Preview

Пульмонология

Расширенный поиск
Том 25, № 5 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.18093/0869-0189-2015-25-5

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

517-523 424
Аннотация

Целью исследования явилось изучение содержания лептина, адипонектина и эндотелина1 (ЭТ1) в сыворотке крови и определение их роли в формировании остеопороза (ОП) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Материалы и методы. Легочная функция, индекс массы тела (ИМТ), минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра, уровни лептина, адипонектина и ЭТ1 определялись у пациентов с ХОБЛ (n = 126) в зависимости от стадии по GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ) и здоровых (n = 86).

Результаты и обсуждение. ОП при ХОБЛ установлен у 43 % обследуемых, остеопения – у 34 %, у 23 % больных показатели были в норме. Остеопенический синдром выявлен у 35 % лиц группы контроля. Средние значения МПКТ в позвоночнике и шейке бедра в общей группе ХОБЛ при II стадии (GOLD) соответствовали остеопении, при ХОБЛ III и IV стадии (GOLD) – ОП. Обнаружена зависимость между МПКТ и объемом форсированного выдоха за 1ю секунду (ОФВ1) (позвоночник: r = 0,38; p < 0,05; шейка бедра: r = 0,43; p < 0,05) и рСО2 (позвоночник: r = –0,46; p < 0,05; шейка бедра: r = –0,39; p < 0,05) в общей группе ХОБЛ. Содержание лептина и адипонектина при ХОБЛ I и II стадии (GOLD) не отличалось от контроля. При ХОБЛ III и IV стадии (GOLD) уровень лептина снижался, а адипонектина – повышался по отношению к контролю (p < 0,05). Выявлены прямая связь между ИМТ и уровнем лептина (r = 0,64; p < 0,001) и отрицательная корреляция с уровнем адипонектина (r = –0,51; p < 0,01). Связь между показателями ОФВ1 и диффузионной способности легких определены только с лептином (p < 0,001). Показатель уровня лептина прямо коррелирует с МПКТ в шейке бедра и позвоночнике (r = 0,66; p < 0,001; r = 0,49; p < 0,05 соответственно), тогда как уровень адипонектина имеет негативную связь (шейка бедра: r = –0,43; p < 0,05; позвоночник: r = –0,49; p < 0,001). Установлена обратная корреляционная связь между содержанием ЭТ1 и МПКТ в позвоночнике (r = –0,51; p < 0,01) и лептином (r = –0,46; p < 0,05) с ОФВ1 (r = –0,43, p < 0,05) и pО2 (r = –0,54, p < 0,05), прямая зависимость – с pСО2 (r = 0,68; p < 0,001) и адипонектином (r = 0,51; p < 0,05). Взаимосвязи ЭТ1 с адипокинами установлены только у больных ХОБЛ с ОП.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют об участии адипокинов и ЭТ1 в патогенезе дыхательной недостаточности и потере плотности кости при ХОБЛ. Наиболее выраженный характер изменений и тесные корреляционные связи данных показателей с МПКТ отмечены у пациентов с ОП.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

525-552 864
Аннотация

В данных Клинических рекомендациях суммированы все современные доказательства по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В отличие от предыдущей версии рекомендаций, в данном документе представлены упрощенные варианты клинических прогностических шкал, подробно рассмотрена стратификация риска летального исхода, включая промежуточные степени риска, представлены новые подходы к АКТ, в т. ч. системному тромболизису и катетерным методам лечения, терапии антагонистом витамина К, определено место новых пероральных антикоагулянтов в терапии ТЭЛА.

ОБЗОРЫ

600-612 2904
Аннотация

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, являясь наиболее частым заболеванием из группы интерстициальных заболеваний легких. На протяжении последнего десятилетия произошли значительные изменения в подходах не только к диагностике, но и в определении ИЛФ. В данной статье представлены современные данные об эпидемиологии данного заболевания, приведены результаты новых исследований о патогенезе и основные подходы к диагностике заболевания. Кроме того, представлены новые данные о течении ИЛФ и наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваниях.

613-621 361
Аннотация

Мхолинолитик длительного действия тиотропия бромид относится к лекарственным средствам первого выбора для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Высокая эффективность тиотропия бромида в лечении больных ХОБЛ основана не только на блокировании парасимпатической холинергической бронхоконстрикции, но связана с его полимодальными эффектами не нейрональной природы. По результатам исследований последних лет доказана полимодальность тиотропия бромида, обусловленная его влиянием на Мрецепторопосредованные внутриклеточные сигнальные системы, участвующие в регуляции клеточномолекулярных взаимодействий, вовлеченных в процессы воспаления, пролиферации и ремоделинга легочных структур. Противовоспалительный, антипролиферативный, антиремоделирующий, противовирусный, антиоксидантный эффекты тиотропия бромида в сочетании с новым усовершенствованным устройством для его доставки (Респимат) определяют его преимущества перед другими длительно действующими антихонергическими препаратами и делают терапию пациентов с ХОБЛ более эффективной и безопасной.

