Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 26, № 5 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2016-26-5

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

521-528 3855
Аннотация

Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным заболеванием у взрослых. При определении места лечения больного и объема терапии большое значение имеет точная оценка степени тяжести ВП. Цель. Исследование критериев, используемых врачами в клинической практике для определения тяжести ВП. Материалы и методы. При анкетировании врачей (n = 165) многопрофильных стационаров в 6 городах России установлено, что важным маркером тяжелой ВП считаются данные рентгенографии органов грудной клетки (80 % респондентов). В качестве критериев тяжести ВП 78,8; 66,1; 55,8 и 23,6 % опрошенных отмечены клинические особенности, наличие сопутствующих заболеваний, лабораторные изменения и данные анамнеза соответственно. Среди клинических критериев тяжести наиболее часто упоминались одышка / тахипноэ (78,8 %) и нарушение сознания (78,8 %), среди рентгенологических – наличие очагов деструкции (80,6 %), лабораторных – гиперлейкоцитоз или лейкопения (89,7 %). Прогностические шкалы у пациентов с ВП в рутинной клинической практике используют 10,3 % респондентов, при этом только в единичных случаях указывались рекомендованные национальными клиническими руководствами шкалы PORT и CURB / CRB65. Результаты. По результатам опроса установлено, что в целом врачи информированы о ключевых критериях оценки тяжести ВП и факторах риска неблагоприятного прогноза. Заключение. Для более эффективного внедрения в клиническую практику валидизированных шкал, позволяющих объективизировать оценку степени тяжести и / или прогноза ВП у взрослых, следует предпринять дополнительные усилия.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

529-538 1225
Аннотация

У многих больных идиопатической интерстициальной пневмонией имеются клинические проявления аутоиммунного заболевания, не соответствующие критериям заболевания соединительной ткани (ЗСТ). Для характеристики таких больных предлагаются различные термины и критерии, а отсутствие единого мнения о терминологии и классификации подобных ситуаций не позволяет выполнять проспективные исследования сопоставимых групп больных. Для выработки консенсуса о терминологии и классификации этих случаев Европейским респираторным и Американским торакальным обществами создана Рабочая группа по недифференцированным формам ЗСТ, сопровождающихся интерстициальными заболеваниями легких, специалистами которой предложено ввести термин «интерстициальная пневмония с аутоиммунными проявлениями» (ИПАП) и диагностические критерии, основанные на сочетании 3 групп признаков: клинических (специфические экстраторакальные симптомы), серологических (специфические аутоантитела) и морфологических (специфические проявления при визуализационных, гистологических исследованиях или исследовании физиологии дыхания). По решению экспертов термин «ИПАП» должен применяться к больным интерстициальными пневмониями и симптомами, позволяющими заподозрить ЗСТ, но не подтверждающими его. Введение нового термина позволит в будущем вовлекать в исследования более однородные когорты больных.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

539-555 409
Аннотация

Муковисцидоз (МВ) – тяжелое мультисистемное заболевание, требующее комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения. Особенностям лекарственной терапии разнородных по числу и возрасту групп больных МВ, проживающих в разных регионах России, посвящено ограниченное число работ, однако общий анализ данных большой группы пациентов в рамках единого регистра ранее не проводился. Цель. Выявление особенностей медикаментозной терапии больных МВ в России по данным национального Регистра (2014). Материалы и методы. Использованы сведения о пациентах (n = 2 131; 2 092 живых и 39 умерших) из 74 регионов России, состоящих в национальном Регистре больных муковисцидозом (2014). Медиана возраста пациентов составила 10,2 (15,2) года, доля взрослых (не моложе 18 лет) – 29,2 %. Проанализирована частота назначения лекарственной терапии бронходилататорами, ингаляционными (иГКС) и системными (сГКС) глюкокортикостероидами (ГКС), дорназой альфа, гипертоническим раствором натрия хлорида, макролидами, системными и ингаляционными антибактериальными препаратами (АБП), панкреатическими ферментами, урсодезоксихолевой кислотой (УДХК), жирорастворимыми витаминами. Результаты. Частота применения медикаментозной терапии по России распределена следующим образом: бронходилататоры – 65,9 %; иГКС – 21,7 %; сГКС – 5,5 %; макролиды – 32,4 %; дорназа альфа – 92,8 %; гипертонический раствор натрия хлорида – 45,9 %; внутривенные АБП – 62,3 %; пероральные АБП – 73,3 %; ингаляционные АБП – 41,3 %; панкреатические ферменты – 93,3 %; УДХК – 91,4 %; жирорастворимые витамины – 88,3 %. Отмечено, что взрослым больным наиболее часто назначаются бронхолитические препараты, АБП и ГКС; реже применяются панкреатические ферменты и УДХК. Заключение. Среди особенностей терапии российских больных по сравнению со странами Западной Европы можно выделить высокую долю назначения панкреатических ферментов, УДХК, дорназы альфа, гипертонического раствора и внутривенных АБП. По сравнению с США чаще назначаются панкреатические ферменты, реже – бронходилататоры, гипертонический раствор натрия хлорида и ингаляционные АБП.

