Молекулярно-генетическое исследование больных муковисцидозом (МВ) проводится в лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН с 1990 г. К настоящему времени молекулярно-генетический анализ выполнен в 466 семьях, имеющих больного МВ ребенка. Предварительное клиническое обследование и постановка диагноза проводились в научно-клиническом отделении муковисцидоза МГНЦ РАНМ. Более 80% пациентов проживали в Европейской части России, около 15% – из районов Сибири и Дальнего Востока. ДНК больных и их родителей проскринировали на 17 мутаций в гене CFTR. Относительные частоты 13 обнаруженных мутаций следующие: ∆Р508 – 53%, CFTRdele2,3(21кЬ) – 6,4%, N1303К – 2,6%, G542Х – 2,0%, W1282Х – 1,9%, 3849+10кbС-Т – 1,9%, 2143∆Т – 1,8%, 2184insА – 1,8%, R334W – 0,7%, S1196Х – 0,7%, 1677∆ТА – 0,5%, 394∆ТТ – 0,4%, G551D – 0,3%. Кажется вероятным, что возможно выделить ядро частых “славянских” мутаций в изученной выборке МВ хромосом: СFTRdele2,3(21кЬ), 2143∆Т, 2184insA, но их происхождение и история распространения требуют дальнейшего исследования и уточнения. Примерно в 25% муковисцидозных хромосомах мутация остается неидентифицированной, поэтому в семьях, где один или оба родителя являются носителями неидентифицированных мутаций, проводится анализ внутри- и внегенных ДНК-маркеров для определения фазы сцепления мутантного МВ-аллеля. В результате информативность косвенного теста в семьях, имеющих больного МВ ребенка, достигает 100%.

В статье представлен положительный опыт совместной работы Российского центра муковисцидоза, Комитета здравоохранения Москвы и Ассоциации родителей детей, больных муковисцидозом, позволивший разработать индивидуальные схемы лечения и своевременное диспансерное наблюдение больных, обеспечить преемственность в лечении больных муковисцидозом между Российским центром муковисцидоза и детскими городскими поликлиниками, а также центром для взрослых больных муковисцидозом, наладить четкую схему полного лекарственного обеспечения и реабилитации больных муковисцидозом, улучшить качество жизни больных, обеспечить четкий контроль за финансовыми затратами и уменьшить экономические расходы на лечение больных муковисцидозом, обеспечить повышение уровня знаний врачей и среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений Москвы по проблеме муковисцидоза и повысить качество оказания медицинской помощи больным муковисцидозом в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара.

Муковисцидоз (MB) характеризуется нарушением секреции ионов хлора и абсорбции ионов натрия в эпителии экзокринных желез. Критическим местом, где реализуются эти нарушения, является респираторныйэпителий. Снижение секреции ионов хлора и гиперабсорбция ионов натрия формируют трансэпителиальную разность электрических потенциалов. Измерение трахеобронхиальной разности электрических потенциалов сопряжено с рядом трудностей, поэтому был разработан метод измерения разности назальных потенциалов (РНП).

Нами были измерены базальные величины РНП у 100 больных, из которых 45 болели MB, а также у 15 здоровых добровольцев. Средние базальные величины РНП у больных MB имели более выраженные отрицательные значения, чем у здоровых лиц и у больных ХНЗЛ (-18,3±1,8 и 19,2±0,6мВ соответственно, р<0,0001), и составили -42,2±1,4мВ. У 6 (13%) больных, имеющих типичную клинику MB и нормальные или пограничные значения хлоридов пота, РНП была сравнима с “биоэлектрическим профилем” , характерным для MB. Позже диагноз MB у них был подтвержден генетически. В то же время у 3 больных ХНЗЛ с повышенными значениями хлоридов потовой жидкости РНП была низкой.

Под действием амилорида гидрохлорида, блокирующего натриевые каналы, наблюдалось значительная ингибиция (на 66%) базальной РНП у больных MB, в то время как у больных ХНЗЛ – только на 36,7%. Таким образом, РНП отражает основной дефект MB. Повышение РНП под влиянием блокатора натриевых каналов амилорида более чем на 60% может использоваться в качестве дополнительного диагностического теста.

