Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 25, № 3 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-3

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

261-276 1342
Аннотация

Внебольничная пневмония (ВП) – одно из наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний в развитых странах. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является независимым фактором риска неблагоприятного течения и прогноза при ВП. Необходимость более широкого использования в рутинной практике мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и определения сывороточных биомаркеров воспаления обусловлена объективными трудностями клинической, рентгенологической, лабораторной и микробиологической диагностики ВП у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН. Системная антибактериальная терапия у данной категории больных проводится в соответствии с общепринятыми стандартами. Однако рассматриваемая популяция пациентов является гетерогенной, поэтому при разработке персонализированного подхода к терапии должны учитываться различные факторы риска.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 
277-290 771
Аннотация

В рекомендациях Европейского респираторного общества (ЕРО) приводятся консенсус экспертов ЕРО и современные представления о физической активности (ФА) больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Дано определение ФА; показаны влияние ее снижения на легочную функцию; необходимость госпитализации и летальность у больных ХОБЛ; распространенность низкой ФА и ее корреляции с физическим состоянием больных; подходы к лечению, направленному на улучшение ФА при ХОБЛ; описаны методы оценки ФА при ХОБЛ. Представлены также направления будущих научных исследований: в первую очередь, способность ФА модифицировать течение заболевания; методы улучшения переносимости физических нагрузок и уменьшения одышки на фоне нагрузки.

ОБЗОРЫ

368-372 583
Аннотация

Представлен аналитический обзор, современных методов доставки ингаляционных средств в дыхательные пути. Обоснована значимость проведения спирометрии и использования результатов исследования функции внешнего дыхания для выбора ингалятора. Отмечены преимущества и недостатки различных устройств. Приведены данные о применении новых комбинированных препаратов – адреномиметических и холиноблокирующих бронхолитиков длительного действия.

373-377 1545
Аннотация

При обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) значительно снижается качество жизни и увеличиваются затраты на лечение заболевания. В лечении и профилактике обострений ХОБЛ наряду с антибактериальными и бронхорасширяющими препаратами важную роль играют муколитические лекарственные средства. По результатам анализа данных литературы установлено, что эрдостеин, обладая выраженным антиоксидантным, антиадгезивным, противовоспалительным и мукорегуляторным действием, оказывает значимое влияние на клинические проявления у пациентов с ХОБЛ, а при использовании комплексного подхода в лечении обострений ХОБЛ с включением эрдостеина сокращается продолжительность обострения, госпитализации и нетрудоспособности.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

291-297 876
Аннотация

Проведен анализ данных официальной статистической информации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федеральной службы государственной статистики заболеваемости и смертности населения трудоспособного возраста (НТВ) России по причине болезней органов дыхания (БОД) за период 2010–2012 гг. Заболеваемость БОД взрослого населения России занимала 2-е место в структуре общей заболеваемости и составила в 2012 г. 20 209,7 случая на 100 тыс. взрослого населения. Самые высокие показатели общей и первичной заболеваемости в 2012 г. регистрировались в Северо-Западном и Приволжском федеральных округах. Смертность НТВ России по причине БОД в течение указанного периода занимала 5-е место в структуре смертности от всех причин и достигала 26,9 случая на 100 тыс. НТВ. Наиболее высокие показатели смертности от БОД отмечены в Дальневосточном федеральном округе. Показатель смертности у мужчин превышал таковой у женщин в 4,6 раза. В структуре смертности этой группы населения по причине БОД 75 % всех случаев было обусловлено пневмониями. В динамике за указанный период отмечалась устойчивая тенденция к снижению смертности НТВ.