622-627 1557
Аннотация

Представлен обзор литературы о клинической эффективности и безопасности новой комбинации ингаляционного глюкокортикостероида флутиказона фуроата (ФФ) и длительно действующего β2агониста вилантерола в лечении бронхиальной астмы (БА). При комбинированной терапии вилантеролом / ФФ эффективно снижаются риск и частота тяжелых обострений БА, улучшаются легочная функция, качество жизни больных и степень контроля над БА, уменьшаются частота симптомов и потребность в быстродействующих бронхолитических препаратах (БП) для купирования симптомов, повышается число бессимптомных дней и дней без потребности в быстродействующих БП при применении 1 раз в сутки. Одинаковая клиническая эффективность и безопасность комбинации вилантерол / ФФ при утреннем и вечернем назначении позволяет выбрать наиболее удобный для пациента режим терапии, что потенциально может улучшить приверженность лечению. Переносимость комбинированной терапии у пациентов с БА вилантеролом / ФФ достоверно не отличается от плацебо. ФФ в комбинации с вилантеролом выпускается в новом, простом и удобном в использовании ингаляционном устройстве Эллипта®.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

553-560 581
Аннотация

Выраженный вентиляционноперфузионный дисбаланс, приводящий к хронической дыхательной недостаточности (ХДН), имеет разную природу при обструктивном и рестриктивном типах дыхательной недостаточности (ДН). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) являются типичными представителями этих видов респираторной патологии.

Целью исследования явилось определение особенностей нарушения кровообращения в легких у больных обструктивными (ХОБЛ) и интерстициальными (ИФА) заболеваниями легких и выявление некоторых закономерностей изменений кровотока при различных патофизиологических механизмах формирования ДН.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов лучевых методов исследования: мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) и мультиспиральной компьютерной ангиографии, однофотонной эмиссионной КТ у пациентов (n = 150) с эмфизематозным типом ХОБЛ III–IV стадии в сочетании с ХДН или правожелудочковой недостаточностью и пациентов (n = 45) с ИФА в стадии формирования «сотового» легкого.

Результаты. При ХДН у больных как с обструктивной, так и с интерстициальной патологией развиваются значительные нарушения кровообращения в легких, чему способствует ремоделирование в зоне паренхимы, а также сопутствующая сосудистая патология (тромбоэмболия легочной артерии, тромбозin situ), онкологические и персистирующие инфекционные воспалительные процессы. Своевременная диагностика изменений, протекающих в легочной паренхиме и сосудах, позволяет своевременно назначить адекватную этиологическую терапию и существенно повлиять на прогрессирование и прогноз заболевания.

Заключение. В результате лечебных мероприятий у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно чаще, чем у пациентов с ИФА, восстанавливается редуцированный кровоток в местах ишемиилегочной ткани, где еще не развились необратимые изменения, особенно при присоединении сосудистой патологии. При наличии необратимых морфологических изменений в паренхиме легких, приводящих к развитию ХДН, у больных как при обструктивном, так и рестриктивном типах респираторной патологии лечебные мероприятия практически не влияют на состояние микроциркуляции в малом круге кровообращения.

561-565 490
Аннотация

Целью исследования явилось определение маркеров системного воспаления и эндотелиальной дисфункции (ЭД) и их взаимосвязь с различными параметрами, характеризующими состояние сердечнососудистой и дыхательной систем у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ).

Материалы и методы. В исследование были включены больные ХОБЛ I–IV стадии, страдающие АГ I–III степени (n = 65: 50 мужчин и 15 женщин).

Результаты. Представлены результаты исследования по оценке уровня маркеров системного воспаления и ЭД у больных ХОБЛ в сочетании с АГ. По данным корреляционного анализа установлены статистически значимые взаимосвязи показателей маркеров воспалительного статуса и ЭД между собой и с различными характеристиками, отражающими состояние сердечнососудистой и дыхательной систем у больных ХОБЛ + АГ.