Ориентиры в оказании медицинской помощи населению смещаются от дорогостоящей стационарной к менее затратной амбулаторно-поликлинической. Преимуществами переноса лечения из больницы в дом пациента являются отсутствие риска перекрестной и суперинфекции, снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией, экономическая целесообразность. С февраля 1996 г. в Российском центре муковисцидоза практикуется проведение внутривенной антибактериальной терапии на дому. За этот период было проведено 189 курсов такого лечения 44 детям больным муковисцидозом. Наличие катетера в периферической вене не мешало нормальной жизнедеятельности ребенка и его семьи, включая посещение школы. В 2000 г. Комитет здравоохранения Москвы совместно с Российским центром муковисцидоза провели циклы подготовки процедурных медицинских сестер из 163 детских городских поликлиник по уходу за периферическим венозным катетером и проведению через него инфузий.

Статья представляет собой обзор литературы и анализ личного опыта автора по данной проблеме. Приводится классификация кашля, перечисляются причины его возникновения и осложнения. Подробно излагаются подходы к диагностике кашля, а также необходимость обязательного установления причины кашля. Приводится составленный автором алгоритм по распознаванию причины возникновения кашля. Рассматриваются подходы к лечению кашляющего пациента в зависимости от этиологии и патогенеза кашля, его характера (продуктивный или непродуктивный). В заключении автор указывает на необходимость установления причины кашля, механизмов возникновения и его особенностей, что позволяет подобрать пациенту эффективную терапию, позволяющую либо ликвидировать кашель, либо управлять им.

Изучен состав микрофлоры 68 проб бронхиального секрета и другие микробиологические показатели (заражаемость, постоянство, экологическое сходство бактерий) у 21 взрослого больного муковисцидозом (MB) в периоды обострений. P.aeruginosa, S.aureus и Candida spp. занимали ведущее положение среди выделенных культур, а наивысшая экологическая общность (мутуализм), согласно коэффициенту Жаккарда (g), наблюдалась у P.aeruginosa/S.aureus (g 83%), синергические взаимоотношения отмечены у P.aeruginosa/Candida (g 57%) и S.aureus/Candida (g 50%). Изучена чувствительность клинических изолятов P.aeruginosa и S.aureus к антибиотикам, предложены варианты комбинированной эмпирической антибактериальной терапии MB у взрослых: меропенем (или цефтазидим + нетилмицин) + ванкомицин (или рифампицин) ± флуконазол.

Использование в терапии больных муковисцидозом МВ препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, является привлекательной альтернативой. Как потенциальные иммуномодуляторы в современных исследованиях рассматриваются макролиды. В нашем исследовании 25 детям больным МВ к индивидуально подобранной базисной терапии был добавлен азитромицин (Сумамед^®) в дозе 250 мг через 2 дня или кларитромицин (Клацид^®) в дозе 250 мг через день в течение 6 мес и более. Результаты оценивались ежеквартально по клинической картине с учетом количества и степени тяжести обострений хронического бронхолегочного процесса, числа эпизодов ОРВИ, курсов антибактериальной терапии, по показателям функции внешнего дыхания (ФВД) – ФЖЕЛ и ОФВ₁], маркерам воспаления в мокроте – активность нейтрофильной эластазы, интерлейкин-8 (ИЛ-8), интерлейкин-4 (ИЛ-4), интерферон-γ (ИФγ), фактор некроза опухоли а (ФНОα) и в крови – чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию дексаметазона, а также степени обсемененности мокроты Pseu d om o n a s aeroginosa с определением чувствительности ее к антибиотикам (антибиотикограмма). В течение 6 мес до начала исследования большинство пациентов имели снижение показателей ФВД: среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ -3,3 ±2% в целом по группе, а ОФВ₁ – 2,0±1,5%. За 6 мес исследования среднее полугодовое изменение ФЖЕЛ и ОФВ₁ достоверно улучшилось (соответственно 7,0±2,1 и 7,1 ±2,1%; р=0,02 для обоих показателей). Эффект был более выраженным у пациентов с ФВД<70%. Через 3 и 6 мес получено достоверное снижение уровня ФНОα в мокроте. В группе больных с ФЖЕЛ<70% на фоне снижения уровня ФНОα в мокроте произошло значимое повышение активности нейтрофильной эластазы, что, по-видимому, является результатом массовой гибели нейтрофилов вследствие депривации факторов роста, в частности снижения уровня провоспалительных цитокинов. Произошло значимое повышение чувствительности лимфоцитов крови к действию глюкокортикоидов, что указывает на позитивные изменения в очаге воспаления в легких.