556-559 350
Аннотация

Цель. Определение группы риска по развитию Clostridium difficileассоциированного колита. Материалы и методы. Проведено исследование 61 образца кала на дисбактериоз кишечника у больных муковисцидозом (n = 33). Определен качественный и количественный состав кишечной микрофлоры. В образцах оценена продукция токсинов А и В C. difficile. Результаты. У 100 % пациентов установлены различные нарушения качественного и количественного состава микрофлоры. Тест на продукцию токсинов А и В C. difficile оказался положительным у 5 (15,2 %) больных. Заключение. Показано, что данные пациенты могут быть отнесены к группе риска по развитию псевдомембранозного колита. Приведен клинический пример развития C. difficile ассоциированного колита у пациентки с муковисцидозом. 

560-569 437
Аннотация

Цель. Выявление эпидемиологических закономерностей коклюша на современном этапе для оценки необходимости совершенствования тактики иммунопрофилактики. Материалы и методы. Для выявления эпидемиологических особенностей проведен сравнительный ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости коклюшем населения России и отдельных социально-возрастных групп, а также сравнительный анализ заболеваемости коклюшем по отдельным европейским странам в зависимости от охвата прививками против коклюша, тактики иммунопрофилактики коклюша и используемых диагностических тестов. Для оценки уровня организации иммунопрофилактической работы проведен сравнительный анализ общих и возрастных показателей заболеваемости и смертности от инфекционных и респираторных заболеваний населения России и отдельных европейских стран. Выборка данных о заболеваемости, смертности и тактике вакцинации проводилась на основании баз данных заболеваемости и смертности Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения и Федеральной службы государственной статистики (Росстат); Формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и Формы № 6 «Сведения о контингентах детей и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний». Результаты. Эпидемическую ситуацию по коклюшу в России в настоящее время нельзя считать благополучной. Рост общей заболеваемости, высокие показатели заболеваемости детей до 1 года, увеличение заболеваемости детей в возрасте 7–14 лет свидетельствуют об активной циркуляции коклюшного микроба в популяции. Неблагополучие ситуации подтверждено более высокими по сравнению с европейскими странами показателями смертности от инфекционных и респираторных болезней как в масштабе населения в целом, так и детей до 1 года. Заключение. В организации диагностики и иммунопрофилактики коклюшной инфекции Россия отстает от развитых стран примерно на 10 лет, в связи с чем назрела очевидная необходимость совершенствования существующей системы эпидемиологического надзора за данным заболеванием. Совершенствование молекулярно-генетических и других методов лабораторной диагностики коклюша позволит в значительной степени улучшить выявление источников и этиологическую расшифровку данной инфекции, повысить эффективность этиотропного лечения. Изменение тактики иммунопрофилактики коклюшной инфекции путем широкого внедрения ацеллюлярной вакцины и введения дополнительных возрастных ревакцинаций в Национальный календарь профилактических прививок будет способствовать снижению показателей заболеваемости и улучшению состояния общественного здоровья.