Заключение. У больных ХОБЛ + АГ выявлены высокие уровни маркеров воспаления и ЭД (высокочувствительного Среактивного белка – hsСРБ, растворимой формы молекулы межклеточной адгезии 1го типа – sICAM1, эндотелина1 и sРселектина). Установлены достоверные взаимосвязи изучаемых маркеров между собой и с различными характеристиками у больных ХОБЛ + АГ. В процессе обследования больных ХОБЛ + АГ следует учитывать, что по мере повышения систолического артериального давления и ухудшения бронхиальной проходимости (снижение показателя объема форсированного выдоха за 1ю секунду) возрастает степень нарушения маркеров воспалительного статуса и ЭД.

566-573 448
Аннотация

В настоящее время в большинстве исследований изучаются различные маркеры воспаления в период обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), при этом менее изученной остается роль интерлейкинов (IL) при ХОБЛ профессиональной этиологии (ПЭ). Однако показатели цитокинов и других маркеров воспаления в периоде стабильной фазы болезни изучены недостаточно.

Целью данного исследования явилась оценка показателей цитокинового профиля сыворотки крови больных ХОБЛ ПЭ длительного течения в стабильной фазе, вызванной воздействием кремнесодержащей пыли, и установление связи цитокинов с некоторыми маркерами воспалительного процесса.

Материалы и методы. Обследованы больные ХОБЛ ПЭ (n = 234) длительного течения в стабильной фазеболезни. Для оценки выраженности воспалительного процесса методом иммуноферментного анализа (ИФА) определен уровень IL1β, 4, 6, 8, фактора некроза опухолиα в сыворотке крови. Уровень цитокинов был сопоставлен с показателями маркеров воспаления – Среактивного белка (СРБ), ферритина, скорости оседания эритроцитов, уровней лейкоцитов, метаболитов оксида азота, фракции иммуноглобулинов (Ig) G, A, M. Для оценки степени репарации повреждений эпителия легочных дыхательных путей методом ИФА определено содержание в сыворотке крови белка club cell protein, синтезируемого секреторными клетками бронхиол (клубными клетками).

Результаты. У большей части больных ХОБЛ ПЭ длительного течения в периоде стабильной фазы уровень цитокинов и других маркеров воспаления не отличался от такового в контрольной группе.

Заключение. Показано, что респираторное воспаление в периоде стабильной фазы болезни выражено слабо и мало зависит от степени обструктивных нарушений. У 50 % обследованных выявлен повышенный уровень СРБ (5,0–10,0 мг / л), что свидетельствовало о наличии системного воспаления при ХОБЛ ПЭ.

574-580 437
Аннотация

Заболеваемость хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) неуклонно растет, а т. к. курят или курили большинство пациентов с туберкулезом легких (ТЛ), специфический процесс все чаще развивается на фоне ХОБЛ. Хотя компьютерная томография (КТ) является ведущим методом визуализации ТЛ, структурные изменения легких, вызванные сопутствующей ХОБЛ, недооцениваются.

Целью явилось выявление особенностей специфических и эмфизематозных изменений легких у больных ТЛ в сочетании с ХОБЛ по данным КТ и их влияния на функциональные возможности системы дыхания.

Материалы и методы. В исследование включены пациенты с ТЛ (n = 116), которым было выполнено функциональное исследование внешнего дыхания (спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких) и КТ грудной клетки с дополнительным анализом изменений легких с помощью программ Nodule Analysis и Lung Volume Analysis. Использовались описательная статистика и корреляционный анализ Спирмена.

Результаты. У пациентов с ТЛ и ХОБЛ (n = 23) чаще встречались распространенные специфические изменения (> 3 сегментов), чем у пациентов без ХОБЛ (n = 93) (83 и 44 %; p < 0,05), больше суммарные объемы фокусов и распада (p < 0,05), чаще выявлялись эмфизематозные изменения (61 и 30 %; p < 0,05). У пациентов с ТЛ и ХОБЛ преобладал смешанный (26 %) и наиболее тяжелый панлобулярный (17 %) тип эмфиземы. У пациентов без ХОБЛ чаще встречался центрилобулярный вариант (13 %), панлобулярный визуализирован в единичных случаях (2 %). Выявлена зависимость параметров вентиляции и легочного газообмена от объемных характеристик специфических из менений. Увеличение объема эмфизематозных изменений оказывало негативное влияние на проходимость дыхательных путей у всех групп пациентов, а у больных с ХОБЛ вызывало увеличение гиперинфляции легких и ухудшение легочного газообмена.

Заключение. При сочетании ТЛ с ХОБЛ встречается достоверно больший объем специфического поражения и деструкции. Специфические изменения у больных ТЛ и ХОБЛ ухудшают состояние легочного газообмена. Увеличение объема эмфизематозных изменений приводит к ухудшению проходимости дыхательных путей как у пациентов с ТЛ в сочетании с ХОБЛ, так и без, а также к увеличению гиперинфляции легких и ухудшению легочного газообмена у больных с ТЛ и ХОБЛ.