Муковисцидоз (MB) – тяжелое аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся прогрессивным течением хронического бронхолегочного процесса с частыми рецидивами респираторной инфекции. У многих больных MB с присоединившейся оппортунистической (обычно хронической синегнойной) инфекцией отмечается выраженный, но малоэффективный иммунный ответ, сопровождающийся интенсивной миграцией клеток воспаления в легкие.

Целью настоящей работы было исследование у больных MB противовоспалительного действия нимесулида – нового селективного ингибитора циклооксигеназы-2. Исследование было проведено у 15 больных MB (средний возраст 11,9 года). У 9 больных (группа А) отмечены тяжелое течение бронхолегочного процесса на фоне хронической синегнойной инфекции и низкие показатели функции внешнего дыхания (ФВД). У 6 больных (группа Б) заболевание протекало более благоприятно и функция легких была относительно сохранна. Помимо общепринятой базисной терапии, больные ежедневно в 2 приема получали препарат нимесулид в суточной дозе 3 мг на 1 кг массы тела. У больных до и через 3 и 6 мес после начала лечения исследовали маркеры воспаления. Исследования проводили в мокроте (содержание фактора некроза опухолей α (ФНОα), интерлейкина-8 (ИЛ-8), а также активность нейтрофильной эластазы) и периферической крови (чувствительность лимфоцитов к антипролиферативному действию глюкокортикоидов и содержание ФНОα). В течение полугодового периода, предшествовавшего назначению нимесулида, у большинства пациентов наблюдалось устойчивое снижение показателей функции внешнего дыхания (ОФВ₁ и ФЖЕЛ). Регулярный прием нимесулида больными MB сопровождалось замедлением прогрессирования бронхолегочного процесса и стабилизацией показателей ФВД. У больных группы А терапия нимесулидом сопровождалась заметным повышением активности эластазы в мокроте, а также снижением содержания ФНОα. Авторы полагают, что наблюдаемое повышение активности эластазы является следствием деструкции нейтрофилов на фоне противовоспалительной терапии. Снижение концентрации ФНОα в плазме, а также уменьшение количества активированных лимфоцитов в периферической крови свидетельствуют о наличии системного противовоспалительного эффекта нимесулида.

Из 455 активно наблюдаемых больных муковисцидозом цирроз печени диагностирован у 10,2%. Основной причиной, вызывающей необходимость активного эндоскопического или хирургического вмешательства у детей с муковисцидозом, осложненным циррозом печени и синдромом портальной гипертензии, обычно является пищеводно-желудочное кровотечение или угроза его возникновения. Авторами показано, что все используемые методы – шунтирующие операции или склерозирование – являются паллиативными. При шунтировании полностью предотвращается возможность кровотечения, но независимо от вида портокавального анастомоза возникает потеря портальной перфузии печени, ведущая к печеночной недостаточности. В случае склерозирования мы не нарушаем функции печени, однако у части больных сохраняется риск пищеводных кровотечений. В настоящее время радикальным методом является только трансплантация печени, возможности проведения которой разрабатываются совместно с сотрудниками отделения трансплантации печени Научного центра хирургии РАМН.

Нарушение мукоцилиарного клиренса играет важную роль в патогенезе поражений легких при муковисцидозе. Было обследовано 20 больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и 25 больных муковисцидозом (MB) с различным генотипом и высеваемой флорой. Браш-биоптаты слизистой бронхов и носа исследовали методом прижизненной телевизионной микроскопии при помощи специально созданной компьютерной программы. Частота биения ресничек мерцательного эпителия бронхов больных MB в фазе удара составляла 6,3±0,33 Гц, замаха – 5,7±0,3 Гц, у больных ХОБЛ – 6,5±0,32 и 6,2±0,33 Гц соответственно. Отмечалась четкая тенденция к снижению показателей биения ресничек мерцательного эпителия у больных MB по сравнению с больными ХОБЛ и данными литературы. Также было обнаружено снижение показателей биения у больных, выделяющих мукоидный штамм синегнойной палочки.

Целью нашей работы было изучение специфичности и чувствительности иммуноферментного метода определения панкреатической эластазы-1 (Е1) в стуле (фирма “ScheBo^®-BloTech”, Германия) как для выявления панкреатической недостаточности у больных муковисцидозом (MB), так и для установки самого диагноза MB. В исследуемую группу вошло 128 детей. Основную группу составили больные MB (112 пациентов), из них 4 с легочной формой MB, в возрасте от 3 мес до 19 лет. В контрольной группе (16 детей) были условно здоровые дети того же возраста без видимого поражения системы пищеварения.

