Рефрактерная одышка у пациента в терминальной стадии идиопатического легочного фиброза (клиническое наблюдение в отделении паллиативной помощи)

Одышка у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) представляет сложную терапевтическую задачу. Зарубежный опыт использования малых доз опиоидов для облегчения одышки у пациентов с прогрессирующими заболеваниями неоднозначно оценивается российскими специалистами. Представлено клиническое наблюдение пациента 83 лет с ИЛФ в терминальной стадии и рефрактерной одышкой, прогрессирующей дыхательной недостаточностью II—III степени, сочетанной патологией в форме стенокардии напряжения II функционального класса и сопутствующим органическим тревожным расстройством. Для купирования одышки пациенту предложены инъекции морфина в малой дозе (по 2 мг 5 раз в сутки подкожно). От пациента, который ранее не получал опиоиды, и его родственников получено предварительное согласие на использование морфина. В течение 1 нед. с момента госпитализации общее и психоэмоциональное состояние больного несколько улучшились, одышка уменьшилась, усиливаясь любой физической активности, ночной сон частично нормализовался, однако через 1 нед., находясь в тяжелом, но относительно стабильном состоянии, больной скончался от массивного носового кровотечения. Показано, что традиционным подходом для уменьшения одышки и связанной с ней ажитацией у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких является применение глюкокортикостероидов и психотропной терапии в увеличивающихся дозах, в то время как в зарубежной паллиативной практике с целью купирования одышки у лиц с неонкологическим заболеванием используется терапия малыми дозами опиоидов, признанная успешной и безопасной. В отечественной практике при этом встречаются многочисленные организационные, медицинские и психологические барьеры. Таким образом, на основании доказательной базы клинических исследований и опыта отечественной и зарубежной клинической практики безопасного применения малых доз опиоидов показано, что в случае преодоления имеющихся барьеров следовало бы ожидать расширения арсенала средств эффективной терапии рефрактерной одышки.

1. Российское респираторное общество. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза: Федеральные клинические рекомендации. М.; 2016. Доступно на: https://spulmo.ru/download/IPFrec.pdf

2. Lederer D.J., Martinez F.J. Idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2018; 378 (19): 1811-1823. DOI: 10.1056/nejmra1705751.

3. Raghu G., Chen S.Y., Yeh W.S. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in US Medicare beneficiaries aged 65 years and older: incidence, prevalence, and survival, 2001-2011. Lancet Respir. Med. 2014; 2 (7): 566-572. DOI: 10.1016/s2213-2600(14)70101-8.

4. Strongman H., Kausar I., Maher T.M. Incidence, prevalence, and survival of patients with idiopathic pulmonary fibrosis in the UK. Adv. Ther. 2018; 35 (5): 724-736. DOI: 10.1007/s12325-018-0693-1.

5. Richeldi L., Rubin A.S., Avdeev S. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis in BRIC countries: the cases of Brazil, Russia, India, and China. BMC Med. 2015; 13: 237. DOI: 10.1186/s12916-015-0495-0.

6. Tang Y.W., Johnson J.E., Browning P.J. et al. Herpesvirus DNA is consistently detected in lungs of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J. Clin. Microbiol. 2003; 41 (6): 2633-2640. DOI: 10.1128/jcm.41.6.2633-2640.2003.

7. Manika K., Alexiou-Daniel S., Papakosta D. et al. A. Epstein-Barr virus DNA in bronchoalveolar lavage fluid from patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2007; 24 (2): 134-140.

8. Kelly B.G., Lok S.S., Hasleton P.S. et al. A rearranged form of Epstein-Barr virus DNA is associated with idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166 (4): 510-513. DOI: 10.1164/rccm.2103058.

9. Kropski J.A., Lawson W.E., Blackwell T.S. Right place, right time: the evolving role of herpesvirus infection as a “second hit” in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Physiol. Lung Cell. Mol. Physiol. 2012; 302 (5): L441-444. DOI: 10.1152/ajplung.00335.2011.

