(H1N1)pdm09. Заключение. По результатам молекулярно-генетического анализа выделенных штаммов вируса гриппа A / H1N1pdm09 показано наличие аминокислотных замен в гемагглютинине (рецептор-связывающем и Sa сайтах) и в генах, кодирующих внутренние белки (PA, NP, M1, NS1). Доля резистентных штаммов к препаратам с антинейраминидазной активностью в странах Северного полушария не превысила 1 %, а к производным адамантана оказались нечувствительными все изученные циркулирующие штаммы.

444-452 475
Аннотация

Актуальность. В период подъема заболеваемости в сезоне 2015–2016 гг. в рамках эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в Российской Федерации Центром экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ) Института вирусологии им. Д.И.Ивановского ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России (Москва) на базе ГБУЗ города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ г. Москвы «ИКБ № 1 ДЗМ») осуществлялся госпитальный мониторинг в условиях специализированного стационара, целью которого являлось определение количественного и качественного распределения штаммов вирусов гриппа А и В среди госпитализированных пациентов, в т. ч. с тяжелой формой заболевания, а также анализ частоты осложнений и эффективности противовирусной терапии. Материалы и методы. В период подъема заболеваемости гриппом в ГБУЗ г. Москвы «ИКБ № 1 ДЗМ» госпитализированы пациенты с клиническим диагнозом острая респираторная вирусная инфекция. Детекция вирусов гриппа проводилась методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией в режиме реального времени. Вирусы гриппа были изолированы из назальных смывов и секционного материала на перевиваемой клеточной линии почки собаки (MDCK). Лабораторная диагностика включала клинический и биохимический анализ крови, анализ газового состава крови, анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Результаты. В январе-феврале 2016 г. доля больных, госпитализированных в ГБУЗ г. Москвы «ИКБ № 1 ДЗМ» с лабораторно подтвержденным гриппом A / H1N1pdm09, составила 91,3 %, A / H3N2 – 5,7 %, В – 1,2 %. Обследованы пациенты (n = 1 491) – взрослые (n = 375), дети (n = 546) и беременные (n = 570) на разных сроках. Доля положительных на грипп проб в целом составила 35,2 %. Среди взрослых положительными на грипп были 30,1 % проб, среди детей – 33,7 %, среди беременных – 39,8 %. В возрастной структуре преобладали (76,1 %) пациенты в возрасте от 15 до 50 лет. В детской популяции наиболее вовлеченными в эпидемию оказались дети в возрасте 3–6 лет. Преобладали среднетяжелые формы гриппа с высокой частотой госпитализаций, сравнимой с сезоном 2009–2010 гг. Доля пациентов с гриппом, осложненным пневмонией, увеличилась в сравнении с эпидемическим сезоном 2014–2015 гг. Двустороннее поражение легких зарегистрировано у 48,4 % больных. Высокий уровень летальности (46,4 %) в отделении реанимации и интенсивной терапии связан с запоздалым началом противовирусной терапии и поздней госпитализацией. Заключение. Высокая заболеваемость, увеличение числа осложнений и неблагоприятных исходов определена доминированием вируса гриппа A / H1N1pdm09. Факторами, увеличивающими риск развития осложнений и летальных исходов, являются позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие своевременной противовирусной терапии, сопутствующие заболевания.

453-458 705
Аннотация

Целью исследования явилась разработка дифференциально-диагностических признаков нетипично протекающего паразитарного поражения легких от объемных воспалительных процессов. Материалы и методы. Проанализированы данные лучевой диагностики больных (n = 28) с нетипичными проявлениями паразитарных заболеваний легкого, поступивших для дообследования с предположительными диагнозами пневмония, альвеолярный протеиноз, фиброзирующий альвеолит, абсцесс, туберкулезное поражение, рак или метастатическое поражение легкого. Результаты. Установлено, что ведущим признаком ряда паразитарных поражений легких по данным компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования является выявление жидкостного содержимого, перегородчатых структур (эхинококк, альвеококк, цистицеркоз); отсутствие изменений бронхов в зоне поражения, отсутствие или незначительное накопление контрастного вещества в зоне патологии при болюсном усилении (парагонимоз, шистосоматоз, токсоплазмоз, пневмоцистоз). Заключение. Динамический КТ-мониторинг – один из ведущих методов в распознавании и дифференциальной диагностике при нетипичных проявлениях паразитарных поражений легких.

459-465 447
Аннотация

Материалы и методы. Представлен опыт диагностики и лечения женщин (n = 11) в возрасте от 16 до 61 года (средний возраст – 37,7 ± 2,7 года), больных эндометриозом легких. При дифференциальной диагностике имеющихся изменений в легких во всех случаях возникли серьезные трудности – по результатам клинических, лабораторных и рентгенологических данных диагноз не установлен, возникла необходимость в лечебно-диагностических оперативных вмешательствах. Результаты. Верифицировать диагноз – эндометриоз легких – удалось только после гистологических и иммуногистохимических (ИГХ) исследований операционного материала. Трудности диагностики этой редкой патологии проиллюстрированы в 2 наблюдениях эндометриоза легких у больных 52 и 19 лет. Заключение. Результаты морфологических и ИГХ-исследований, наряду с локализацией и распространенностью экстрагенитального эндометриоза имеют важнейшее значение для определения оптимальной тактики ведения больных, которая разрабатывается совместно гинекологами и торакальные хирургами.