570-577 331
Аннотация

Респираторная и сердечно-сосудистая системы тесно взаимосвязаны, при этом терапия бронходилататорами при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) может оказывать влияние и на состояние сердечно-сосудистой системы. Цель. Изучение влияния ингаляционного β-агониста индакатерола на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ, в т. ч. в зависимости от приверженности лечению. Материалы и методы. В проспективном нерандомизированном исследовании у пациентов (n = 25) с ХОБЛ среднетяжелой степени, принимавших индакатерол, в течение 3 мес. до и после терапии проведено эхокардиографическое обследование, определены артериальная жесткость, скорость пульсовой волны, вариабельность ритма сердца и комплаентность терапии. Результаты. Через 3 мес. отмечена тенденция к уменьшению размеров полостей сердца, снижению давления в легочной артерии, улучшению сократительной способности сердца и улучшению вегетативного статуса. При этом достоверных изменений функции внешнего дыхания не отмечено, а наиболее выраженные изменения наблюдались у 18 комплаентных пациентов. Заключение. Показано позитивное влияние индакатерола в дозе 150 мг в сутки на статус сердечно-сосудистой системы.

578-583 878
Аннотация

Цель. Изучение влияния частоты обострений на дисфункцию почек у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Материалы и методы. Обследованы пациенты (n = 200) ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края с диагнозом ХОБЛ, установленным согласно рекомендациям GOLD (2015). Пациенты рандомизированы в 4 группы: А и В – с редки ми (0–1 в год), С и D – с частыми (≥ 2 в год) обострениями. Группы А и D – с маловыраженными, В и C – с выраженными симптомами. С целью определения функции почек всем пациентам дважды в течение 6 мес. проводились расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СKD–EPI, исследование уровня альбуминурии (АУ) и ультразвуковое исследование (УЗИ). Результаты. По данным УЗИ у 106 (53 %) пациентов выявлены патологические изменения со стороны почек. По результатам допплерографии обнаружена положительная корреляция между индексом резистентности почечных сосудов (RI) и объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), а также прямая зависимость RI от возраста. Получена отрицательная корреляция средней силы между показателем ОФВ1 и уровнем АУ, а также корреляция между частотой обострений и величиной АУ. Диагноз хроническая болезнь почек (ХБП) установлен у 105 (52,5 %) пациентов с ХОБЛ. У 74 (37,0 %) больных ХОБЛ отмечалось стойкое снижение СКФ < 60 мл / мин / 1,73 м2. Среди 126 (63 %) больных ХОБЛ с нормальным или несколько сниженным уровнем СКФ ХБП I–II стадии выявлена еще у 31 (15,5 %) пациента с учетом дополнительных методов исследования. Таким образом, диагноз ХБП I стадии установлен у 13 (6,5 %) больных ХОБЛ, II стадии – у 18 (9,0 %), IIIа стадии – у 54 (27,0 %), IIIb стадии – у 16 (8,0 %), IV стадии – у 4 (2,0 %). Заключение. ХБП выявлена у 52,5 % больных ХОБЛ. Частота ХБП была достоверно выше в группах С и D, в группах с частыми обострениями значимо чаще встречалась ХБП III–IV стадии. У 22,5 % пациентов с ХОБЛ обнаружена клинически значимая АУ. Выявлена достоверная положительная корреляция между тяжестью обструктивных нарушений и индексом резистентности почечных сосудов.

ОБЗОРЫ

584-590 1195
Аннотация
Прогноз заболевания при муковисцидозе (МВ) в подавляющем большинстве случаев определяется выраженностью поражения бронхо-легочной системы. Именно поэтому изучению новых методов терапии бронхолегочной системы уделяется самое пристальное внимание. Помимо антибактериальных средств и кинезитерапии, важную роль играют муколитические препараты, среди которых все боль шее значение придается применению гипертонического раствора хлорида натрия (ГРХН), который было бы более корректно отнести к регидратантам мокроты. В статье представлен систематический обзор литературы, посвященный безопасности и клинической эффективности применения ингаляций ГРХН (в комбинации с гиалуроновой кислотой или без таковой), а также возможности его длительного приема в качестве базисной терапии в сочетании с муколитическим препаратом дорназа альфа больными МВ разных возрастных групп.
591-603 2205
Аннотация