10. Bjoraker J.A., Ryu J.H., Edwin M.K. et al. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 157 (1): 199-203. DOI: 10.1164/ajrccm.157.1.9704130.

11. Ley B., Ryerson C.J., Vittinghoff E. et al. A multidimensional index and staging system for idiopathic pulmonary fibrosis. Ann. Intern. Med. 2012; 156 (10): 684-691. DOI: 10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00004.

12. Homma S., Bando M., Azuma A. et al. Japanese guideline for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Investig. 2018; 56 (4): 268-291. DOI: 10.1016/j.resinv.2018.03.003.

13. Martinez F.J., Safrin S., Weycker D. et al. The clinical course of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann. Intern. Med. 2005; 142 (12, Pt 1): 963-967. DOI: 10.7326/0003-4819-142-12_part_1-200506210-00005.

14. King T.E. Jr, Albera C., Bradford W.Z. et al. All-cause mortality rate in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Implications for the design and execution of clinical trials. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 189 (7): 825-831. DOI: 10.1164/rccm.201311-1951OC.

15. Rozenberg D., Sitzer N., Porter S. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: A review of disease, pharmacological, and nonpharmacological strategies with a focus on symptoms, function, and health-related quality of life. J. Pain. Symptom. Manage. 2020; 59 (6): 1362-1378. DOI: 10.1016/j.jpainsym-man.2019.12.364.

16. Webb M., Moody L.E., Mason L.A. Dyspnoea assessment and management in hospice patients with pulmonary disorders. Am. J. Hosp. Palliat. Care. 2000; 17 (4): 259-264. DOI: 10.1177/104990910001700412.

17. Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Support. Cancer Care. 1999; 7: 233-243. DOI: 10.1007/s005200050255.

18. Allen S., Raut S., Woollard J., Vassallo M. Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis. Palliative Med. 2005; 19 (2): 128-130. DOI: 10.1191/0269216305pm998oa.

19. Lanken P.N., Terry P.B., DeLisser H.M. et al. An official American Thoracic Society clinical policy statement: Palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177 (8): 912-927. DOI: 10.1164/rccm.200605-587ST.

20. Muers M.F. Opioids for dyspnoea. Thorax. 2002; 57 (11): 922-923. DOI: 10.1136/thorax.57.11.922.

21. Twycross R., Wilcock A., eds. Introducing Palliative Care. 5th Edn. Palliativedrugs.com Ltd; 2016.

22. Jennings A.L., Davies A.N., Higgins J.P.T. et al. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57 (11): 939-944. DOI: 10.1136/thorax.57.11.939.

23. SIGN. Management of chronic pain (SIGN 136). Edinburgh: SIGN; 2013. Available at: http://www.sign.ac.uk [Accessed: December, 2013].

24. Trivedi M., Shaikh S., Gwinnut C. Pharmacology of Opioids. Update in Anaesthesia. Originally published in Anaesthesia Tutorial of the Week; 2007: 118-124. Available at: http://e-safe-anaesthesia.org/e_library/03/Opioid_pharmacology_Update_2008.pdf

25. Parshall M.B., Schwartzstein R.M., Adams L. et al. An official American Thoracic Society statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185 (4): 435-452. DOI: 10.1164/rccm.201111-2042ST.

26. Mahler D.A., Selecky P.A., Harrod C.G. et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 2010; 137 (3): 674-691. DOI: 10.1378/chest.09-1543.

27. Boscarino J.A., Rukstalis M., Hoffman S.N. et al. Risk factors for drug dependence among out-patients on opioid therapy in a large US health-care system. Addiction. 2010; 105 (10): 1776-1782. DOI: 10.1111/j.1360-0443.2010.03052.x.

28. Arthur J., Edwards T., Reddy S. et al. Outcomes of a specialized interdisciplinary approach for patients with cancer with aberrant opioid-related behavior. Oncologist. 2018; 23 (2): 263-270. DOI: 10.1634/theoncologist.2017-0248.