466-472 2436
Аннотация

Гиперпродукция мокроты и плохой клиренс бронхиального дерева могут представлять серьезную проблему для многих пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Улучшить дренаж дыхательных путей возможно при помощи специальных высокочастотных методов, модулирующих воздушный поток. Цель. Изучение клинической эффективности и безопасности метода высокочастотных колебаний грудной стенки (ВЧКГС) у больных с обострением ХОБЛ. Материалы и методы. В проспективное рандомизированное контролируемое сравнительное исследование включены больные, госпитализированные в стационар по поводу обострения ХОБЛ (III и IV стадии по GOLD; средний объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – 37 %долж.). Все пациенты в 1–2-е сутки госпитализации были случайным методом разделены на 2 группы: терапии ВЧКГС (система Vest#R Airway Clearance System, 15–25 мин 2 раза в сутки, частота осцилляций – 10–15 Гц, уровень давления – 4–6 cм вод. ст.) и контрольную (только стандартная терапия). Исследование завершили 50 пациентов (25 − в группе ВЧКГС и 25 − в группе стандартной терапии). Результаты. При терапии ВЧКГС повысился объем откашливаемой мокроты на 3-й и 7-й дни исследования (р < 0,001). Использование ВЧКГС способствовало б#ольшему снижению выраженности симптомов по сравнению с терапией в контрольной группе (р = 0,006). Тяжесть симптомов по шале BCSS более значимо достоверно уменьшилась в группе ВЧКГС по сравнению с группой сравнения (в среднем на 3,4 и 1,5 балла соответственно; р = 0,006). У получавших терапию ВЧКГС к концу исследования отмечено более выраженное улучшение показателей оксигенации (р = 0,001) и снижение уровней С-реактивного белка (р = 0,001). Заключение. При обострении ХОБЛ с помощью терапии ВЧКГС улучшается отхождение мокроты, достоверно снижаются выраженность клинических симптомов и уровень С-реактивного белка, быстрее улучшается оксигенация.

473-480 437
Аннотация

Число пациентов с хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не уменьшается год от года. Для стабильного ведения пациентов необходимы дополнительные инструменты и методы воздействия, а также подходы к оценке эффективности лечебных программ. Известно, что способность лекарственных средств улучшать функциональные показатели не всегда приводит к улучшению самочувствия пациентов и увеличению уровня их повседневного функционирования. В связи с этим особую актуальность имеет оценка качества жизни (КЖ) как маркера эффективности терапии. Цель. Оценка влияния вакцинопрофилактики на показатели КЖ и основные прогностические индексы BODE, DOSE, ADO у больных ХОБЛ в течение 3 лет наблюдения. Материалы и методы. В исследование включены пациенты мужского пола (n = 362) с диагнозом ХОБЛ. Для вакцинопрофилактики использовались 13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ-13) Превенар-13 и поливалентная пневмококковая вакцина (ППВ-23) Пневмо-23. Оценка КЖ проводилась с помощью 2 опросников: русскоязычной версии опросника госпиталя Святого Георгия (SGRQ) и универсального опросника COPD Assessment Test (CAT). Рассчитаны прогностические оценочные индексы BODE, DOSE, ADO. Результаты. Вакцинопрофилактика ПКВ-13 и ППВ-23 оказывает положительное влияние на КЖ в 1-й год после вакцинации, но с замедлением эффекта у ППВ-23 к 3-му году наблюдения. Применение вопросников КЖ позволяет ориентироваться в корректности выбранной лечебной тактики как в ранние, так и в отдаленные периоды наблюдения пациентов с ХОБЛ. Индексы BODE, DOSE, ADO имеют достоверную, статистически значимую тенденцию к снижению через 1 год с сохранением эффекта через 3 года наблюдения у пациентов после вакцинации ПКВ-13. Заключение. Вакцинация с применением ПКВ-13 позволяет сократить суммарные издержки системы здравоохранения в течение 3 лет до 11 357 руб. (78 %), в т. ч. за счет длительного сохранения эффекта, демонстрируя значимое преимущество над ППВ-23 как с клинической, так и экономической точки зрения.

481-487 651
Аннотация

В общей структуре заболеваемости в Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) в занимают 1-е место. Среди инфекционных агентов особое место принадлежит пневмококку. В формировании профессиональной бронхолегочной патологии, течение которой значительно отягощается при присоединении пневмококковой инфекции, по результатам ряда исследований продемонстрирована ведущая роль характера трудовой деятельности и длительности экспозиции производственных вредностей. Цель. Изучение эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции поливалентной пневмококковой вакциной Пневмо-23 у работников металлургического производства из групп риска. Материалы и методы. Исследование проводилось на горно-обогатительных комбинатах (ГОК) и металлургическом предприятиях ООО УК «Металлоинвест», у работников которых отмечен постоянный контакт с профессиональными вредностями. Оценка функционального состояния органов дыхания у сотрудников предприятий проводилась по показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, степень выраженности хронической обструктивной болезни легких – на основании анализа ответов по универсальному опроснику для оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT)); учитывалось также количество и продолжительность листов нетрудоспособности, связанных с бронхолегочными заболеваниями. Исходно оценивалась динамика показателей: на ГОК – через 12 мес., на металлургическом предприятии – через 12 и 24 мес. после вакцинации. Результаты. Через 1 год после вакцинации Пневмо-23 показано достоверное снижение количества дней нетрудоспособности, связанное с БОД. По данным опросника CAT отмечена положительная динамика функциональных показателей как через 12, так и через 24 мес. после вакцинации, а также улучшение самочувствия со снижением влияния БОД на образ жизни. Заключение. По результатам исследования подтверждена высокая эффективность и безопасность применения вакцины Пневмо-23 у работников металлургического предприятия.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)