298-302 760
Аннотация

Целью исследования был анализ дефектов оказания лечебно-диагностической помощи больным, умершим от внебольничной пневмонии (ВП) в Краснодарском крае в 2014 г. Материалы и методы. На 1-м этапе проанализированы формы статистической отчетности № 12 и № 14 (шифр J12–J18) за 2010–2014 гг. На 2-м этапе проведен сплошной ретроспективный анализ медицинских карт амбулаторных и стационарных пациентов (n = 1 419), умерших от пневмонии в 2014 г., с акцентом на выявление дефектов оказания лечебно-диагностической помощи. У 88,4 % умерших причиной смерти явилась ВП, у 11,6 % – нозокомиальная пневмония. Результаты. Темп прироста смертности взрослого населения от ВП за 2010–2014 гг. составил 49,4 %, среди лиц трудоспособного возраста – 11 %. В районах края диапазон показателя смертности от пневмонии был крайне неоднороден и составил от 4,6 до 44,9 на 100 тыс. взрослого населения. Доля умерших от пневмонии на дому за 2010–2014 гг. увеличилась с 50,1 до 53,4 %. Дефекты ведения пациентов с ВП на амбулаторном этапе были распределены следующим образом: невыполнение национальных клинических рекомендаций ведения пациентов с ВП (недооценка тяжести пневмонии, невыполнение пульсоксиметрии для оценки тяжести дыхательной недостаточности) – 76 % случаев; невыполнение рентгенографии органов грудной клетки с целью верификации диагноза ВП – 26,6 % случаев от общего числа больных пневмонией, умерших на дому; позднее обращение пациента к терапевту – 72 %; нерациональная схема антимикробной терапии – 68 % случаев. Системными дефектами оказания медицинской помощи больным ВП в стационаре явились: неверная оценка тяжести состояния при поступлении – 78,7 %, невыполнение пульсоксиметрии – 88,3 %, несвоевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии – 84,7 % случаев. Заключение. При повышении профессиональной квалификации терапевтов в области диагностики и лечения ВП и качества интенсивной терапии тяжелой пневмонии, неукоснительном соблюдении российских клинических рекомендаций по диагностике и эмпирической антимикробной терапии пневмонии, обеспечении врачей первичного звена пульсоксиметрами значительно уменьшается смертность от ВП.

303-311 563
Аннотация

Пневмококковые инфекции в целом и внебольничная пневмония (ВП) в частности являются одной из важнейших проблем здоровья человека и общества в России. Особая зона и условия риска формирования ВП на территории Дальневосточного региона созданы паводковым наводнением в бассейне реки Амур летом 2013 г., обусловившим необходимость организации неотложных противоэпидемических мер и мероприятий по их профилактике. Цель исследования – анализ эпидемиологических особенностей заболеваемости ВП населения Амурской области (АО) и организации противоэпидемических мероприятий по профилактике пневмококковых инфекций в зонах паводкового наводнения в Приамурье, медицинской и социально-экономической эффективности вакцинации детей с факторами риска заболевания. Материалы и методы. Проведен анализ динамики показателей заболеваемости населения всеми формами пневмоний на территории АО. В разработанную программу мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации с использованием антипневмококковой вакцины «Превенар-13» (ПКВ-13) включены дети (n = 5 000) в возрасте 2–5 лет с факторами риска возникновения пневмококковой инфекции. Программой мониторинга предусматривается комплекс клинических методов обследования и наблюдения в динамике (2014–2017) с использованием методов клинико-эпидемиологического, социально-гигиенического, экономического и статистического анализа. Результаты. Уровень заболеваемости населения всеми формами пневмоний на территории АО достиг своего пикового значения (897,3 на 100 тыс. населения) в 2009 г., что было связано с пандемией гриппа. В 2010–2014 гг. произошло снижение заболеваемости на 43,8 %. Отмечены отчетливые возрастные и сезонные особенности динамики ВП, установлена их тесная корреляционная связь с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Представлены результаты микробиологического мониторинга возбудителей ВП на территории АО. По результатам анализа использования ПКВ-13 показано, что в 2014 г. заболеваемость ОРВИ и пневмонией снизилась у 69,4 % детей, привитых пневмококковой вакциной. В 2014 г. за счет снижения заболеваемости населения ВП на 1 014 случаев предотвращен экономический ущерб в размере 94 млн руб. Заключение: в результате реализации Программы клинико-эпидемиологического мониторинга и профилактики ВП с использованием ПКВ-13 на территории АО отмечен высокий уровень медицинской и социально-экономической эффективности.

