Выбор терапии для пациентов, не достигающих контроля над бронхиальной астмой на базисной терапии средними дозами ингаляционных глюкокортикостероидов / длительно действующих β₂-агонистов. Резолюция Совета экспертов

В последнее время в Российской Федерации зарегистрированы новые препараты для лечения бронхиальной астмы (БА): фиксированные тройные комбинации, в состав которых входят ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), длительно действующие β₂-агонисты и антихолинергические препараты (ДДАХП), высокодозные комбинации беклометазона дипропионата (БДП) и формотерола (ФОРМ) в виде экстрамелкодисперсного (ЭМД) дозированного аэрозоля, который позволяет назначать больным 800 мкг ЭМД БДП и 24 мкг ФОРМ в сутки.

Целью публикации резолюции Совета экспертов «Выбор терапии для пациентов, не достигающих контроля над бронхиальной астмой на базисной терапии средними дозами ингаляционных глюкокортикостероидов / длительно действующих β₂-агонистов» явились сравнение возможных путей оптимизации терапии и предложение критериев выбора терапевтических альтернатив, исходя из клинических и фенотипических особенностей конкретного больного.

Заключение. Если пациентам не удается достичь контроля над БА (или у них отмечены обострения БА в течение последнего года) при альтернативной терапии на шаге 4, целесообразно перейти на режим поддерживающей терапии и устранения симптомов (Maintenance And Reliever Therapy – MART) с фиксированной комбинацией иГКС / ФОРМ и средними дозами иГКС в поддерживающей части режима. При плохом контроле у ряда пациентов, получающих альтернативную терапию средней дозой иГКС, вместо перевода на MART целесообразно рассмотреть увеличение дозы иГКС в составе комбинации иГКС / длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА) или в составе тройной комбинации. Переключение на средне- или высокодозную тройную комбинацию особенно полезно для пациентов с фиксированной обструкцией и при сочетании БА с хронической обструктивной болезнью легких. У пациентов, которые нуждаются в высокодозной терапии, целесообразно рассмотреть назначение высоких доз иГКС при помощи ЭМД-комбинации БДП / ФОРМ (по 400 / 12 мкг утром и вечером). Пациенты, у которых использование MART в средней дозе иГКС не предотвращает обострение и не обеспечивает нормальные показатели спирометрии и / или хороший контроль над симптомами БА, на шаге 5 должна применяться MART в сочетании с антихолинергическим препаратом. При недостаточной эффективности тройной терапии или высоких доз иГКС / ДДБА следует рассмотреть вопрос о подключении биологической терапии.

1. Avdeev S., Voznesenskiy N., Boldina M. et al. SABA overuse in Russia – burden and possible causes: an analysis of the Russian population in the SABINA III (SABA use IN Asthma) study. J. Asthma Allergy. 2022; 15: 371–379. DOI: 10.2147/jaa.s350393.

2. Архипов В.В., Айсанов З.P., Авдеев C.Н. Эффективность комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих β-агонистов в условиях реальной медицинской практики: результаты многоцентрового кросс-секционного исследования у российских пациентов с бронхиальной астмой. Пульмонология. 2021; 31 (5): 613-626. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-5-613-626.

3. Быстрицкая Е.В., Биличенко Т.Н. Заболеваемость, инвалидность и смертность от болезней органов дыхания в Российской Федерации (2015–2019). Пульмонология. 2021; 31 (5): 551–561. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-5-551-561.

4. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации: Бронхиальная астма (проект). 2024. Доступно на: raaci.ru/education/clinic_recomendations/1065.html [Дата обращения: 11.04.24].

5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2023. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/05/GINA-2023-Full-Report-2023-WMS.pdf [Accessed: April 11, 2024].

6. Sobieraj D.M., Weeda E.R., Nguyen E. et al. Association of Inhaled corticosteroids and long-acting β-agonists as controller and quick relief therapy with exacerbations and symptom control in persistent asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018; 319 (14): 1485–1496. DOI: 10.1001/jama.2018.2769.

7. Bousquet J., Boulet L.P., Peters M.J. et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone. Respir. Med. 2007; 101 (12): 2437–2446. DOI: 10.1016/j.rmed.2007.07.014.

8. Watz H., Barile S., Guastalla D. et al. Targeting the small airways with Inhaled corticosteroid/long-acting beta agonist dry powder inhalers: a functional respiratory imaging study. J. Aerosol Med. Pulm. Drug Deliv. 2021; 34 (5): 280–292. DOI: 10.1089/jamp.2020.1618.