581-585 381
Аннотация

Изучено содержание в крови кортизола, альдостерона и тестостерона у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелой степени мужчин (n = 82) и здоровых лиц (n = 25). Дизайн исследования представлен 3 группами больных: 1я (n = 41) – больные ХОБЛ III степени тяжести, получавшие на фоне традиционных средств низкоинтенсивную лазерную терапию с помощью инфракрасного лазерного излучения частотой 80 Гц на область надпочечников; 2я (n = 26) – больные ХОБЛ III степени тяжести, получавшие только традиционную лекарственную терапию; 3я группа – больные ХОБЛ (n = 15), получавшие традиционную терапию и плацебо + облучение на выключенном лазерном аппарате «Мустанг 2000» (ПКП «Бином», Россия). Выявлен значительный дефект кортизола, альдостерона и тестостерона у больных ХОБЛ III степени. По результатам статистической обработки с использованием построения моделей выявлены нарушения гормонального статуса и подтверждено значение стимулирующей функции надпочечников у больных ХОБЛ III степени тяжести.

586-592 345
Аннотация

Впервые рассматриваются 2 уровня функционирования внутрилегочного источника механической энергии: 1й находится в периальвеолярных структурах легких и помимо дыхательной мускулатуры обеспечивает инспираторное и экспираторное действие легких. В силу этого альвеолярное давление на вдохе ниже внутриплеврального, а на выдохе – выше внутриплеврального. Это способствует преодолению части неэластического сопротивления легких и определяется величиной работы дыхания, измеренной по площади отрицательного эластического гистерезиса легких. Работа самих легких по преодолению эластического сопротивления легких рассчитывается путем умножения показателей общей работы дыхания и функционального коэффициента эластичности легких (ФКЭЛ). Он определяется делением значения общей растяжимости легких (ОРЛ) на показатель динамической растяжимости легких и означает степень изменения эластического напряжения легких от уровня спонтанного дыхания до величины ОРЛ. У здоровых людей и пациентов с нормальной эластической тягой легких (ЭТЛ) ФКЭЛ близок к единице. При обструктивных нарушениях вентиляционной функции ЭТЛ снижается, увеличивается общая емкость легких. Соответственно увеличивается ОРЛ и поэтому ФКЭЛ может возрастать до 10 (при резко выраженной эмфиземе легких). В таком случае работа по преодолению эластического сопротивления легких может достигать ≥ 10 кгм / мин. В действительности эта гигантская работа дыхания не совершается благодаря 2му уровню механической активности легких – активному расширению крупных бронхов на выдохе, противодействующему клапанной обструкции бронхов.

593-599 435
Аннотация

Цель исследования – оценка клубочковой фильтрации (КФ) при различных вариантах бронхиальной астмы (БА).

Материалы и методы. У больных (n = 103) с различными вариантами БА по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI) рассчитана скорость КФ (рСКФ).

Результаты. Показано, что рСКФ при неаллергической БА (НБА) и аспириновой БА (АспБА) существенно ниже, чем при аллергической БА (АБА). У больных БА, получающих системную (пероральную) терапию глюкокортикостероидами (ГКС) (группа ГКБА) рСКФ также снижена, но различия не достигают статистически значимых значений. При этом при АБА значения рСКФ находятся в пределах нормальных значений. Наиболее обширный спектр статистически значимых корреляционных связей обнаружен при АБА. При НБА и АспБА спектр связей гораздо меньше, а при системной терапии ГКС не выявлено никаких статистически значимых корреляционных связей. При АБА выявлены прямые корреляционные связи рСКФ и показателей функции внешнего дыхания и обратные – с артериальной гипертензией и уровнем холестерина.

Заключение. Обсуждается вопрос возможного влияния патогенетических механизмов, формирующих БА, на фильтрационную активность почек и наоборот – влияния нарушений клубочковой фильтрации на течение БА.

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

628-632 778
Аннотация

Представлен клинический случай эффективного применения интрапульмональной перкуссионной вентиляции у пациентки 75 лет с ателектазом средней доли, который развился на фоне внебольничной пневмонии. В амбулаторных условиях использовался преимущественно перкуссионатор НС (Percussionaire® Corporation, США). Динамика разрешения ателектаза подтверждена динамическими исследованиями органов грудной клетки с использованием компьютерной томографии

ХРОНИКА. ИНФОРМАЦИЯ



ISSN 0869-0189 (Print)
ISSN 2541-9617 (Online)