312-319 393
Аннотация

Представлены результаты исследования, в котором продемонстрирована проспективная клиническя и экономическая эффективность вакцинопрофилактики 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной Превенар-13 (ПКВ-13) у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) за 2 года при сочетании ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС). Материалы и методы. В исследование были включены пациенты мужского пола (n = 306; средний возраст – 62,09 ± 9,22 года), госпитализированные в 2012–2014 гг. в ГБУЗ «Областная клиническая больница № 4» и Городской пульмонологический центр (Челябинск). Всем больным проведено комплексное клиническое и инструментальное исследование. Степень одышки оценивалась по шкале MRC. Оценивались частота госпитализаций с обострениями ХОБЛ, число пневмоний за 2 года. Для вакцинопрофилактики использовалась ПКВ-13. Результаты. У вакцинированных с сочетанной патологией установлено достоверное снижение уровня обострений ХОБЛ в 8 раз и вследствие этого – уменьшение числа госпитализаций в 4 раза за 2 года. Заключение. Применение ПКВ-13 позволяет минимизировать издержки системы здравоохранения на лечение больных ХОБЛ. При этом экономия бюджета через 1 год после вакцинации достигает 64 %, а через 1,5 года – до 70 %, а в группе пациентов, страдающих ХОБЛ и ИБС – до 82,1 % в течение 2 лет. В то же время применение 23-валентной полисахаридной вакцины было связано со снижением клинической эффективности со временем, а возможная экономия бюджетных средств составила лишь 55 и 47 % через 1,0 и 1,5 года соответственно.

320-326 445
Аннотация

По результатам ретроспективного исследования сводных данных электронных историй болезни (n = 131) за 2014 г. представлены результаты фармакоэкономической оценки лекарственной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов крупного многопрофильного стационара (Красноярск). При частотном анализе в 100 % случаев выявлено использование комбинации беродуала и отхаркивающего лекарственного средства (ЛС) бромгексина; 81,7 % пациентов получали антибактериальные препараты, 75,6 % – системные глюкокортикостероиды. В 41,2 % случаев применялись ингаляционные глюкокортикостероиды, что соответствует современным научным трендам и последним рекомендациям в области респираторной медицины. По результатам АВС / VEN-анализа показано рациональное расходование финансовых средств на фармакотерапию обострения ХОБЛ: 58,2 % расходов пришлось на жизненно важные ЛС; на терапию сопутствующей патологии (у 87,8 % пациентов с ХОБЛ) – 41,8 %; на долю терапии антикоагулянтами – 22,5 %. ЛС категории N (второстепенные) в лечении не использовались.

327-332 1015
Аннотация

Цель исследования – изучение влияния дополнительного применения селективного ингибитора ФДЭ-4 в комбинированной терапии у больных с перекрестным синдромом бронхиальная астма – хроническая обструктивная болезнь легких (СПБАХ) на клинические параметры, маркеры системного воспаления, состояние местного и общего гуморального антиэдотоксинового иммунитета. Были обследованы 40 больных, у которых присутствовали характерные признаки БА и ХОБЛ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 20) получала комбинированную терапию; 2-я группа (n = 20) дополнительно к комбинированной терапии получала рофлумиласт в течение 1 мес. Анализ клинических параметров осуществлялся с помощью опросника ACQ Elizabeth Juniper, шкалы одышки mMRC, проводилось спирометрическое исследование. Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G, С-реактивный белок определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа. Установлено, что дополнительное назначение рофлумиласта привело к достоверному улучшению уровня контроля, снижению системного воспаления, улучшению состояния мукозального антиэндотоксинового иммунитета у больных СПБАХ с преимущественно нейтрофильным компонентом воспаления. При этом динамическое наблюдение (в течение 6 мес.) показало сохранение эффекта у 15,8 % больных 2-й группы, что требует дальнейших научных исследований относительно длительности и эффективности применения рофлумиласта у данной категории больных.