9. Iwanaga T., Kozuka T., Nakanishi J. et al. Aerosol deposition of inhaled corticosteroids/long-acting β2-agonists in the peripheral airways of patients with asthma using functional respiratory imaging, a novel imaging technology. Pulm. Ther. 2017; 3 (1): 219–231. DOI: 10.1007/s41030-017-0036-4.

10. Leach C.L., Kuehl P.J., Chand R. et al. Characterization of respiratory deposition of fluticasone-salmeterol hydrofluoroalkane-134a and hydrofluoroalkane-134a beclomethasone in asthmatic patients. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2012; 108 (3): 195–200. DOI: 10.1016/j.anai.2012.01.010.

11. Busse W.W., Brazinsky S., Jacobson K. et al. Efficacy response of inhaled beclomethasone dipropionate in asthma is proportional to dose and is improved by formulation with a new propellant. J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104 (6): 1215–1222. DOI: 10.1016/s0091-6749(99)70016-3.

12. Thorsson L. Influence of inhaler systems on systemic availability, with focus on inhaled corticosteroids. J. Aerosol. Med. 1995; 8 (Suppl. 3): S29–36. DOI: 10.1089/jam.1995.8.suppl_3.s-29.

13. Beasley R., Harper J., Bird G. et al. Inhaled corticosteroid therapy in adult asthma. Time for a new therapeutic dose terminology. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2019; 199 (12): 1471–1477. DOI: 10.1164/rccm.201810-1868ci.

14. Ray A., Oriss T.B., Wenzel S.E. Emerging molecular phenotypes of asthma. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2015; 308 (2): L130–140. DOI: 10.1152/ajplung.00070.2014.

15. Lee L.A., Bailes Z., Barnes N. et al. Efficacy and safety of once-daily single-inhaler triple therapy (FF/UMEC/VI) versus FF/VI in patients with inadequately controlled asthma (CAPTAIN): a double-blind, randomised, phase 3A trial. Lancet Respir. Med. 2021; 9 (1): 69–84. DOI: 10.1016/s2213-2600(20)30389-1.

16. Brusselle G., Nicolini G., Santoro L. et al. BDP/formoterol MART asthma exacerbation benefit increases with blood eosinophil level [published online ahead of print, 2021 Mar 18]. Eur. Respir. J. 2021; 58: 2004098. DOI: 10.1183/13993003.040982020.

17. Jauernig J., Fiebich K., Singh D. et al. Dose delivery characteristics and lung deposition of indacaterol/glycopyrronium/mometasone furoate (IND/GLY/MF) and IND/MF via Breezhaler® device: An Alberta Idealised Throat (AIT) evaluation. Eur. Respir. J. 2022; 60: 2074. DOI: 10.1183/13993003.congress-2022.2074.

18. Price D., Chrystyn H., Kaplan A. et al. Effectiveness of same versus mixed asthma inhaler devices: a retrospective observational study in primary care. Allergy Asthma Immunol. Res. 2012; 4 (4): 184–191. DOI: 10.4168/aair.2012.4.4.184.

19. Wechsler M.E., Oppenheimer J.J. Open-inhaler versus single-inhaler triple therapy (long-acting muscarinic antagonist, inhaled corticosteroid, and long-acting β2-agonist) in asthma patients: a narrative review. J. Asthma. 2023; 60 (9): 1633–1645. DOI: 10.1080/02770903.2023.2188556.

20. Kim L.H.Y., Saleh C., Whalen-Browne A. et al. Triple vs dual Inhaler therapy and asthma outcomes in moderate to severe asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2021; 325 (24): 2466–2479. DOI: 10.1001/jama.2021.7872.

21. Agusti A., Fabbri L., Lahousse L. et al. Single inhaler triple therapy (SITT) in asthma: Systematic review and practice implications. Allergy. 2022; 77 (4): 1105–1113. DOI: 10.1111/all.15076.

22. Papi A., Faner R., Pavord I. et al. From treatable traits to GETomics in airway disease: moving towards clinical practice. Eur. Respir. Rev. 2024; 33 (171): 230143. DOI: 10.1183/16000617.0143-2023.

23. Cazzola M., Braido F., Calzetta L. et al. The 5T approach in asthma: Triple Therapy Targeting Treatable Traits. Respir. Med. 2022; 200: 106915. DOI: 10.1016/j.rmed.2022.106915.