Характерной чертой течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является развитие обострений. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному (до нескольких недель) ухудшению показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. С помощью современной терапии возможно значительно снизить риск развития обострений ХОБЛ. Влияние поддерживающей терапии на обострения зависит от разных факторов, таких так причины обострений (например, инфекции, спонтанное усиление воспаления, бронхоспазм и т. п.), тяжести заболевания (обычно снижение риска обострений на фоне терапии более выражено у тяжелых пациентов), фенотипа ХОБЛ и т. п. Необходимо подчеркнуть, что результаты исследований по снижению риска обострений также зависят от многих факторов: популяции пациентов, включенных в исследование; количества обострений у них до включения в исследование; определения обострений; длительности исследования и т. д. Эффективность различных методов терапии по снижению риска обострений в разных исследованиях составляет от 15 до 50 %, хотя ни один из методов сегодня не позволяет полностью избавить пациента с ХОБЛ от обострений. Условно все виды терапии, направленные на снижение риска обострений, можно разделить на фармакологические и нефармакологические. Для улучшения качества ведения пациентов с ХОБЛ необходим поиск более целенаправленных (или таргетных) фармакологических способов профилактики обострений, даже с учетом уже доступных препаратов.

604-609 2201
Аннотация

Прогрессирующее экспираторное ограничение воздушного потока – кардинальный признак хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), следствием которого является гиперинфляция легких, приводящая к прогрессирующей одышке в ответ на физическую нагрузку, уменьшению повседневной физической активности, детренированности и существенному снижению качества жизни (КЖ). Этот феномен имеет клиническое значение уже на ранних стадиях ХОБЛ. Современная терапия с использованием комбинаций длительно действующих бронходилататоров, в частности с применением фиксированной комбинации тиотропий / олодатерол, благодаря уменьшению бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции позволяет добиться значимых результатов в отношении клинического улучшения, прерывания порочного круга в развитии и прогрессировании диспноэ, ограничения активности, усугубления детренированности, снижения КЖ. Представляется логичным, что при раннем прерывании данного порочного круга существенно улучшится клинический исход. В связи с этим назначение эффективной терапии комбинацией длительно действующих бронходилататоров уже на ранних стадиях болезни является наиболее перспективным подходом.

610-617 491
Аннотация

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких рассматривается как системное заболевание с множественными внелегочными проявлениями, которые в ряде случаев и определяют прогноз. При этом сердечно-сосудистые осложнения относятся к основным системным проявлениям заболевания. Появление кардиореспираторной коморбидности, сопровождающейся синдромом взаимного отягощения, формирует определенные особенности клинической картины ввиду общности некоторых звеньев патогенеза, которые включают развитие системного воспалительного ответа, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции. В обзоре представлены основные патогенетические механизмы, характерные для данной коморбидной патологии.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

618-622 447
Аннотация

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин смерти в мире. Течение ХОБЛ характеризуется возникающими обострениями различной степени тяжести, при которых ухудшается функция внешнего дыхания, декомпенсируется коморбидная патология. В статье проводится разбор тактики ведения пациента с обострением ХОБЛ: аргументировано назначение антибактериальных препаратов, использование небулайзерной терапии.

РЕТРОСПЕКТИВА

623-629 1668
Аннотация

В годы Великой Отечественной войны (1941–1945) пневмония была широко распространенным и опасным заболеванием не только среди раненых, но и гражданского населения. Этому способствовали раневое малокровие, переохлаждение, предшествующие хронические заболевания легких, алиментарная дистрофия, авитаминозы. Летальность без этиотропной антибактериальной терапии доходила до 30 %. В данной статье проведен анализ опыта лечения пневмонии, накопленного в специалистами Башкортостана в годы Великой Отечественной войны. Приведена структура пневмоний, осложнивших последствия боевых ранений различной локализации. Описаны особенности течения пневмонии на фоне пандемии гриппа 1943–1944 гг. Представлены методы диагностики, лечения и реабилитации при пневмонии, применявшиеся в эвакуационных госпиталях того времени – клиническая диагностика, рентгеноскопия легких, бактериоскопия мокроты, критерии тяжелого течения заболевания, внутривенная антибактериальная терапия сульфидином, физиотерапия, физическая и психотерапевтическая реабилитация, диетическое питание. Перечисленные мероприятия в комплексе позволили снизить летальность при пневмонии до 4 %. В годы войны отечественными учеными-медиками определены базовые принципы диагностики и лечения пневмоний, в настоящее время применяемые в отечественной и мировой медицине.

КОНГРЕСС ERS

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)