333-339 352
Аннотация

Целью исследования была оценка значения остеопонтина в формировании ремоделирования правых отделов сердца у больных атопической бронхиальной астмой (АБА) для выявления ранних признаков нарушения гемодинамики малого круга кровообращения. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 188 пациентов: 148 больных АБА различной степени тяжести, которые были разделены на 3 группы соответственно степени тяжести заболевания, и 40 практически здоровых добровольцев, составивших группу контроля. Изучались функциональные параметры правого желудочка и уровень остеопонтина. Результаты. Выявлено повышение уровня остеопонтина в плазме крови и снижение диастолической функции правого желудочка (ПЖ) параллельно тяжести течения заболевания по сравнению с показателями практически здоровых. Показано, что уровень остеопонтина выше у больных с нарушенной функцией ПЖ.

Заключение. С возрастанием тяжести течения АБА увеличивается содержание ОП. Наиболее значимые функциональные нарушения выявлены при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Функциональные изменения правых отделов сердца при АБА различной степени тяжести ассоциированы с активностью системного воспаления, а именно с уровнем остеопонтина.

340-349 753
Аннотация

Цель исследования: уточнение механизмов возникновения первичного спонтанного пневмоторакса у пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Материалы и методы. Проведено обследование 42 пациентов молодого возраста с буллезным вариантом бронхолегочного синдрома при ДСТ без эпизодов спонтанного пневмоторакса в анамнезе. Данные клинико-функционального, рентгенологического и молекулярно-генетического обследования сопоставлены с морфологическими находками, полученными при исследовании резектатов легких 165 пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство по поводу первичного спонтанного пневмоторакса.

Результаты. При клинико-морфологическом сопоставлении выявлены определенные закономерности, позволившие выделить 2 патологических процесса, лежащих в основе формирования эмфиземы у пациентов с ДСТ.

Выводы. Полученные данные подтверждают гипотезу о наличии причинно-следственной связи между наследственными нарушениями соединительной ткани и формированием буллезной эмфиземы у лиц молодого возраста.

350-356 581
Аннотация

Изучены морфологические и молекулярно-биологические особенности повреждения и репарации зон ниш стволовых клеток (НСК) респираторных отделов легких и значения возникших в них изменений в патогенезе идиопатического легочного фиброза (ИЛФ) или обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). Работа выполнена на материале открытых трансторакальных (n = 71) и трансбронхиальных (n = 47) биопсий легких у пациентов (n = 118) с диагностированным бронхиолоальвеолярным раком легкого (n = 13), развившимся на фоне ИЛФ. Серийные парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону; при помощи иммуногистохимических реакций выявлялись антитела к матриксным металлопротеиназам (MMP)-1, -2, -7, ингибитору ММП (TIMP-4), маркеру пролиферации PCNA, тромбоцитарноподобному фактору роста (PDGF), эпидермальному фактору роста, фактору роста фибробластов типа basic, маркерам клеточного происхождения клеток, участвующих в репарации, – десмину, виментину, гладкомышечному актину (LabVision, 1 : 100), Apo-Cas (Novocastra, 1 : 100), трансдермальному фактору роста-#b, фактору некроза опухоли-#a, цитокератину (ЦК)-7, -18, маркера неоангиогенеза CD-34, маркерам стволовых клеток Oсt-4 и СD-117 (DAKO, 1 : 50), CD-68, (DAKO, 1 : 100), ЦK-5 (Biogenesis, 1 : 200), ЦK-6, -19 (Uni-Heidelberg, 1 : 100). В качестве вторичных антител применялись биотинилированные антитела к иммуноглобулинам мыши и кролика (Dako LSAB + KIT, Peroxidase). Все полученные количественные и полуколичественные данные обработаны методом вариационной статистики. Показано, что в патогенезе и морфогенезе ИЛФ / ОИП важнейшую роль играет вовлеченность в процесс зон НСК легочной ткани, что приводит к последующей неполноценной репарации. Вероятно, что в основе неполноценной репарации при ОИП лежит нарушение процессов мезенхимально-эпителиальной (МЭТ) / эпителиально-мезенхимальной трансформации (ЭМТ), о чем свидетельствует появление в зонах НСК клеток с миофибробластическим фенотипом, одновременно экспрессирующих маркеры мезенхимальной и эпителиальной дифференцировки, а также маркеры стволовых клеток. Вероятно, что клетки с миофибробластическим фенотипом, «латающие» разрушенные базальные мембраны и сохраняющиеся в зонах НСК, можно рассматривать в качестве как маркерных, появление которых свидетельствует о патологической репарации легочной ткани в результате срыва программы МЭТ. При срыве программы МЭТ / ЭМТ в случае ОИП в последующем не только формируется «сотовое» легкое, но и развивается рак.