У всех детей контрольной группы концентрация Е1 оказалась в пределах нормы (более 500 мкг в 1 г стула), что говорит о 100% специфичности теста. В то же время чувствительность выявления панкреатической недостаточности у больных MB составила 93%. Чувствительность метода для постановки диагноза MB составила 86,6%. Кроме того, нами была выявлена отрицательная корреляция (R=0,4; р<0,001) между концентрацией Е1 и дозой панкреатических ферментов (единица липазы на 1 кг массы в 1 сут), принимаемой больными.

Таким образом, измерение концентрации Е1 в стуле является простым, точным, не прямым и неинвазивным методом определения панкреатической недостаточности у детей больных MB, причем на результат не влияет терапия панкреатическими ферментами. Значение уровня Е1 может помочь в подборе дозы заместительных панкреатических ферментов у больных MB. При нормальных значениях Е1 следует пересмотреть необходимость назначения панкреатических ферментов. Исследуя показатели Е1 в динамике у больных МВ с сохранной функцией поджелудочной железы можно выявить время, когда потребуется назначение панкреатических ферментов.

Целями данного мул ьти центр о во го исследования были создание национального регистра и анализ выживаемости больных муковисцидозом в России. В данном исследовании приняли участие 6 центров, муковисцидоза, на основании их данных был сформирован регистр из 633 больных (292 больных женского пола и 341 мужского пола).

Общее число больных старше 15 лет составило 182 (28,75%) человека. На момент анализа умерли 107 больных (17%). Анализ выживаемости показал, что медиана ожидаемой продолжительности жизни составила 25 лет. Было выявлено достоверное различие продолжительности жизни у мужчин и женщин (р=0,045). Медиана ожидаемой продолжительности жизни у мужчин составила 29 лет, тогда как у женщин аналогичный показатель составил 22 года. Таким образом, наши данные подтверждают, что муковисцидоз становится актуальной проблемой современной пульмонологии, переставая быть сугубо педиатрической проблемой.

Изучены частота встречаемости и структура заболеваний внутренних органов, а также их генетические предпосылки у 83 родителей детей, больных муковисцидозом (МВ), в сопоставлении с 68 родителями детей, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких без отчетливой генетической детерминации. Показано, что для родителей больных МВ – гетерозиготных носителей патологического гена – характерна высокая частота встречаемости заболеваний дыхательной (25%)и пищеварительной (42%) систем. Подверженность респираторной патологии выше у матерей больных детей при наличии мутации ∆Р508. Гаплотип НLА А1В40 также расценен как фактор риска формирования заболеваний органов дыхания.

В Смоленске проведена оценка 6-летней работы здравоохранения по антиастматической программе, направленной на реализацию основных положений GINA. Образовательные программы для врачей и пациентов, финансовое обеспечение льготного отпуска антиастматических средств позволили координально изменить подход к базисной терапии больных астмой. Увеличение доли ингаляционных глюкокортикоидов сопровождалось снижением в 23 раза в структуре антиастматической терапии за 6 лет использования системных стероидов (в 1,7 раза), кромонов (в 1,5 раза). За этот период число вызовов скорой помощи к больным с приступом астмы уменьшилось в 2,4 раза, экстренная госпитализация в стационар сократилась в 2,3 раза, доля инвалидизирующей астмы в городе снизилась в 1,7 раза, а первичный выход на инвалидность – в 3,3 раза.

Цель исследования оценить результаты длительного лечения больных ХОБ врачами-терапевтами после проведения обучения в соответствии с федеральной программой по ХОБЛ.

Проанализированы результаты лечения 151 пациента ХОБ (100 мужчин и 51 женщина). Средний возраст больных составил 51,8±0,8. Длительное лечение проводилось согласно алгоритму базисной терапии ХОБ.

К концу 3-й недели лечения отмечалась существенная позитивная динамика в клинической картине болезни: уменьшение частоты кашля у 96,7% пациентов и выраженности одышки у 95,4%, показатели пикфлоуметрии достоверно улучшились. У 73 пациентов ХОБ II и III степени тяжести, получавших базисные препараты в течение 12 мес, сохранялось уменьшение выраженности кашля и одышки, улучшались показатели ПСВ, хотя и менее интенсивно, чем в первые три недели лечения.

Исследование показало возможность торможения прогрессирования бронхиальной обструкции и клинических симптомов ХОБ при длительном назначении базисной терапии.