Особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Целью исследования явилось изучение распространенности, факторов риска, особенностей течения и прогноза внебольничной пневмонии (ВП) у госпитализированных больных с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Были обследованы 123 больных, госпитализированных в стационар с обострением ХОБЛ. Все больные с обострением ХОБЛ были разделены на 2 группы: обострение ХОБЛ с ВП и обострение ХОБЛ без ВП. У всех больных оценивались демографические показатели,
стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, функция внешнего дыхания (кривая поток-объем), сопутствующие заболевания, предшествующая терапия и прогноз. У 23 (18,6 %) больных с обострением ХОБЛ была диагностирована ВП (22 мужчины, средний возраст - 65,9 ± 10,3 года, стаж курения - 38,3 ± 10,3 пачки / лет). Доля пациентов, получавших ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), была достоверно выше среди
больных ХОБЛ с ВП (73,9 % vs 48 %). Тяжесть обострения, по критериям Anthonisen, была больше выражена в группе пациентов с ВП (p = 0,024). По сравнению с больными ХОБЛ без ВП, у больных с ВП отмечено более значимое повышение температуры тела (38,1 ± 0,7 vs 37,0 ± 0,7 °С), более частые озноб (34,8 % vs 4 %), кровохарканье (21,7 % vs 3,0 %) и боли в грудной клетке (56,5 % vs 15,0 %). Кроме того, у больных ХОБЛ с ВП был отмечен более высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) сыворотки (106 ± 66 vs 29 ± 20 мг/л).
Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП была существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП: 22,9 ± 9,0 vs 16,3 ± 6,9 дня (р < 0,001). Независимыми предикторами 30-дневной летальности больных с обострением ХОБЛ и ВП явились уровень
СРБ на момент госпитализации (ОШ - 1,01; 95%-ный ДИ - 1,001-1,019) и индекс коморбидности Charlson (ОШ - 1,77; 95%ный ДИ - 1,175-2,667). ВП является относительно частым событием у больных с обострением ХОБЛ. Возможным фактором риска ВП у больных
ХОБЛ является прием иГКС. Больные ХОБЛ с ВП имеют определенные клинические (лихорадка, озноб и др.) и лабораторные (высокий уровень СРБ) отличия от больных ХОБЛ без ВП. Наличие ВП ухудшает прогноз больных ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ , внебольничная пневмония , факторы риска , прогноз , ингаляционные стероиды , С-реактивный белок , летальность

1. Murray C.J.L., Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1269-1276.

2. Mannino D.M., Homa D.M., Akinbami L.J. et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance - United States, 1971-2000. Morbid. Mortal. Wkly Rep. 2002; 51: 1-16.

3. World Health Organization. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Geneva: World Health Organization; 2002.

4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO workshop report. The 2006 report is available on www.goldcopd.com

5. Groenewegen K.H., Schols A.M., Wouters E.F. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003; 124: 459-467.

6. Seneff M.G., Wagner D.P., Wagner R.P. et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J. A. M. A. 1995; 274: 1852-1857.

7. Mandell L., Wunderink R., Anzueto A. et al. Infectious disease society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of Community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007; 44: S27-S72.

8. File T.M. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: 1991-2001.

9. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur. Respir. Mon. 1997; 3: 13-35.

10. Armstrong G.L., Conn L.A., Pinner R.W. Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. J. A. M. A. 1999; 281: 61-66.

11. Kaplan V., Angus D.C., Griffin M.F. et al. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 766-772.

12. Ruiz M., Ewig S., Torres A. et al. Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and followup epidemiology. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 923-929.

13. Farr B.M., Bartlett C.L., Wadsworth J., Miller D.L. Risk factors for community-acquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic Society Pneumonia Study Group. Respir. Med. 2000; 94: 954-963.

14. Fine M.J., Orloff J.J., Arisumi D. et al. Prognosis of patients hospitalized with communityacquired pneumonia. Am. J. Med. 1990; 88: 1N-8N.

15. Almirall J., Bolibar I., Balanzo X., Gonzalez C.A. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based case-сontrol study. Eur. Respir. J. 1999; 13: 349-355.

16. Almirall J., Mesalles E., Klamburg J. et al. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511-516.

17. Torres A., Serra-Batlles J., Ferrer A. et al. Severe community-acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 144: 312-318.

18. Garcia-Ordonez M.A., GarciaJimenez J.M., Paez F. et al. Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001; 20: 14-19.

19. Lim W.S., Lewis S., Macfarlane J.T. Severity prediction rules in community-acquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-223.

20. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: 377-382.

21. Afessa B., Morales I.J., Scanlon P.D., Peters S.G. Prognostic factors, clinical course, and hospital outcome of patients with chronic obstructive lung disease admitted to an intensive care unit for acute respiratory failure. Crit. Care Med. 2002; 30: 1610-1615.

22. Georges H., Leroy O., Vandenbussche C. et al. Epidemiological features and prognosis of severe community-acquired pneumococcal pneumonia. Intensive Care Med. 1999; 25: 198-206.