357-362 545
Аннотация

Целью исследования являлся анализ тканевых, клеточных и молекулярных особенностей слизистой оболочки бронхов у курильщиков, приводящих к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Впервые проводилось морфологическое исследование бронхобиоптатов слизистой оболочки курящих пациентов с ХОБЛ и без нее. У курильщиков без признаков болезни в бронхиальной стенки регистрировались структурные изменения компенсаторного характера. У курящих пациентов с ХОБЛ наблюдались морфологические признаки нарушения гемодинамики, периваскулярный фиброз собственной пластинки, атрофия и плоскоклеточная метаплазия эпителиальной выстилки бронхов, ассоциированая с эндотелиальной дисфункцией и регенераторно-пластической недостаточностью эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов.

363-367 610
Аннотация

С целью определения эффективности алгоритма диагностики рестриктивного типа вентиляционных нарушений, рекомендованного Американским торакальным и Европейским респираторным обществами, проанализированы результаты легочных функциональных тестов у больных (n = 148) интерстициальными заболеваниями легких с отсутствием признаков обструкции дыхательных путей и повышенной эластичностью легких. В большинстве случаев (n = 86) наблюдался вариант рестриктивных нарушений, названный неклассическим, поскольку он не удовлетворял существующим диагностическим критериям. При использовании рекомендованного к применению алгоритма диагностики рестриктивного типа вентиляционных нарушений продемонстрирована низкая чувствительность (0,42). Основной причиной тому была недостаточная информативность спирометрии – у 80 % больных с неклассическим рестриктивным паттерном жизненной емкости легких показатели оставались в пределах нормальных значений.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

378-383 561
Аннотация

Приводятся анализ данных литературы по проблеме легочной оссификации, а также собственное наблюдение заболевания и результаты иммуногистохимического исследования легочного биоптата на феномен эпителиально-мезенхимальной трансформации у шахтера. Развитие зон легочного фиброза, локализация костной ткани преимущественно в этих зонах, периоссальное расположение угольной пыли и гетеротопический характер оссификации, предполагающей избыточность морфогенетической реакции клеток фибропластической фенотипа, свойственную пневмокониозам, рассматриваются в качестве аргумента в пользу оссификации как проявления пневмокониоза. Выявление в бронхиальном эпителии и клетках зон легочного фиброза виментина как маркера менее дифференцированного состояния клеток мезенхимальной принадлежности указывает на причастность к фиброзу нерезидентных прогениторных клеток легких или циркулирующих стволовых клеток костномозгового происхождения как специализированных эпителиальных клеток бронхов, изменивших свой фенотип.

НЕКРОЛОГ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)