23. Confalonieri M., Potena A., Carbone G. et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160: 1585-1591.

24. Ruiz de Oña J.M., Gómez M., Celdrán J., Puente-Maestu L. Neumonía en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cronica. Niveles de gravedad y clases de riesgo. Arch. Bronconeumol. 2003; 39: 101-105.

25. Merino-Sánchez M., Alfageme-Michavila I., Lima-Álvarez J. Prognosis in patients with pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Bronconeumol. 2005; 41: 607-611.

26. Pifarre R., Falguera M., Vicente-de-Vera C., Nogues A. Characteristics of communityacquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2007; 101: 2139-2144.

27. Lieberman D., Lieberman D., Gelfer Y. et al. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264-1270.

28. Restrepo M.I., Mortensen E.M., Pugh J.A., Anzueto A. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J. 2006; 28: 346-351.

29. Rello J., Rodriguez A., Torres A. et al. Implications of COPD in patients admitted to the intensive care unit by community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J. 2006; 27: 1210-1216.

30. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А., Чучалин А.Г. Пневмония как причина острой дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ. Пульмонология 2006; 5: 115-121.

31. Calverley P.M., Anderson J.A., Celli B. et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 775-789.

32. Ferguson G.T., Anzueto A., Fei R. et al. Effect of fluticasone propionate / salmeterol (250 / 50 mg) or salmeterol (50 mg) on COPD exacerbations. Respir. Med. 2008; 102: 1099-1108.

33. Ko F.W.S., Ip M., Chan P.K.S. et al. A one-year prospective study of infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia. Respir. Med. 2008; 102: 1109-1116.

34. Georgupolos D., Anthonisen N.R. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak N.S., ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders; 1991: 357-363.

35. Torres A., Menendez R. Mortality in COPD patients with community-acquired pneumonia: who is the third partner? Eur. Respir. J. 2006; 28: 262-263.

36. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196-204.

37. Farr B.M., Kaiser D.L., Harrison B.D., Connolly C.K. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. Thorax 1989; 44: 1031-1035.

38. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение. Пособие для врачей. М.; 2002.

39. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J. Chron. Dis. 1987; 40: 373-383.

40. Murray P.R., Washington J.A. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin. Proc. 1975; 50: 339-344.

41. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Philadelphia, PA: NCCLS; 2001; 21 (1).

42. Rieves R.D., Bass D., Carter R.R. et al. Severe COPD and acute respiratory failure: correlates for survival at the time of tracheal intubation. Chest 1993; 104: 854-860.

43. Georges H., Gueteau N., Santre C. et al. Analyse du pronostic des insuffisants respiratoires chroniques ayant présenté épisode de décompensation aiguё. Réean. Urg. 1994; 3: 9-16.

44. Liu H., Zhang T., Ye J. Analysis of risk factors for hospital mortality in patients with chronic obstructive pulmonary diseases requiring invasive mechanical ventilation. Chin. Med. J. 2007; 120: 287-293.

45. Черняев А.Л. Диагностические ошибки в пульмонологии. Пульмонология 2005; 3: 5-11.

46. Зарембо И.А., Кокосов А.Н., Карлова Е.А. и др. Некоторые аспекты развития пневмонии на фоне хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте. Пульмонология 2004; 3: 22-24.

47. Melbye H., Berdal B.P., Straume B. et al. Pneumonia: a clinical or radiographic diagnosis? Etiology and clinical features of lower respiratory tract infection in adults in general practice. Scand. J. Infect. Dis. 1992; 24: 647-655.

48. Melbye H., Stocks N. Point of care testing for C-reactive protein - a new path for Australian GPs? Aust. Fam. Physician 2006; 35: 513-517.

49. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. J. A. M. A. 1996; 275: 134-141.

50. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250.

51. Dev D., Sankaran E.W.R., Cunnife J. et al. Value of C-reactive protein in exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 1998; 92: 664-667.

52. Flanders S.A., Stein J., Shochat G. et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am. J. Med. 2004; 116: 529-535.

53. Castro-Guardiola A., Armengou-Arxe A., Viejo-Rodriguez A. et al. Differential diagnosis between community-acquired pneumonia and non-pneumonia diseases of the chest in the emergency ward. Eur. J. Intern. Med. 2000; 11: 334-339.

54. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А. Возможности С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких. Урал. мед. журн. 2008; 13: 19-24.

55. Ernst P., Gonzalez A.V., Brassard P., Suissa S. Inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease and the risk of hospitalization for pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 176: 162-166.

56. Dambrava P., Peñarroja G., Sibila O. et al. Corticosteroid use in the treatment of community-acquired pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care 2006; 3: A22.

57. Kardos P., Wencker M., Glaab T., Vogelmeier C. Impact of salmeterol / fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175: 144-149.

58. Wedzicha J.A., Calverley P.M.A., Seemungal T.A. et al. for the INSPIRE Investigators. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol / fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177: 19-26.